【摘 要】 兒童免疫性血小板減少癥為發(fā)生于兒童期以孤立性血小板計數(shù)減少為主要特點的出血性疾病。該病病因不明，現(xiàn)西醫(yī)臨床用藥常受擾于個體差異，患兒難獲佳效，因需長期用藥，藥物不良反應(yīng)亦多。今基于“邪之所湊，其氣必虛”理論，循傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之法，遣方用藥，治療以正虛為本，標(biāo)實為次，病位從脾、肝入手，多以肝經(jīng)郁火，乘于脾土論治，方常為瀉黃散加減。以驗案一則，示其擬方用藥、更方施治之工巧，便于同道間學(xué)習(xí)交流，領(lǐng)會謹守病機，辨證施治之真諦。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥；瀉黃散；免疫性血小板減少癥；兒童

【中圖分類號】R249

【文獻標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2024）17-0074-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.17.zgmzmjyyzz202417017

Treatment of Immune Thrombocytopenia in Children from the Perspective of Liver and Spleen

YU huan^1，2 SHUAI Yunfei^1，2* DAI Mengting^1，2 LIN Youlan^1，2 BAN binbin^1，2

1. The First Clinical College of Traditional Chinese Medicine， Hunan University of Traditional

Chinese Medicine，Changsha 410007，China；

2.The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410007，China

Abstract：Immune thrombocytopenia in children is a bleeding disease that occurs in childhood with isolated platelet count decrease as the main feature， the cause is difficult to identify， the clinical use of Western medicine is often disturbed by individual differences， and it is difficult for children to obtain good curative effect， and due to the need for long-term medication， there are many adverse drug reactions. Today， based on the theories contained in the “where evil is made， its qi must be empty”， according to the method of traditional medicine， prescription and medication， treatment is based on the theory “l(fā)ack of healthy qi is the essence， excessive superficial is secondary”， the disease position starts from the spleen and liver， and Mostly with liver meridian fire， overcome the spleen soil on treatment.The therapeutic method is Xiehuang powder modified treatment， and now it examines a case to show his skillfulness in formulating medication and more prescription treatment， so as to facilitate learning and communication among fellow practitioners， understand the mechanism of guarding the disease， and distinguish the true meaning of treatment.

Key words：Traditional Chinese Medicine; Xiehuang Powder; Immune Thrombocytopenia; Children

兒童免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是指兒童期發(fā)生的一種獲得性、免疫性、以無明確誘因的孤立性血小板計數(shù)減少為主要特點的出血性疾病，主要發(fā)病機制是機體免疫耐受缺失，介導(dǎo)了血小板免疫破壞及生成不足^［1］。我國 ITP 患兒的發(fā)病率約為 4 /10 萬 ～5 /10 萬，該類患兒常在疫苗接種后或感染后數(shù)周甚至數(shù)天內(nèi)發(fā)病，約70%左右的 ITP 患兒可在半年內(nèi)自行緩解，但仍有高達30%左右的患者可發(fā)展為慢性 ITP，且緩解時間相對較長^［2］。目前西醫(yī)一線治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）靜脈注射免疫球蛋白 （IVIG）以提高血小板計數(shù)的傳統(tǒng)治療，不良反應(yīng)較多、價格昂貴，且易反復(fù)發(fā)作，因此ITP的管理仍然是一個主要的臨床挑戰(zhàn)^［3］。中醫(yī)古籍中所記載的“葡萄疫”“肌衄”“血證”“虛勞”等病證與本病有相似之處，中醫(yī)藥治療本病不良反應(yīng)少，且療效穩(wěn)定^［4］。今結(jié)合臨床治療經(jīng)驗，從中醫(yī)學(xué)角度分析ITP，從肝脾入手辨析，以經(jīng)方“瀉黃散”為基遣藥論治，旨在提高對中醫(yī)藥治療本病的認識，為拓展經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍提供借鑒。

