【摘 要】 功能性消化不良屬中醫(yī)“胃痞”范疇，姜莉云教授臨證以陰陽(yáng)為綱，立足陽(yáng)主陰從觀，認(rèn)為功能性消化不良患者多以脾腎陽(yáng)虛為發(fā)病基礎(chǔ)，濕困脾土、氣運(yùn)不暢為該疾病的誘發(fā)及加重因素。擅以扶陽(yáng)大法施治，每獲良效，具體診療思路為扶助元陽(yáng)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)；燥濕健脾，脾旺土厚；暖肝順氣，氣運(yùn)得暢。

【關(guān)鍵詞】 陽(yáng)主陰從；脾腎陽(yáng)虛；寒濕困脾；肝寒氣滯

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）17-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.17.zgmzmjyyzz202417020

Professor Jiang Liyun’s Clinical Experience in Treating Functional Dyspepsia Based

on the Concept of “Yang Governs Yin”

ZHAN Rong¹ MAO Wangqi¹ ZHANG Xiao¹ LIU Jiayi¹ JIANG Liyun^2*

1.The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China;

2.Department of Spleen， Stomach， and Hepatology， Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China

Abstract：Functional dyspepsia belongs to the category of gastric distension in traditional Chinese medicine. Professor Jiang Liyun takes yin and yang as the main principle in his clinical practice， and based on the view that yang dominates yin， he believes that patients with functional dyspepsia mostly have spleen and kidney yang deficiency as the basis of onset， and dampness and stagnation of spleen and soil， as well as poor qi circulation， are the inducing and aggravating factors of the disease. Proficient in using the great method of nourishing yang for treatment， and every time good results are achieved， the specific diagnosis and treatment approach is to support the yuan yang and warm and replenish the spleen yang; Dampness and dryness strengthen the spleen， and the spleen is vigorous and the soil is thick; Warm the liver and promote qi circulation.

Key words：Yang Dominates and Yin Follows; Spleen and Kidney Yang Deficiency; Cold Dampness Trapping the Spleen; Liver Cold Qi Stagnation

功能性消化不良是指不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病來解釋的臨床綜合癥候群。以早飽感、餐后飽脹感、上腹部疼痛和上腹部灼熱感為主要特征，也可見上腹部脹氣、惡心、嘔吐及噯氣等^［1］，還常常引起患者不良情緒、焦慮抑郁等精神心理問題，給患者造成了較大的身心痛苦^［2］。目前，西醫(yī)主要采取抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抗幽門螺旋桿菌等對(duì)癥治療，手段局限，長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)、患者依從性差等問題易致病情反復(fù)、遷延難愈^［3］。

姜莉云教授師從全國(guó)名中醫(yī)云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派第二代繼承人吳榮祖教授，為云南省名中醫(yī)，任昆明市中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝病科主任，臨證三十載，深諳吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)理論精粹，擅治脾胃系統(tǒng)疾病及各種疑難雜癥，得到了眾多患者的認(rèn)可。姜莉云教授常言：“治病必求于本，本于陰陽(yáng)，和其陰陽(yáng)，調(diào)其臟腑，兼顧其癥，陰平陽(yáng)秘，諸癥乃和?！逼涮幏接盟幊鲎越?jīng)方，又不拘于經(jīng)方，臨證妙用“附子、干姜、肉桂”等溫?zé)嶂贩鲋梭w陽(yáng)氣，保障人體陽(yáng)氣正常的生、長(zhǎng)、化、收、藏，以期保持陰平陽(yáng)秘之動(dòng)態(tài)平衡。姜莉云教授在臨床上將功能性消化不良?xì)w屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”范疇，基于“陽(yáng)主陰從”觀與其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為功能性消化不良的發(fā)生往往損于一元陽(yáng)氣。

