摘 要：醫(yī)教協(xié)同是培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。文章基于2021年中國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與發(fā)展調(diào)查和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（本科）水平測試數(shù)據(jù)，實(shí)證分析醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）與醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的關(guān)系、職業(yè)認(rèn)同的中介作用及院校間差異。結(jié)果表明：（1）醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生的能力增值具有顯著正向影響，其中過程協(xié)同的作用相對顯著；（2）職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)教協(xié)同與學(xué)業(yè)表現(xiàn)之間起中介作用，過程協(xié)同對醫(yī)學(xué)生堅(jiān)定從醫(yī)志向的作用最為明顯；（3）職業(yè)認(rèn)同的中介效應(yīng)在不同區(qū)域、類型的院校之間存在差異。鑒于此，醫(yī)院和學(xué)?？蓮闹蝎@得啟示，有針對性地開展醫(yī)教協(xié)同工作，通過增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同來提升學(xué)業(yè)表現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)教協(xié)同；醫(yī)學(xué)本科生；學(xué)業(yè)表現(xiàn)；職業(yè)認(rèn)同

醫(yī)學(xué)是一門既重視理論知識又強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐應(yīng)用的學(xué)科，職業(yè)認(rèn)同是醫(yī)學(xué)生完成向醫(yī)生的蛻變的重要路徑，這個過程需要院校與醫(yī)院的協(xié)同發(fā)力。因此，要保證合格醫(yī)學(xué)人才走向臨床崗位，必須做好基礎(chǔ)與臨床、理論與實(shí)踐的結(jié)合，將臨床教育貫穿到醫(yī)學(xué)院校教育全過程^[1]。當(dāng)前，我國醫(yī)學(xué)教育呈現(xiàn)出條塊分割、醫(yī)教不協(xié)同且各行其是的弊端^[2]，醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才的崗位勝任能力與醫(yī)療需求不匹配等問題嚴(yán)峻，推進(jìn)新一輪醫(yī)學(xué)教育改革迫在眉睫^[3]。在此背景下，相關(guān)政策出臺并強(qiáng)調(diào)了醫(yī)教協(xié)同在醫(yī)學(xué)教育改革中的重要性和緊迫性^[4][5]，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校和臨床教學(xué)基地發(fā)揮教育教學(xué)主導(dǎo)者的作用，不斷深化醫(yī)教協(xié)同，提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

與此同時，醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)象層出不窮^[6]，醫(yī)護(hù)人員面臨著來自各方面的情緒壓力，甚至陷入道德困境^[7]，社會層面的負(fù)面信息在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對職業(yè)態(tài)度和未來職業(yè)發(fā)展的認(rèn)知產(chǎn)生偏離^[8][9]。醫(yī)教協(xié)同理念下教育系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)系統(tǒng)融通的培養(yǎng)模式不僅有助于提升醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)理論知識的實(shí)踐應(yīng)用能力^[10]，還能有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)生這一職業(yè)的使命感，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同。醫(yī)學(xué)生作為未來醫(yī)療隊(duì)伍的后備軍，其職業(yè)認(rèn)同在一定程度上關(guān)系著學(xué)業(yè)表現(xiàn)，潛在影響著未來醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平與患者滿意度。^[11]研究表明，職業(yè)認(rèn)同越高，醫(yī)學(xué)生越認(rèn)可、越愿意追求并實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值。^[12]秉持著高水平的職業(yè)認(rèn)同，醫(yī)學(xué)生對自身理論知識儲備、實(shí)踐技能水平和能力增值會有較高要求和較強(qiáng)動力，有利于學(xué)業(yè)水平的提高。

從現(xiàn)有研究來看，較多文獻(xiàn)在宏觀層面上強(qiáng)調(diào)了醫(yī)教協(xié)同對培養(yǎng)符合時代發(fā)展需求的醫(yī)生的重要性，并從理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的角度分析了醫(yī)教協(xié)同取得的成效以及在課程、教學(xué)、資源、管理等方面存在的短板。^{[13］［14］［15]}然而，少有文獻(xiàn)研究從醫(yī)學(xué)生的角度切入，研究醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的影響，通過實(shí)證分析醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的作用機(jī)制研究則更為稀少。鑒于此，本研究以過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同三個維度全面描述醫(yī)學(xué)教育過程中醫(yī)學(xué)院校、臨床教學(xué)基地的協(xié)同情況，探究我國醫(yī)教協(xié)同育人對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的影響，同時引入職業(yè)認(rèn)同作為中介變量，研究醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的作用機(jī)制。最后依據(jù)研究結(jié)論提出合理化對策和建議，嘗試為醫(yī)學(xué)生的協(xié)同培養(yǎng)提供參考。