1 ITP機理闡釋

《醫(yī)學(xué)正傳》首載 “血證”病名。“血本陰精，不宜動也，而動則為病”，此病多為內(nèi)外合因，正氣虧虛是其內(nèi)因，風(fēng)邪侵襲為其外因^［5-6］，本虛標(biāo)實之證，則ITP 急性期患者在發(fā)病前常見呼吸道感染病史^［7］。風(fēng)為百病之長常兼他邪合而傷人，性走竄，善行而數(shù)變，小兒藩籬疏，衛(wèi)外不固，易于發(fā)病，急于傳變，若正氣虧虛則難以及時祛風(fēng)外出，久病則循經(jīng)入絡(luò)，由表及里，病達血分?！爸物L(fēng)先治血”多為醫(yī)家共識，反之“血證從風(fēng)治”臨床應(yīng)用亦廣，唐代孫思邈以仲景黃土湯治療吐血、衄血加“白芷、細辛、川芎”等風(fēng)藥，正如《千金要方·吐血》所載：“治吐血……亦治衄血。”^［8］徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中云：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥?！逼湮侗廨p，發(fā)散上升而通于肝^［9］，肝主疏泄，血藏于肝，肝木條達，則氣行血通；肝體陰而用陽，肝血足，則肝木柔，若肝失于疏泄條達，則血證變生。經(jīng)曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問遺篇·刺法論》）；“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）；“五臟相通，移皆有次”（《素問·玉機真臟論》）。后世李東垣指出：“百病皆由脾胃衰所生?！苯Y(jié)合小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”生理特點，知“肝常有余”而“脾常不足”，加之現(xiàn)代物質(zhì)豐富，父母于子多為寵溺，肥甘厚味極易滿足，且生活之中多為順從，木亢土虛則為常態(tài)，故筆者認為ITP發(fā)病多究肝脾。《素問·保命全形論》云“土得木而達”，肝氣疏泄既能協(xié)調(diào)中焦氣機之升降^［9-10］，少陽生發(fā)之氣其性直率，喜條達惡抑郁，風(fēng)犯則少陽生發(fā)受遏，肝之疏泄失常，氣郁而化火，相火妄動，恣虐難遏，火擾動血，迫血妄行，而內(nèi)脾虛失運，營血乏源，新血不生，瘀血難去，則血溢肌膚。故兒童ITP中本虛多見肝經(jīng)郁火，乘于脾土所致肝郁脾虛證^［11］，《血證論》曰“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，“血之運行上下，皆賴于脾”，脾以升為健，胃以降為和，木郁乘土，脾土素虛，升降不調(diào)，統(tǒng)攝無力，血溢脈外，而見紫癜。肝木居五行之首，其性曲直，疏肝調(diào)郁為病變治療之核心，“脾氣虛則不能收攝……是皆血無所主”^［12］，脾為百骸之母，健脾以固護后天為病變治療之根本，即疏調(diào)氣機應(yīng)不忘固本之需 。臨證之時，當(dāng)先足正氣，顧后天之本，使脾氣健旺，營血有源；次調(diào)營衛(wèi)以祛外邪，方可血脈通利，精神乃居。

2 ITP臨證及治

論及ITP辨治，諸多學(xué)者各抒己見。張瑞峰等^［13］以“脾統(tǒng)血”“腎生髓化血”為理論依據(jù)，提倡健脾補腎法治ITP，重視“先天”與“后天”的相互資生。周露等^［14］從氣血論治ITP，提及治療高頻藥物為黃芪、生地黃和當(dāng)歸，以“益氣養(yǎng)陰，和血柔肝”為基本治則。李新等^［15］將本病分為三型，毒邪外侵、迫血妄行型多起病急驟，脾腎陽虛、毒邪為病型多陽虛，肝腎陰虛、毒邪為病型多陰虛，分別用清瘟敗毒散加減、二仙湯加減以及二至丸加減。張盛琪等^［16］結(jié)合“脾分陰陽論”，從溫脾陽、益脾陰、補脾氣以健脾助運，以及兼理他臟、分期而治進行辨析ITP。陳志雄教授^［17］從肝脾之生理出發(fā)，認為ITP病機以肝不藏血、脾不統(tǒng)血為本，風(fēng)邪、火熱、瘀血為標(biāo)，治療以止血及預(yù)防出血為主要目標(biāo)?！堆C論》云“血證氣盛火旺者，十居八九”，肝郁化火，迫血外行，脾虛失攝，溢于脈外。綜上，本病當(dāng)以正虛為本，標(biāo)實為次，病位從脾、肝入手，多以肝經(jīng)郁火，乘于脾土，外有風(fēng)邪引誘，“治血治氣，以脾為主”，脾之化生乃氣血之源治以疏肝健脾，祛風(fēng)兼清郁火，以達“脾健肝暢”，方選瀉黃散加減。

瀉黃散首載于《小兒藥證直訣》。《斑論萃英》載其用治“脾熱目黃，口不能吮乳”，《普濟方》載其用治“小兒身涼，身黃睛黃，疳熱口臭，唇焦瀉黃沫，脾熱口甜，胃熱口苦，不吮乳”。此方本為專瀉脾胃伏火，經(jīng)臨床發(fā)揮多用于肝脾不調(diào)所致諸癥，現(xiàn)代醫(yī)家多有運用該方治療小兒厭食、便秘、過敏性紫癜、抽動障礙等多種疾病^［18］。方中防風(fēng)為風(fēng)藥，入肝經(jīng)，五行屬木，善于條達肝氣，《醫(yī)方集解》述“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥”，此處取其發(fā)越脾氣而升散其伏火也；石膏、山梔相配，山梔味苦能瀉火，石膏甘寒能勝熱，引熱下行，以達清上徹下之功；藿香氣味芳香能醒脾，與防風(fēng)相配伍，可振復(fù)脾胃氣機；甘草甘能緩脾，瀉火和中，與辛味防風(fēng)相配，辛甘發(fā)散，即其性向上向外，此作用力與肝同氣相求，縱觀瀉黃散全方配伍原則，疏散中佐以清瀉，此方有疏肝之功^［19］。

