【摘 要】 濕疹（濕瘡）是一種由多種內(nèi)外因素引起的有滲出傾向的炎癥性皮膚病。根據(jù)黃元御《四圣心源》中“一氣周流”理論，結(jié)合臨床實(shí)踐論治濕疹，認(rèn)為濕疹的核心病機(jī)為“中土濕困，樞軸失用；升降失司，五臟失和；玄府不利，開(kāi)闔失司”三個(gè)方面，提出了“培補(bǔ)中土利樞軸；五臟并調(diào)升降和；開(kāi)玄通府開(kāi)闔安”的治療原則與方法，為臨床治療濕疹提供新的診療思路。

【關(guān)鍵詞】 一氣周流；濕疹；氣機(jī)；中醫(yī)藥療法

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）17-0078-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.17.zgmzmjyyzz202417018

濕疹（濕瘡）是一種由多種內(nèi)外因素引起的有滲出傾向的炎癥性皮膚病。以皮損多形性、對(duì)稱分布、有滲出傾向、自覺(jué)瘙癢、反復(fù)發(fā)作、易成慢性為臨床特征^［1］。中醫(yī)對(duì)于改善濕疹患者瘙癢、滲出等癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量具有明顯優(yōu)勢(shì)。歐陽(yáng)曉勇教授從黃元御“一氣周流”的角度論治濕疹，臨床療效顯著，現(xiàn)將思路與方法總結(jié)于下，以期豐富濕疹的辨證論治。

1 一氣周流理論概述

“一氣周流”理論是清代黃元御思想的概括。這一理論源于道學(xué)及四圣之理，是“氣化論”靈活應(yīng)用的體現(xiàn)，闡釋疾病發(fā)生機(jī)理，指導(dǎo)辨證立法和用藥^［2］。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》言：“天地者，萬(wàn)物之上下也；左右者，陰陽(yáng)之道路也?！?sup>［^3］128強(qiáng)調(diào)氣的運(yùn)動(dòng)是萬(wàn)物化生的根本，陰陽(yáng)和合的關(guān)鍵?！端氖バ脑础り庩?yáng)變化》曰：“氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也?！?sup>［4^］1-2基于“天人合一”的觀點(diǎn)，黃元御認(rèn)為清陽(yáng)上升，濁陰下降，化生為天地之氣，而人作為天地自然的一部分，也通過(guò)體內(nèi)氣機(jī)的流轉(zhuǎn)運(yùn)行調(diào)節(jié)人體生命活動(dòng)。中氣作為氣機(jī)升降、陰陽(yáng)化生的關(guān)鍵，中氣充足則陰陽(yáng)化生有源，臟腑各安其職。《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》云：“人身中氣為軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈?！?sup>［5^］故脾胃中土作為軸樞，是推動(dòng)氣運(yùn)動(dòng)的原動(dòng)力；而其他臟腑如同車輪，是氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)缺一不可的各個(gè)環(huán)節(jié)。脾氣左旋上升，帶動(dòng)內(nèi)含相火之腎水上升，肝木得腎水相滋而生肝血；肝氣條達(dá)上行至心，助心火生成；胃土右旋下降，帶動(dòng)心火下降至肺金；肺金之氣從右路下行而化生腎水，形成了一個(gè)完整的圓運(yùn)動(dòng)。

黃元御“一氣周流”理論重在強(qiáng)調(diào)氣機(jī)的運(yùn)行。玄府作為氣機(jī)升降出入的道路、門戶，人之臟腑、皮毛、肌肉等亦皆有之^［6］。因此，玄府是“一氣周流”的重要通道，玄府開(kāi)闔通利則氣機(jī)運(yùn)行通暢，津血精液輸布正常。

2 從一氣周流理論解析濕疹病因病機(jī)

2.1 中土濕困，樞軸失用 《四圣心源·糟粕傳導(dǎo)》言：“水谷入胃，消于脾陽(yáng)。水之消化，較難于谷。緣脾土磨化，全賴于火……脾陽(yáng)蒸動(dòng)，水谷精化，化為霧氣，游溢于上……”^［4］9-10若脾胃虧損，運(yùn)化功能失司，則導(dǎo)致水谷壅滯、水液停聚，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，釀生濕熱，發(fā)于皮膚肌表則為濕疹。脾胃居中焦，如軸如樞，是氣機(jī)升降、陰陽(yáng)運(yùn)化的中心環(huán)節(jié)，中氣虛則氣機(jī)左升右降的周流運(yùn)動(dòng)受阻，機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，功能失常，易加重濕疹的發(fā)展。加之濕為陰邪，其性粘滯，容易與其他邪氣相兼，滯留于體表肌膚、臟腑經(jīng)絡(luò)，使得濕疹病情反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。