1 陽(yáng)主陰從，陽(yáng)氣為生化不息的原動(dòng)力

陽(yáng)主陰從理論源于《易經(jīng)》“大哉乾元，萬物始資，乃統(tǒng)治天”^［4］4，“至哉坤元，萬物資生，乃順承天?！?sup>［^4］8乾，乃乎陽(yáng)，坤者，乃乎陰，世間萬物資生的欣欣向榮之象，須以乾統(tǒng)坤承為基礎(chǔ)。《素問·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固”^［5］4-5，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏?！?sup>［^5］8等皆強(qiáng)調(diào)了在陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、相互依存的關(guān)系中，以陽(yáng)主陰從，陽(yáng)旺則壽為特點(diǎn)的主從關(guān)系，清代鄭欽安也提出“陽(yáng)統(tǒng)乎陰”“陽(yáng)主陰從”“陽(yáng)者陰之根”等觀點(diǎn)，認(rèn)為陽(yáng)氣是推動(dòng)自然界生化不息的原動(dòng)力，點(diǎn)明有陽(yáng)則生，無陽(yáng)則死的陽(yáng)主陰從觀，并在此基礎(chǔ)上建立了扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派，以“陽(yáng)主陰從”為核心的學(xué)術(shù)思想在后世為眾多醫(yī)家所繼承和發(fā)展。

2 基于“陽(yáng)主陰從”觀探討功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制

2.1 脾腎陽(yáng)虛為發(fā)病基礎(chǔ) “陽(yáng)主陰從”是指陽(yáng)氣是機(jī)體臟腑功能活動(dòng)的主要?jiǎng)恿Γ幘S陽(yáng)氣的盛衰而相應(yīng)變動(dòng)?！端氖バ脑础分兄^：“水谷入胃，消于脾陽(yáng)。”^［6］8脾臟執(zhí)掌太倉(cāng)之運(yùn)量，以升為健，脾之所以升，脾陽(yáng)之發(fā)生也，在脾陽(yáng)的溫煦、氣化、推動(dòng)下，胃腑方可溫暖不滯善容納。然“緣脾土消磨，全賴于火?！?sup>［6^］9此火為腎中命門之火，火為土之母，火旺則土燥，力強(qiáng)能克水，脾陽(yáng)頻蒸動(dòng)，化物養(yǎng)全身。脾腎為先后天之本，二者相互補(bǔ)養(yǎng)，脾陽(yáng)虛衰，久病可及腎，致脾腎陽(yáng)虛；反之，腎中陽(yáng)氣越微，命火不足，不能滋養(yǎng)脾陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣亦虛，蒸動(dòng)水谷無效，因此，姜教授認(rèn)為功能性消化不良的病因雖有外感、飲食、情志或藥損等不同，但皆以損傷脾腎陽(yáng)氣為關(guān)鍵，蒸動(dòng)水谷無效，水谷不化而滯留不行，發(fā)為功能性消化不良。

2.2 寒濕困脾、肝寒氣滯為誘發(fā)及加重因素 脾喜燥惡濕，脾腎陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)盛，寒盛則脾受濕困，誠(chéng)如《脾胃論》言“濕勝則食不消而作痞滿”^［7］43，寒濕困扼中焦，阻礙氣機(jī)，可進(jìn)一步誘發(fā)或加重清陽(yáng)不升，濁陰不能降之病理局面，濕又性黏膩而使病勢(shì)纏綿，致病情反復(fù)發(fā)作?！堆C論·臟腑病機(jī)論》載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！?sup>［^8］肝氣沖和條達(dá)，疏泄有節(jié)，才能助脾胃健運(yùn)，化生氣血。因“肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土”^［6］17，脾腎陽(yáng)虛既成，肝木必溫升不利，肝寒氣滯濕停，或木乘中土，致中滿吞酸；或木虛土乘，致中滿納呆?？梢?，脾虛濕困與氣運(yùn)不暢在功能性消化不良的發(fā)病過程中既可相互影響，也可同時(shí)存在，是功能性消化不良的誘發(fā)及加重因素。

3 基于“陽(yáng)主陰從”觀闡述功能性消化不良的臨證要點(diǎn)

