【摘 要】 肺結(jié)節(jié)是近年來臨床上常見肺部疾病，惡性結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)比較隱匿。亞厘米結(jié)節(jié)多在體檢中發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀不顯，辨證困難。故治療上，無癥狀或癥狀不典型者，可從辨體質(zhì)入手；癥狀頻出，病機復(fù)雜者，亦可辨證施治，隨癥加減。筆者認為肺結(jié)節(jié)發(fā)病多因正氣虧虛，或因外感六淫邪毒，或因情志不調(diào)，或因飲食失宜等傷及臟腑所致。其基本病機以正虛為始，致氣郁、痰凝、血瘀、毒聚，發(fā)為本病。病位在肺，與肝、脾密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 亞厘米結(jié)節(jié)；治未??；辨治思路

【中圖分類號】R249

【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2024）17-0081-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.17.zgmzmjyyzz202417019

Treatment of Lung Sub Centimeter Nodules with Combination of Body and Syndrome Differentiation

ZOU Jiajia RUAN Xuelian^*

Emergency Department of Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine，Changzhou 213100，China

Abstract：In recent years， pulmonary nodules are common pulmonary diseases in clinic，early detection of malignant nodules is relatively insidious. Lung sub centimeter nodules are often found during physical examinations， and clinical symptoms are not apparent， making differentiation difficult. Therefore， in terms of treatment， for asymptomatic or atypical symptoms， one can start by distinguishing the constitution; Patients with frequent symptoms and complex pathogenesis can also be treated based on differentiation of symptoms， increasing or decreasing according to the symptoms. The author believes that the onset of pulmonary nodules is often caused by deficiency of vital energy， external factors such as six evils and toxins， emotional disorders， or improper diet that can harm the organs. The basic pathogenesis of this disease starts with the deficiency of qi， leading to qi stagnation， phlegm coagulation， blood stasis， and toxin accumulation. The disease is located in the lungs and closely related to the liver and spleen.

Key words：Lung Sub Centimeter Nodules; Preventive Treatment of Disease; Syndrome Differentiation and Treatment

亞厘米結(jié)節(jié)即直徑小于等于8 mm的肺部結(jié)節(jié)^［1］。此類結(jié)節(jié)的特點是直徑較小，難以通過穿刺等手段明確病因，亦無明顯的手術(shù)指征，故治療上西醫(yī)對待亞厘米結(jié)節(jié)多以定期隨訪復(fù)查CT為主，通常會加重患者心理負擔，引起緊張焦慮的情緒。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)亞厘米結(jié)節(jié)患者因體檢發(fā)現(xiàn)，癥狀無明顯特異性，辨證困難，面臨無證可辨的困境，通過明辨體質(zhì)以采取針對性的調(diào)整干預(yù)措施，可以達到治未病的目的^［2］。若患者病程日久，癥狀明顯，則需結(jié)合病機特點，辨證施治，用藥精當，靈活加減，才能取效滿意。

1 辨體施治——“治未病”

《靈樞·壽夭剛?cè)帷分姓f：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽?！笨梢钥闯?，人生來先天稟賦有弱有強，又受后天飲食偏嗜、精神情緒、生活習慣的影響，有偏熱偏寒之殊，使體質(zhì)有常有變^［3］。近年來，關(guān)于體質(zhì)學說及治未病的研究越來越多。方旖旎等^［4］運用體質(zhì)的三級預(yù)防體系理論，從辨體為本、調(diào)體防病、智能辨體等方面，詳細闡述體質(zhì)學說在“治未病”中的運用。葉鋼福^［5］研究觀察了72例肺結(jié)節(jié)患者，結(jié)果顯示運用中醫(yī)體質(zhì)學說指導(dǎo)治療的良性肺結(jié)節(jié)患者，肺結(jié)節(jié)吸收消失率更高，治療效果顯著。因此，面對這類無證可辨的患者，盡早通過調(diào)整體質(zhì)偏頗的方法進行干預(yù)，達到“未病先防，已病早治，既病防變”的目的。