2.2 升降失司，五臟失和 基于黃元御“土樞四象，一氣周流”的理論，氣機(jī)凝滯，循環(huán)不暢，則疾病發(fā)生。濕邪易克伐脾胃，脾土不升，則木氣難升，陽(yáng)氣郁結(jié)而生熱，濕熱搏結(jié)于體表肌膚，發(fā)為濕疹。肝氣上升化為心火，心火宜降。胃土不降，心火上炎，機(jī)體血熱偏勝，與風(fēng)邪相搏，風(fēng)熱壅塞絡(luò)脈而發(fā)濕疹。火熱之邪易傷津耗氣，加之心火刑金，則肺燥不斂，故濕疹患者可有皮膚干燥脫屑、口干、大便秘、入睡難等癥狀。心肺之氣不降，則腎水不生；心火不能下溫腎水則腎水乃寒。腎氣無(wú)力運(yùn)化水濕，加之水火不交，上生郁熱，浸淫皮膚，可導(dǎo)致濕疹難斂，表現(xiàn)出慢性濕疹的苔蘚樣病變。因此，各臟腑功能失常，氣機(jī)失調(diào)，內(nèi)能成為濕疹發(fā)生發(fā)展的病理要素，外易與六氣之邪相感，內(nèi)外合邪發(fā)于肌表，導(dǎo)致濕疹的發(fā)生。

2.3 玄府不利，開(kāi)闔失司 《素問(wèn)·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！?sup>［3^］134玄府通過(guò)開(kāi)闔使氣血津液流通順暢，各臟腑官竅運(yùn)轉(zhuǎn)正常。脾虛濕運(yùn)或風(fēng)熱之邪郁于肌腠導(dǎo)致玄府闔而不開(kāi)，邪無(wú)出路，風(fēng)濕邪氣郁久化熱，與正氣搏于肌膚，皮膚出現(xiàn)急性期瘙癢、潮紅、滲出、甚則糜爛等表現(xiàn)。濕熱郁久則導(dǎo)致氣機(jī)升降失和、津液轉(zhuǎn)運(yùn)失常、水谷精微與津液不能輸布營(yíng)養(yǎng)全身，久而使氣血津液虧虛，肌腠失養(yǎng)，皮膚可出現(xiàn)皮損肥厚、苔蘚樣變。玄府開(kāi)則津液易瀉，中氣虛則氣血難生，皮膚失于濡養(yǎng)，可見(jiàn)干燥、脫屑。玄府開(kāi)闔失常，機(jī)體內(nèi)有濕熱火毒不出，外有風(fēng)濕之邪侵襲而入，內(nèi)外合邪成為濕疹的主要病機(jī)。

3 基于一氣周流理論辨治濕疹

3.1 培補(bǔ)中土利樞軸 黃元御在《四圣心源·勞傷解》言：“瀉水補(bǔ)火，抑陽(yáng)扶陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，卻病延年之法，莫妙于此矣?！?sup>［4^］52脾為太陰濕土，需以陽(yáng)氣溫化，故治脾應(yīng)該以溫運(yùn)脾陽(yáng)為主兼以利濕。補(bǔ)益脾胃之藥一般選用平和之品，防補(bǔ)之太過(guò)而增加脾胃運(yùn)化的負(fù)擔(dān)，反生濕邪。臨床可用白術(shù)、茯苓、山藥等配健運(yùn)之品，如炒麥芽、雞內(nèi)金、神曲、枳實(shí)、厚樸等，以調(diào)暢氣機(jī)。調(diào)補(bǔ)升降之品還用在分清主次的基礎(chǔ)上權(quán)衡應(yīng)用，使升中有降，降中有升，清升濁降，脾胃運(yùn)納有度，升降相因。如在加柴胡、升麻、防風(fēng)等升脾之中氣藥物的同時(shí)，配以砂仁、陳皮、半夏、沉香、柿蒂等降胃之和氣。歐陽(yáng)曉勇教授臨床常用理中湯或胃苓湯溫補(bǔ)中焦兼以燥濕健脾，亦可用半夏瀉心湯，寒熱同調(diào)，升降相因，恢復(fù)機(jī)體“一氣周流”之動(dòng)態(tài)平衡。臨床還可并用大劑量黃芪，一則達(dá)到補(bǔ)氣生血，進(jìn)一步促進(jìn)糜爛面修復(fù)的作用，二則在治療濕疹的時(shí)候，常常注意配伍行氣藥，以求氣行則血行，氣化濕亦化之目的，用之補(bǔ)益元?dú)?，使氣血生化有源，營(yíng)衛(wèi)之氣充足，則血脈充利，氣行通暢。脾以健運(yùn)為常，胃腑以通為貴，喜通而惡滯是胃的生理特性。因此，治療脾胃病的關(guān)鍵不在于直接補(bǔ)益脾胃，其實(shí)質(zhì)是在恢復(fù)、促發(fā)脾胃的健運(yùn)功能。