3.1 扶助元陽(yáng)，溫補(bǔ)脾陽(yáng) 《脾胃論》言：“則元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所不傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病由生?！?sup>［7^］2“元?dú)狻奔粗复忍熘尽澳I氣”，內(nèi)含腎陰腎陽(yáng)，腎陽(yáng)為人體一身陽(yáng)氣之根，乃君火。因脾腎在生理、病理上密切相關(guān)，故對(duì)于陽(yáng)虛象顯的功能性消化不良患者，當(dāng)以扶助先天腎陽(yáng)而補(bǔ)充后天脾陽(yáng)，取開源而欲流長(zhǎng)也。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄貜?qiáng)調(diào)了凡陽(yáng)虛癥皆可用四逆湯斟酌輕重以補(bǔ)陽(yáng)^［9］。姜莉云教授繼承欽安所長(zhǎng)，常以四逆湯為扶陽(yáng)核心，附子為“補(bǔ)先天命門真火第一要?jiǎng)?sup>［^10］，能壯腎中真陽(yáng)，溫通上下；“干姜性辛熱，入脾胃而祛寒止痛，溫胃燥脾；為暖中散寒冷專藥，傷寒陰盛必須之”^［11］，又可助附子溫通十二經(jīng)脈之功；炙甘草一則能緩和姜附峻烈之性，二則益氣厚土，三則調(diào)和諸藥，為佐使之用，共筑扶陽(yáng)散寒之功；三藥合用，藥簡(jiǎn)力宏，使君火旺而脾土厚，為扶陽(yáng)真諦。

3.2 燥濕健脾，脾旺土厚 《雜病源流犀燭·痞氣》言：“土健而運(yùn)，不憂其濕，而水氣亦不得病之矣。”^［12］故姜教授在治療寒濕困脾而出現(xiàn)的一系列上腹疼痛、脘痞滿悶、納呆、嘔吐、泛吐清水痰涎、便溏等癥狀時(shí)，在溫陽(yáng)散寒之際，常用二陳湯、平胃散、參苓白術(shù)散、苓桂術(shù)甘湯化裁健脾除濕，其取經(jīng)方之長(zhǎng)，結(jié)合患者濕困輕重，把燥濕健脾之蒼術(shù)、益氣健脾之白術(shù)、健脾除濕之薏苡仁、健脾滲濕之茯苓、化濕醒脾之砂仁加減藥物、劑量聯(lián)用，別具心裁之處在于把蒼術(shù)、薏苡仁、白術(shù)麩炒妙用，使其專入脾、胃二經(jīng)，使除濕之力強(qiáng)而健運(yùn)脾胃之力亦不弱。濕困得解，脾氣充足，脾陽(yáng)旺而中土運(yùn)。

3.3 暖肝順氣，氣運(yùn)得暢 治肝之法，臨床上眾多醫(yī)家知肝病而多用“疏肝、抑肝、清肝……”諸法，甚少用“暖肝”之法。“春氣屬木……冬時(shí)為終，春時(shí)為始……”^［13］春季為一年之際陽(yáng)氣始發(fā)點(diǎn)，此溫暖之氣，交春升泄出土，草木發(fā)生，代表生機(jī)勃勃之象，具有溫暖、生長(zhǎng)、生發(fā)、條達(dá)之性。中醫(yī)取類比象，人之肝氣與春季相應(yīng)，也具有溫升的生理特點(diǎn)，故姜主任在臨證時(shí)，對(duì)于肝寒氣滯的功能性消化不良患者，常予暖肝之法，使肝溫血暖，氣運(yùn)得暢。擅用肝經(jīng)要藥吳茱萸、鹽小茴香等，吳茱萸味辛苦而性溫，既能散厥陰之寒，升舉足厥陰肝木陽(yáng)氣，亦歸經(jīng)于脾、胃、腎，有溫腎暖脾之效；有研究表明，小茴香具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力，改善腸道微生物平衡的作用^［14］；鹽炒又能加強(qiáng)散寒止痛的效果，其法妙哉。再加部分理氣之品，如川芎、佛手、木香、陳皮等，使陽(yáng)氣通達(dá)人體全身，達(dá)到“疏其氣血，令其條達(dá)，以致和平”的最佳生理狀態(tài)。