時至當下，罹患肺結(jié)節(jié)人數(shù)日漸增多，有效促進了傳統(tǒng)醫(yī)學在肺結(jié)節(jié)領(lǐng)域的發(fā)展應(yīng)用，關(guān)于肺結(jié)節(jié)體質(zhì)分類的研究如日方升，方興未艾。王芳^［6］通過對門診收集154例肺結(jié)節(jié)患者的隨訪調(diào)查，其中以氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)最為常見，且與年齡相關(guān)，青年人以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，中老年人則氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)多見。陸王娟^［7］將366名明確良惡性診斷的肺結(jié)節(jié)患者進行體質(zhì)分類，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)在惡性結(jié)節(jié)中占比較高。朱笑笑^［8］統(tǒng)計分析了呼吸科門診300例肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)，其中痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)占比最多，其次是氣郁質(zhì)?；谖墨I報道及筆者臨床觀察所得，總結(jié)歸納5種常見體質(zhì)類型，具體如下。

1.1 氣虛質(zhì) 氣虛質(zhì)患者常表現(xiàn)為遇風受涼易咳，平素胸悶氣短，易汗，時感疲勞乏力，舌淡或舌體胖大、邊有齒痕，脈細弱。該體質(zhì)類型多見于老年人，亦見于過勞或長期缺乏運動的青壯年^［9］。通過規(guī)律作息，避免過度勞累，適量運動，練習太極拳等，可以適當改善體質(zhì)^［10］。亦可用中藥調(diào)理，肺主氣，居上焦，為五臟之華蓋，且為嬌臟，易為外邪侵襲。脾為后天之本、衛(wèi)之源，脾健則衛(wèi)氣充實，不易受外邪侵襲，所謂“四季脾旺不受邪”。故治療上宜補肺脾之氣，忌苦寒克伐。臨床常用玉屏風散合六君子湯加減，藥用人參、黃芪、白術(shù)、防風、茯苓、半夏、陳皮等味。

1.2 陰虛質(zhì) 陰虛質(zhì)患者多為長期吸煙或偏嗜辛辣者，常見表現(xiàn)為形體偏瘦，干咳少痰，平素口燥咽干，大便燥結(jié)，或伴盜汗，舌紅少苔中有裂紋，脈多細弦或數(shù)。肺葉嬌嫩，吸煙最易耗傷肺陰，欲養(yǎng)肺，先戒煙。生活中做到飲食清淡，忌辛辣，養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，充足睡眠，避免熬夜?！夺t(yī)宗己任編》有云：“肺虛者，由脾土不能生化，津液不得上布，則肺失所養(yǎng)而陰虛?！狈螢樵锝?，喜潤惡燥，陰虛易生內(nèi)熱，《景岳全書》謂“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥”，治療上宜養(yǎng)陰潤肺清熱，臨床常用沙參麥冬湯加減，藥用南沙參、麥冬、玉竹、天花粉、甘草、百合、熟地黃、生地黃、黃芩等味。

1.3 陽虛質(zhì) 陽虛質(zhì)者多有畏寒怕冷，萎靡懶動，不思飲食，大便多稀溏，舌淡胖邊有齒痕，脈沉細的表現(xiàn)。多由氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化而來，見于先天稟賦不足，或因過勞、起居失調(diào)、飲食失宜等導(dǎo)致陽氣虛損者。鄭欽安有云：“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！睆埫罘业?sup>［11^］基于“陽化氣，陰成形”的理論基礎(chǔ)，提出陽之氣化不足而致陰濁內(nèi)生是肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的始動因素。平素應(yīng)飲食規(guī)律，忌生冷寒涼之品，避風寒，起居保暖等，或可配合艾灸、穴位貼敷等，培補陽氣以化陰寒。中藥治療常以補益脾陽為主，以達“培土生金”之效，但補益藥多味甘壅中，礙氣助濕，故用甘淡性平之品，溫而不燥，補而不峻，臨床常用六君子湯或參苓白術(shù)散加減，藥用人參、白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、半夏、陳皮等味。