3.2 五臟并調(diào)升降和 黃元御之“一氣周流”強(qiáng)調(diào)完整的氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)失常都會(huì)影響整體的運(yùn)行，因此在調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)時(shí)，不能只治主要病機(jī)所對(duì)應(yīng)之臟，應(yīng)根據(jù)五行生克的整體觀念通調(diào)補(bǔ)瀉，同時(shí)注重兼顧培補(bǔ)中氣，以期達(dá)到中氣充足健運(yùn)，氣機(jī)周流通暢，五臟安和的治療目的。歐陽(yáng)曉勇教授臨床常用小柴胡湯以疏利肝膽之氣，健運(yùn)脾胃，治療邪在少陽(yáng)、樞機(jī)不利之證；用腎著湯培土以制水，以后天養(yǎng)先天，使中氣得以溫運(yùn)，腎水得以溫煦；用溫膽湯清利胃中之痰濕，胃氣得降則心火自降以滋腎水；用麥門冬湯補(bǔ)胃陰不足以降胃氣，使肺得以滋養(yǎng)而燥火不生。同時(shí)，繼承劉復(fù)興教授“清熱利濕，首要之法”的治療原則^［7］9，對(duì)于皮損為水皰，并伴有滲出、糜爛，病情纏綿難愈，夜間騷癢更甚，下肢皮疹更嚴(yán)重的濕疹患者先利五臟濕熱以助運(yùn)。如臨床多選用三仁湯以宣利上焦之肺氣，宣暢中焦之脾氣，滲利下焦水濕。通過(guò)調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)使其安和，則皮疾可愈。

3.3 開(kāi)玄通府開(kāi)闔安 劉河間《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中記載：“有所閉塞者，不能為用也。目無(wú)所見(jiàn)，……悉由熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液、血脈、榮衛(wèi)、清濁之氣不能升降出入故也?！?sup>［8^］玄府開(kāi)闔有度，則氣機(jī)升降出入正常運(yùn)行，氣血津液正常輸布，皮膚臟腑得以濡養(yǎng)，機(jī)體衛(wèi)氣充足以抵御各種外邪，故濕疹的治療應(yīng)調(diào)節(jié)玄府開(kāi)闔。風(fēng)藥可促玄府得開(kāi)且止瘙癢，臨床常加荊芥、防風(fēng)、刺蒺藜、白鮮皮、地膚子等藥。突發(fā)急性濕疹者，瘙癢劇烈，遍身鮮紅斑、丘疹等，常用消風(fēng)散開(kāi)玄通府，使風(fēng)去而癢止，兼以燥濕、活血，條暢氣機(jī)?！秱摗费裕骸耙云洳荒艿眯『钩?，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?sup>［9^］臨床見(jiàn)濕疹伴汗不出，或有惡寒，歐陽(yáng)曉勇教授常用桂枝麻黃各半湯外開(kāi)玄府，輕解表邪，玄府開(kāi)則內(nèi)邪隨汗出而外瀉；內(nèi)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)合氣機(jī)暢而邪不留，正氣守則外邪不侵。因虛而致玄府開(kāi)闔失常者，選用助陽(yáng)扶正之思路，加黃芪、白術(shù)、桂枝等藥，通過(guò)扶助正氣祛邪外出。慢性濕疹見(jiàn)皮疹色暗，皮膚干燥脫屑、粗糙增厚，成苔蘚樣變者，選用養(yǎng)血潤(rùn)玄之思路，通過(guò)養(yǎng)血潤(rùn)燥藥養(yǎng)陰生血以濡養(yǎng)玄府，可加地黃、當(dāng)歸、麥冬、山茱萸等藥，方可選用地黃飲子、當(dāng)歸飲子等。