3.4 陽(yáng)氣易損，慎用苦寒 臨證遇久虛耗陽(yáng)，又見上中二焦熱象之人，不可誤斷此乃寒熱錯(cuò)雜之證，妄投寒熱混雜之品，使陽(yáng)更傷而熱更著，貽害無窮。熱有虛實(shí)，“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”^［5］8。此“壯火”為病理之火，為邪為害；“少火”為生理之火，當(dāng)顧當(dāng)護(hù)。姜莉云教授臨證此類癥候，細(xì)細(xì)揣摩，明辨真寒假熱，此乃腎中命門火衰，不能制約相火而上浮所致，溫陽(yáng)扶正，引火歸元才是造化之道。正如《景岳全書》言：“若使命門陰勝，則元陽(yáng)畏避，而龍火無藏身之地，故致游散不歸，而為煩熱格陽(yáng)等病?！?sup>［^15］30常用鹽關(guān)黃柏、砂仁、肉桂引游龍歸位。黃柏鹽制入腎，通三焦，引虛火；“肉桂，入三焦散寒邪而利氣，下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣，達(dá)子宮而破血墮胎，其性剽悍，能走能守之劑也”^［16］。肉桂導(dǎo)龍歸海而補(bǔ)腎；加砂仁納氣歸腎，三者合用，引虛火歸于腎中，游離之火熄而自愈。

“難得而易失者，惟此陽(yáng)氣?！?sup>［15^］27陽(yáng)氣易損而難得，有形之血肉為陰，無形之氣為陽(yáng)，有形之體避損易，無形之氣避損難。因此，扶陽(yáng)之藥（要），飲食物須忌用酸冷、水果、苦瓜、苦菜、茄子、菌類等寒涼之品。一方面，溫陽(yáng)之品，苦寒制之；另一方面，寒涼之品，最傷陽(yáng)氣。若難遠(yuǎn)避，徒用功矣。

4 醫(yī)案舉隅

李某，女，58歲，昆明市五華區(qū)退休工人。2023年2月28日初診。主訴“反復(fù)胃脘部脹悶不適3年余，加重2月?！?年前因食用海鮮后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，于當(dāng)?shù)卦\所就診（具體不詳），嘔吐、腹瀉癥狀緩解，此后反復(fù)出現(xiàn)胃脘部脹悶感，2月前因飲冷后脹悶感加重，遂至某三甲醫(yī)院行電子胃鏡，提示：慢性淺表性胃炎。為求中醫(yī)整體調(diào)理，至我科門診就診，刻下見：患者胃脘部脹滿不適，自覺胃脘部冷感，喜溫喜按，食后脹甚、噯氣。平素畏寒怕冷，手足不溫，雙下肢沉重乏力，納少、稍食即飽，眠差易醒，腸鳴音活躍，矢氣頻，便溏，日2次，夜尿2次，舌淡，邊有齒痕，苔白，雙脈寸關(guān)尺部俱顯沉細(xì)。否認(rèn)既往其他疾病病史及藥食物過敏史。中醫(yī)診斷：胃痞。辨證為脾腎陽(yáng)虛，寒濕困脾，肝寒氣滯證。治以溫腎健脾，燥濕消痞，暖肝順氣。方以自擬方劑姜附消痞湯化裁。藥用：附片顆粒30 g，干姜20 g，制吳茱萸10，肉桂20 g，木香10 g，砂仁10 g，丁香10 g，醋雞內(nèi)金30 g，茯苓20 g，川芎10 g，佛手15 g，陳皮15 g，姜厚樸15 g，黃柏10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，麩炒薏苡仁30 g，麩炒蒼術(shù)20 g，焦山楂15 g，大腹皮15 g，細(xì)辛6 g，蜜甘草10 g。連服3劑。煎服方法：以上諸藥，納入罐中，開水浸泡30 min，武火煮沸，改文火后放入附片顆粒，同煎煮15 min即可，取汁200 mL，分早中晚飯后溫服，每2日1劑。囑患者調(diào)暢情志，忌酸冷、水果、菌類、綠茶等寒性食物。