1.4 痰濕質(zhì) 痰濕質(zhì)者常表現(xiàn)為形體肥胖，身體困重，懶言少動，口干黏膩，大便稀溏，舌胖邊有齒印，苔白膩，脈滑。多見于嗜食肥甘厚味、嗜酒，或安逸過度缺乏運動形體肥胖之人。脾主運化水濕，為生痰之源，肺居于上使水上升下達，為貯痰之器，飲食不節(jié)而致脾胃虛弱，升清降濁失常，易生痰濕，郁結(jié)于肺?！度彘T事親》有云：“痰逆在陽不去者久則化氣，在陰不去者久則成形?！逼剿仫嬍骋饲宓?，多用扁豆、山藥等健脾化濕之物，居住環(huán)境宜干燥通風，日常注意避暑濕，多運動。中醫(yī)方面，脾健則濕化，脾運則痰無以生，臨床常用參苓白術(shù)散治療痰濕諸證，藥用蒼術(shù)、薏苡仁、白扁豆、白術(shù)、茯苓、蓮子肉、砂仁、白芥子等。

1.5 氣郁質(zhì) 氣郁質(zhì)者常見表現(xiàn)為情志郁悶，善太息，或有喉間異物感，納寐差，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。多見于情志不遂的中年女性?！吨T病源候論》曰：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！迸擞栏＝淌谡J為肺結(jié)節(jié)發(fā)病氣郁為先，或因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，或因肝旺乘脾，水失輸布，或因氣郁化火，木火刑金，日久形成肺部結(jié)節(jié)^［12］。故生活中保持開朗樂觀的心情，注重心理疏導(dǎo)，對糾正氣郁體質(zhì)有重要作用。亦可加用中藥調(diào)理，治以半夏厚樸湯合逍遙散加減，藥用半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉、當歸、白芍、白術(shù)、柴胡、甘草等味。

2 辨證施治

2.1 病因病機 肺結(jié)節(jié)在古籍中并無相應(yīng)記載，當代醫(yī)家多將此歸屬于中醫(yī)學“積聚”范疇，但對于該病的致病機理有著不同的見解。張曉梅等^［13］認為肺結(jié)節(jié)成因?qū)賰?nèi)有肺氣虧虛，外有六淫霾毒侵襲，致氣滯濕阻痰瘀凝滯。李舒琴等^［14］將病因病機歸結(jié)為本虛標實，責之肺、脾、腎三臟虧虛，痰、氣、瘀三者搏結(jié)日久成積，并將此病從虛實出發(fā)論治，分型為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、陰虛痰瘀證。眾多醫(yī)家雖各抒己見，但究其成因無外乎本虛標實?！夺t(yī)宗必讀》有云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之。”《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》亦云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊。”筆者認為肺結(jié)節(jié)發(fā)病多因正氣虧虛，或因外感六淫邪毒，或因情志不調(diào)，或因飲食失宜等傷及臟腑所致。病位在肺，發(fā)生發(fā)展與肝、脾密切有關(guān)，治療時應(yīng)對肺、肝、脾三臟補瀉有所側(cè)重。

2.2 辨證分型 通過臨床觀察研究并總結(jié)歸納，根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者的不同臨床表現(xiàn)，可將該病分為陰虛內(nèi)熱、脾虛肝郁、正虛瘀結(jié)證等基本證型。

2.2.1 陰虛內(nèi)熱證 此類患者多素體陰虛，內(nèi)生虛火，或因吸煙日久，耗傷肺陰，日久成痰為瘀，趙濂《醫(yī)門補要》云：“表邪遏伏于肺，失于宣散，并嗜煙酒，火毒上熏，久郁熱熾，爍腐肺葉……”臨床常見干咳無痰或痰粘難咯，咳引脅痛，口燥咽干，夜間潮熱盜汗，心煩失眠，舌紅少苔中有裂紋。治從養(yǎng)陰潤肺，清熱化痰。常用沙參麥冬湯及桑白皮湯加減，藥用南沙參、麥冬、玉竹、天冬、桑白皮、款冬花等味。若兼有氣郁，肝火犯肺者，佐以清肝降火，可加用梔子、丹皮、玄參、生地黃等味，梔子、丹皮瀉肝火，玄參清熱降火消散熱結(jié)，寒而不峻，潤而不膩，生地黃又善清肺肝之熱。若患者性急易怒，虛火偏旺，則可見心腎不交，夜不能寐，或者易醒，醒后不易入睡，可選用天王補心丹、酸棗仁湯、黃連阿膠湯之生、熟地黃，天、麥冬，酸棗仁，柏子仁，阿膠珠等味適當加入。若潮熱甚者，可加地骨皮、丹皮、炙鱉甲、知母；盜汗明顯者，可加煅龍牡、糯稻根、癟桃干等味。