小兒“臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”，雖病在血分，但遣藥無需拘泥于破血動血之品。本病初期多以外感癥顯，辨治亦需靈活，若伴流涕、咳嗽、咳痰時，可配伍防風(fēng)、竹茹、蟬蛻、石膏等以疏風(fēng)清熱化痰；伴咽痛、咽癢時，多配木蝴蝶、麥冬、玄參、桔梗等涼血滋陰利咽；若口干燥渴，加天花粉、蘆根、烏梅等斂肺生津止渴；若熱象顯，可用梔子、連翹、黃芩以清肺熱；若身重疲乏，加蒼術(shù)、藿香、豆蔻解中焦之濕；若胸悶氣短，用枳殼、桔梗、陳皮寬胸理氣；若肝火較盛，出疹面積較大時，配生地黃、赤芍、牡丹皮等清肝涼血之藥；兼患兒煩躁不安，酌加柴胡、白芍以柔肝；出血癥狀較重，偶有鼻衄或便血，加蒲黃、側(cè)柏葉、三七等止血要藥，急治其標(biāo)。早期慎用補虛之品，雖脾常不足，但應(yīng)先化中焦寒濕，恢復(fù)氣機后，方可運用健脾之黨參、太子參、黃芪等物，以防邪寇內(nèi)留，以致后期虛實夾雜。補益之時，可酌情加入萊菔子、炒山楂、麥芽等消食健脾之藥，以促進脾胃對湯藥的吸收消化。解中焦寒濕，常用小劑量干姜，可溫中土，振奮脾陽。于患兒而言，肝常有余，感邪后極易從陽化火，臨床可投鎮(zhèn)肝疏肝之品，避肝氣生發(fā)太過，化熱妄行，橫逆克土，如可選用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)肝息風(fēng)，鉤藤、天麻平肝潛陽，柴胡、郁金、素馨花疏肝開泄^［17］。于小兒用藥，劑量多為12 g以內(nèi)，總藥味數(shù)不過十二，多以小方小量，以防喧賓奪主，且病情變化迅速，需靈活加減。

3 驗案舉隅

3.1 病例介紹 孫某，男，5歲3月，患兒于1月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜，面部、前胸、背部可見少量出血點，于2022年2月14日在湖南省兒童醫(yī)院就診，完善血常規(guī)提示PLT 31.00×10⁹/L，骨髓細胞學(xué)檢查示骨髓增生明顯活躍，巨核細胞分布增加，有成熟障礙，血小板散在分布；¹³C呼氣試驗陰性。住院期間予“人免疫球蛋白2 g/kg”免疫支持、“維生素K1”及“酚磺乙胺”止血等對癥支持治療后，病愈出院?；純河?022年3月16日無誘因再發(fā)全身皮膚紫癜，以頸前、足背及上肢可見少量出血點，未予特殊處理。次日上午發(fā)熱，最高體溫達39.1 ℃，自服“布洛芬”退熱3次及“蒲地藍消炎口服液”疏風(fēng)清熱解毒治療后，仍反復(fù)發(fā)熱，伴頭暈、鼻衄、鼻塞、嘔吐，遂至我院，急診以“免疫性血小板減少癥”收住入院?？滔掳Y見：發(fā)熱，伴咽痛，頸前、背部、雙上肢及下肢、右側(cè)足背可見散在鮮紅色針尖大小出血點，無咳，無喘息氣促，伴鼻塞，精神欠佳，納寐欠佳，二便正常。舌尖紅，苔白膩，脈浮弦。既往體質(zhì)一般，有“肺炎”“蛛網(wǎng)膜囊腫”史，出生時“羊水嗆入”史及“嬰兒濕疹”史，平素性格內(nèi)向，不善言辭，做事易急躁。西醫(yī)診斷為免疫性血小板減少癥，中醫(yī)診斷為血證（肝郁乘脾證）。