2023年3月7日復(fù)診，患者訴胃脘部脹悶感減輕，畏寒怕冷改善，手足較前暖和，仍覺下肢乏力，納一般，眠差改善，大便稍成形，易粘馬桶，腸鳴音活躍，舌脈同前，效不更方，繼服7劑。

2023年3月21日三診，患者訴胃脘部已無明顯脹滿感，手足不溫改善明顯，下肢乏力感減輕，納增，眠差改善，大便基本成形，日1次。舌淡，苔白，脈沉。在初診方基礎(chǔ)上減醋雞內(nèi)金用量為15 g，加當(dāng)歸15 g，繼服7劑，1月后隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)或加重。

按：本案所患“胃痞”，患者年近六旬，陽(yáng)氣自半，而后食用海鮮，性涼而傷及脾胃，脾陽(yáng)更弱，水谷運(yùn)化、氣機(jī)升降失司，水反為濕，谷反為滯，合污而上則嘔吐，合污而下則泄瀉，受此一劫，脾陽(yáng)微弱，腎陽(yáng)難充，脾腎陽(yáng)虛形成，運(yùn)化不及，發(fā)為胃痞。溫煦不足，故見畏寒怕冷，手足不溫，喜溫喜按，同時(shí)點(diǎn)明患者屬陽(yáng)虛體質(zhì)。《景岳全書·腫脹》曰“蓋水為至陰，故其本在腎……水惟畏土，故其制在脾。”^［15］258今土薄濕困，阻于中焦，則納食不化，稍食即飽；礙于氣機(jī)，則見噯氣、腸鳴音活躍。結(jié)合舌脈，辨證屬脾腎陽(yáng)虛，寒濕困脾，肝寒氣滯，故予自擬方姜附消痞湯加味。方中以附子、干姜為君藥，附子辛溫性熱補(bǔ)坎中真陽(yáng)壯君火；干姜溫中散寒，兩藥合用，扶陽(yáng)厚土。吳茱萸辛溫入肝經(jīng)，助肝木溫升，解氣運(yùn)不暢之惑，又調(diào)肝理脾，達(dá)木暢土厚之功效；肉桂為治命門火衰要藥；砂仁溫中行氣、木香行氣調(diào)中，二者合用，化濕醒脾、行氣除滯之效更著，同吳茱萸、肉桂共為臣藥。麩炒蒼術(shù)、麩炒薏苡仁、茯苓健脾除濕，取利小便而實(shí)大便；丁香、川芎、佛手、陳皮、姜厚樸、大腹皮行氣消痞，予化濕動(dòng)力；雞內(nèi)金、焦山楂消食化積，健運(yùn)脾胃，除脹消滯；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；諸藥共為佐。炙甘草調(diào)和諸藥以為使。全方共奏溫腎健脾，燥濕除痞，暖肝順氣之功。

5 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》言：“火者陽(yáng)氣也，天非此火，不能發(fā)育萬物；人非此火不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽(yáng)?！?sup>［17^］姜莉云教授立足陽(yáng)主陰從觀，認(rèn)為陽(yáng)氣載萬物，陽(yáng)氣化萬物，陽(yáng)氣健旺，陰氣萌滋；陽(yáng)氣流通，陰氣不滯，陽(yáng)氣無傷，百病不作。臨證采用扶陽(yáng)大法辨治功能性消化不良，每獲良效，可為臨床治療功能性消化不良提供診療新思路。

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（收稿日期：2023-12-01 編輯：杜玲玉珊）