2.2.2 脾虛肝郁證 肝主疏泄，脾得肝之疏泄，則升降協(xié)調(diào)，運化功能健旺；脾運健旺，生血有源，則肝有所藏，肝體得養(yǎng)。脾虛肝郁證患者多因素體脾胃虛弱，或飲食失宜，傷及脾胃，脾失健運，氣機升降失調(diào)，氣結(jié)痰凝；或因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，可上犯胃經(jīng)，下克脾土，傷及脾胃，飲食不消，痰濕郁阻。張元素《活法機要》亦謂：“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！迸R床癥見精神抑郁，善太息，胸悶咽堵，咽喉有痰，咯痰不爽，或急躁易怒，胸脅脹痛，食少腹脹，便溏。治從疏肝健脾，常用半夏厚樸湯及參苓白術(shù)散加減，藥用姜半夏、厚樸、茯苓、綠萼梅、炒白術(shù)、炒薏仁、炒扁豆、砂仁等味。氣滯明顯者可加枳實、枳殼、橘葉、香附、佛手、木香等味；若反酸，口苦，或者口酸可用左金丸加神曲。濕重者，加用白扁豆、廣藿香等以化濕助運脾氣。若納呆厭食者，可加砂仁、神曲等醒脾開胃。若溏瀉明顯，可用香連丸藥味中之黃連、煨木香適量加入，并可加入炮姜。

2.2.3 正虛瘀結(jié)證 肺結(jié)節(jié)病程愈久，多見正虛瘀結(jié)表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)胸部刺痛，痰中帶血，舌質(zhì)紫暗等癥候。治療上以扶正為主，肺主氣，亦為陰臟，生理功能正常全賴肺之氣陰充盈，故以益氣養(yǎng)陰為主。常以黨參、太子參、黃芪等補益肺氣，南沙參、麥冬、天冬、百合、玉竹等甘寒之品養(yǎng)陰潤肺。人參益氣生津，健脾補肺，《用藥法象》云：“人參甘溫，能補肺中元氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺……肺主氣故也。”黃芪甘溫，補氣升陽，益衛(wèi)固表，參得芪助，兼能實營衛(wèi)而固腠理。南沙參專主上焦而走肺，麥冬入心、肺二經(jīng)，有養(yǎng)陰生津、清心除煩之功效，與南沙參相配，甘寒生津，清養(yǎng)肺胃之燥熱。扶正同時，祛痰化瘀，消積散結(jié)也是不可或缺的，常以浙貝母、牡蠣、半夏化痰散結(jié)軟堅，丹參、赤芍、莪術(shù)等活血化瘀消積，亦可酌加蟲類藥攻毒散結(jié)，如僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等。邪氣久戀必損正氣，且破血行氣之品易耗氣傷血，須與扶正藥同用，祛邪而不傷正，如《本草經(jīng)疏》謂：“蓬莪術(shù)行氣破血散結(jié)，是其功能之所長，……即有血氣凝結(jié)、飲食積滯，亦當與健脾開胃，補益元氣藥同用，乃無損耳?！?/p>