3.2 干預(yù)措施 入院第一天（2022年3月18日），中醫(yī)以疏肝補脾，清熱瀉火為治法，方選瀉黃散加味，具體藥物如下：桔梗 3 g，防風(fēng) 3 g，廣藿香 3 g，生石膏（先煎）15 g，炒梔子 5 g，太子參 12 g，天花粉 12 g，生地黃 12 g，紫蘇葉 5 g，姜厚樸 3 g，甘草 3 g，豆蔻（后下）2 g。3劑，日1劑，水煎分兩次溫服。西醫(yī)予5%葡萄糖注射液100 mL加維生素C注射液5 mL和維生素B6注射劑0.1 g靜滴以護胃補液（2022年3月18日至24日）；5%葡萄糖注射液50mL加維生素K1注射劑5 mg靜滴以止血（2022年3月18日）。囑患兒清淡飲食，治療期間忌肉食。復(fù)查（2022年3月18與2022年3月20日）血小板指標(biāo)見表1。

入院第四天（2022年3月21日），患兒諸癥好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，稍咳，無痰，無新發(fā)出血點，無鼻衄等，頸前皮膚可見紫褐色散在針尖大小出血點，伴流涕，精神尚佳，納寐欠佳，二便常，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。效不更方，在3月18日方基礎(chǔ)上去太子參、豆蔻，加黃芪10 g、連翹3 g。繼予3劑，煎服法同前。復(fù)查（2022年3月22日）血小板指標(biāo)見表1。

入院第六天（2022年3月23日），患兒無發(fā)熱，稍咳，無痰，無新發(fā)出血點，無鼻衄等，頸前皮膚可見淡褐色散在針尖大小出血點，伴流涕，精神尚佳，納寐欠佳，大便未解，小便正常，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。紫癜皮疹顏色變淡，癥狀緩解，予3月21日方去桔梗，加柴胡3 g。繼予7劑，煎服法同前。復(fù)查（2022年3月24日）血小板指標(biāo)見表1。

2022年6月6日我院門診復(fù)查血小板指標(biāo)見表1。

按：本例患兒平素性情內(nèi)向急躁，肝氣失疏，郁而化熱，伏于肝經(jīng)，又恰值立春之際，少陽生發(fā)之時，因外感風(fēng)邪而引動肝經(jīng)郁火，乘犯脾土，所示為肝郁脾虛。癥見發(fā)熱、鼻塞、咽痛，則為風(fēng)熱傷絡(luò)之貌。肝經(jīng)循行“其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”，肝肺生理相關(guān)，鼻咽為肺之門戶，肺絡(luò)受邪癥則顯于表。急性起病，小兒素體脾虛，喜食肥甘，久之中焦則留有濕熱，加西醫(yī)常規(guī)輸液易釀濕，現(xiàn)于舌苔白膩之象，治以疏肝補脾，清熱祛濕，以瀉黃散為基，進行加減。取太子參以補益脾氣，以顧后天之本；濕熱焦灼，當(dāng)先化濕，濕化則熱亦散，故以厚樸、豆蔻、藿香運中焦氣機；外桔梗、蘇葉可開腠理，祛邪于肌膚之間，用化濕之品佐發(fā)散之藥，可直達病所祛除濕熱，無濕邪阻礙則脾可?。缓笕★L(fēng)藥防風(fēng)與甘草相配，調(diào)達氣機，則肝可疏。平素急躁，舌尖紅可為佐證，方中梔子可清心火，且配合天花粉、生地等養(yǎng)陰之品，以防發(fā)熱中傷津。合方藥物多歸經(jīng)心、肝、脾，性多寒涼，佐多味甘藥，甘苦并施，寒涼而不致冰伏，升散而不助火焰，以達“火郁發(fā)之”之功。二診去太子參、豆蔻，加黃芪10 g以補益脾氣兼清上焦郁熱，黃芪中空而枯，體清主浮，善清肺火，可針對咳嗽癥狀，同調(diào)脾肺，佐連翹3 g清氣分浮熱。三診去桔梗，加柴胡3 g以疏肝解郁收尾，則營血于脈中得安，且柴胡亦可祛除腸胃中結(jié)氣，促進患兒排便，正如《本草經(jīng)百種錄》中對其描述“清揚之體，能疏腸胃之滯氣” 。辨證準(zhǔn)，藥精力宏，則可收效。

4 小結(jié)

綜上所述， 基于“邪之所湊，其氣必虛”理論， 重視辨證論治與中藥靈活配伍，結(jié)合湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的在院ITP患兒，選用瀉黃散加味治療，在臨床治療方面具有重要的指導(dǎo)意義，可減少激素以及IVIG的使用，提高血小板計數(shù)，有效減少皮膚紫癜及復(fù)發(fā)概率，以上驗案一則加以佐證。然于本病而言，如何系統(tǒng)的結(jié)合西醫(yī)發(fā)病機制與中醫(yī)病因病機聯(lián)合，形成全面的中醫(yī)治療理論仍存在探討空間，需學(xué)者之間互相學(xué)習(xí)，以凸顯中醫(yī)藥治療本病的療效及優(yōu)勢。

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（收稿日期：2023-12-01 編輯：杜玲玉珊）