4 典型病例

患者男，47歲，2023年5月9日初診。主訴全身泛發(fā)丘疹伴瘙癢反復(fù)3年?；颊?年前無(wú)明顯誘因全身泛發(fā)紅斑、丘疹，伴瘙癢劇烈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“濕疹”，予藥物外擦及口服（具體不詳）后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但停藥后反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y見(jiàn)：全身泛發(fā)紅斑、丘疹、抓痕，瘙癢難耐，納差欲嘔，眠可，大便稀溏，小便正常?；颊咝误w中等，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈弦滑。既往有慢性胃炎病史。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕疹（脾虛濕盛證）。治當(dāng)培補(bǔ)中土，寒熱并調(diào)。予半夏瀉心湯加味，中藥處方：法半夏15 g，黃連10 g，黃芩15 g，干姜20 g，甘草10 g，黨參30 g，大棗 15 g，吳茱萸10 g，生山楂15 g，炒雞內(nèi)金5 g，莪術(shù)15 g。4劑，2日1劑，每日2次。冷水泡藥1小時(shí)，小火煮開(kāi)5～10分鐘，早晚飯后半小時(shí)服用，每次150 mL。外治：①紫丹軟膏，每日涂患處3次；②穴位埋線，取穴：脾俞穴（雙）、曲池穴（雙）、膈俞穴（雙）、血海穴（雙）、足三里穴（雙）、三陰交穴（雙）。2023年7月3日二診：患者皮損明顯消退，瘙癢減輕，便溏，予初診方加薤白15 g，4劑，煎服法同前，外治同前。2022年7月15日電話隨訪，患者服藥后好轉(zhuǎn)，癥狀無(wú)反復(fù)。

按語(yǔ)：患者濕疹發(fā)作3年，皮損呈紅斑、丘疹、抓痕，瘙癢難耐，伴納差欲嘔，大便稀溏，結(jié)合舌脈象考慮為脾虛濕蘊(yùn)，寒熱不調(diào)證?！巴翗兴南?，一氣周流”，脾虛失其健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕邪浸淫肌膚，發(fā)為丘疹。中土斡旋失司，木氣欲升而不能，郁而為陽(yáng)，病則傳其所勝，肝木反勝脾土，致脾土愈虛。中氣不足，病邪乘虛入內(nèi)，寒熱之邪交于心下，氣機(jī)受滯，升降不利。胃氣虛上逆為嘔；脾氣不運(yùn)而寒氣下迫則便溏。故用培補(bǔ)中土、寒熱并調(diào)之法。以半夏瀉心湯中用黃芩、黃連之苦寒清熱降之；用半夏、干姜之味辛以開(kāi)之；取黨參、甘草、大棗甘調(diào)，以培補(bǔ)中土，使中州之樞通利，升降有權(quán)，則嘔逆便溏愈。加山楂、莪術(shù)、雞內(nèi)金通利軸樞；吳茱萸散肝經(jīng)寒邪，兼能疏肝氣、溫補(bǔ)脾腎使一氣周流左路上行通暢。全方補(bǔ)中焦脾土以供生化之源，利中焦痰濕通氣運(yùn)之道，寒熱同調(diào)，升降協(xié)同，恢復(fù)機(jī)體“一氣周流”之動(dòng)態(tài)平衡。二診中患者皮損基本消退，仍時(shí)有便溏，故加薤白行氣通陽(yáng)，加強(qiáng)氣機(jī)流轉(zhuǎn)以助斡旋中土，升降復(fù)序。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，以“一氣周流”理論為核心，濕疹病機(jī)可歸納為“中土濕困，樞軸失用；升降失司，五臟失和；玄府不利，開(kāi)闔失司”。以“培補(bǔ)中土利樞軸，五臟并調(diào)升降和，開(kāi)玄通府開(kāi)闔安”思路來(lái)選方用藥，驗(yàn)之臨床，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，為濕疹的臨床的臨床治療提供了新路徑。

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（收稿日期：2023-12-01 編輯：杜玲玉珊）