3 病案舉隅

陳某，女，60歲。2018年3月21日于江蘇省中醫(yī)院呼吸科孫子凱主任門診初診。患者2017年7月查胸部CT示：兩肺上葉兩枚磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大者直徑約6 mm，右肺中MI4JjAX1A/zlAsS6UyW+d+lHySidcT5oOGkDm6KOe3I=葉見小結(jié)節(jié)鈣化灶。予定期隨訪，未予中藥治療。2018年3月21日復(fù)查胸部CT示兩肺上葉兩枚磨玻璃密度結(jié)節(jié)影仍在，大者直徑約7 mm，右肺中葉見小結(jié)節(jié)鈣化灶。患者既往有支氣管擴張、咳嗽變異性哮喘病史多年，近日遇風受涼后咳嗽時作，干咳為主，咳甚胸痛，痰少色黃，時有咽癢咽痛，偶有口干，無鼻塞流涕，納可，寐差，難以入睡，小便可，大便稍干。舌偏紅中有裂紋，苔薄白，脈細弦。四診合參，辨證為氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)結(jié)，治以益氣潤肺，祛瘀散結(jié)。方藥：人參5 g，南沙參12 g，天冬10 g，麥冬20 g，石斛10 g，玉竹10 g，玄參10 g，黃芪15 g，炒白芍15 g，炙麻黃3 g，川貝粉2 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，醋鱉甲15 g，姜竹茹10 g，五味子6 g，桑葉10 g，金銀花12 g，菊花10 g，甘草4 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2018年3月29日二診，患者訴咳嗽好轉(zhuǎn)，咽痛減輕，咽癢時作，口干不顯，舌偏紅中有裂紋，苔薄白，脈細弦。初診方加用半枝蓮15 g，桑葉、菊花減量至6 g，金銀花減量至10 g。14劑，服法同前。

2018年4月23日三診，患者近日感夜間咳嗽加重，或有喉間痰鳴，夜寐難安，舌偏紅，苔薄白微膩，脈細弦滑。予二診方去桑葉、石斛、玄參、菊花，加用桑白皮6 g、佛手6 g、黃連2 g、射干6 g、生地黃12 g、炒稻芽12 g，14劑，服法同前。藥后患者感夜間咳嗽減輕，夜寐安，抄方一次，續(xù)服兩周。

2018年6月4日四診，患者基本不咳，痰鳴不顯，偶有反酸。舌偏紅，苔薄白，脈細弦。三診方去川貝粉、玉竹，加用白及6 g、吳茱萸1 g，14劑，服法同前。

此后患者每半月至門診調(diào)方，期間因受涼后咳嗽又起，隨證加減藥物后癥狀減輕。2018年9月30日患者復(fù)查胸部CT：與2018年3月21日片比較，原左上肺磨玻璃影消失，右上肺胸膜下點狀影考慮纖維結(jié)節(jié)，右肺中葉見小結(jié)節(jié)鈣化灶。

按：患者中老年女性，既往有支氣管擴張及咳嗽變異性哮喘病史，素體氣虛兼有陰虛。肺氣虧虛，故遇風受涼易咳，易感冒；口干，寐差，舌中有裂紋系肺陰虧虛，虛火內(nèi)擾；辨證屬正虛瘀結(jié)，治當益氣潤肺，祛瘀散結(jié)。擬方沙參麥冬湯合生脈散加減，組方以黃芪益氣固衛(wèi)，南沙參、天冬、麥冬、石斛、玉竹、玄參滋陰潤肺，白花蛇舌草、蒲公英、半枝蓮清熱解毒，醋鱉甲滋陰軟堅散結(jié)，川貝粉潤肺止咳，使以甘草，調(diào)和諸藥。三診時因咳嗽加重，并伴喉間痰鳴，加用桑白皮、黃連、生地黃、射干清熱化痰平喘，佛手、炒稻芽顧護胃氣；四診時咳喘不顯，唯偶有反酸，故加用左金丸及白及瀉肝和胃。

4 小結(jié)

肺部亞厘米結(jié)節(jié)的診治是目前臨床討論的熱點問題，至今尚無理想的有效治法。中醫(yī)能充分發(fā)揮優(yōu)勢，一方面通過調(diào)節(jié)陰陽平衡，糾正偏頗體質(zhì)，可以對肺結(jié)節(jié)進行有效干預(yù)，防止結(jié)節(jié)惡變，也能減輕患者心理負擔；另一方面研究其致病機理、探索其證治方藥，為未來更規(guī)范、更有效地治療肺結(jié)節(jié)提供參考。

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（收稿日期：2023-12-01 編輯：杜玲玉珊）