一、文獻(xiàn)綜述與分析框架

（一）醫(yī)教協(xié)同

20世紀(jì)70年代，哈肯（Hermann Haken）創(chuàng)立了協(xié)同理論，其是解釋與外界保持著物質(zhì)或能量交換、遠(yuǎn)離平衡態(tài)的開放性系統(tǒng)，如何通過內(nèi)部各要素或子系統(tǒng)的協(xié)同，自發(fā)形成在時空和功能上的有序結(jié)構(gòu)的理論。^[16]協(xié)同理論主要包含兩層含義：第一，系統(tǒng)內(nèi)部的諸多要素相互影響、相互配合、相互作用；第二，各子系統(tǒng)及系統(tǒng)內(nèi)部諸多要素之間通過相互作用，使系統(tǒng)從無序運(yùn)動變?yōu)橛行蜻\(yùn)動，從而產(chǎn)生1+1>2的整體效應(yīng)。近年來，協(xié)同理論逐步被引入教育領(lǐng)域相關(guān)研究，對推動醫(yī)學(xué)教育高質(zhì)量發(fā)展具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)教協(xié)同是指醫(yī)學(xué)院校協(xié)同政府、行業(yè)、醫(yī)院、學(xué)習(xí)者共同參與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的制定、教育教學(xué)模式改革、教學(xué)基地建設(shè)和制度保障等人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)，進(jìn)行跨專業(yè)、跨部門、跨地區(qū)、跨領(lǐng)域合作的育人模式。^[17］［18]醫(yī)教協(xié)同涉及宏觀、中觀、微觀多個層面。宏觀層面指中央、省、市教育主管部門和衛(wèi)生主管部門的協(xié)同問題，中觀層面指醫(yī)學(xué)院校與臨床教學(xué)基地（包括直屬附屬醫(yī)院、非直屬附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院）之間的管理體制如何有效銜接和運(yùn)行機(jī)制如何理順的問題，微觀層面指醫(yī)學(xué)院校與臨床教學(xué)基地在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)具體環(huán)節(jié)中的協(xié)同問題。^[19]本研究主要關(guān)注微觀層面，發(fā)生在院校教育階段，這一層面的協(xié)同集中發(fā)生在理論知識（基礎(chǔ)階段教育）與實(shí)踐技能（臨床階段教育）的轉(zhuǎn)化階段，醫(yī)學(xué)院校主要承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)階段教育，基本活動包括教學(xué)和科研等；臨床教學(xué)基地則主要承擔(dān)著臨床階段教育，基本活動包括醫(yī)療和教學(xué)等。^[20]

醫(yī)學(xué)院校和臨床教學(xué)基地的協(xié)同以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生知識建構(gòu)和職業(yè)發(fā)展為導(dǎo)向，主要涉及以下三個方面^[21]：一是過程協(xié)同。醫(yī)教協(xié)同育人涵蓋醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全過程，主要體現(xiàn)在臨床教學(xué)基地適度將臨床教學(xué)要素前移，融入醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的課程教學(xué)中，具體表現(xiàn)為臨床教學(xué)基地深度參與醫(yī)學(xué)生的臨床早接環(huán)節(jié)、課程整合（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程）、教學(xué)計(jì)劃制定與實(shí)施等方面。二是資源協(xié)同。醫(yī)院和學(xué)校雙方整合人才隊(duì)伍、創(chuàng)新平臺，充分利用臨床資源等優(yōu)勢，推動醫(yī)學(xué)教育高質(zhì)量發(fā)展，主要體現(xiàn)在臨床教學(xué)基地協(xié)同醫(yī)學(xué)院校參與本科教學(xué)提供醫(yī)院教學(xué)資源、信息技術(shù)、臨床教學(xué)基地實(shí)習(xí)機(jī)會等。三是管理協(xié)同。醫(yī)學(xué)院校要協(xié)同臨床教學(xué)基地在管理層面設(shè)立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍，保障醫(yī)院和學(xué)校充分參與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程，主要體現(xiàn)在臨床教學(xué)基地協(xié)同醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行管理，尤其是在臨床實(shí)習(xí)過程中的管理。針對以往對于醫(yī)教協(xié)同的維度界定，本研究以過程協(xié)同（課程、教學(xué)和實(shí)踐）、資源協(xié)同（教學(xué)資源、信息技術(shù)和實(shí)習(xí)機(jī)會）、管理協(xié)同（臨床實(shí)習(xí)管理）三個維度構(gòu)建醫(yī)教協(xié)同的測量指標(biāo)。 ^[22］［23]

（二）醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的影響

醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)表現(xiàn)反映著醫(yī)學(xué)生理論知識和臨床實(shí)踐水平，可以通過理論考試和技能考試進(jìn)行評估。理論考試通常采用筆試形式，包括選擇題、填空題、簡答題和論述題等，主要衡量醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的掌握程度。技能考試通常采用模擬病人或?qū)嶋H操作的方式進(jìn)行，評估醫(yī)學(xué)生臨床診斷、操作和醫(yī)患溝通能力。能力增值反映了學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)的一個完整培養(yǎng)周期內(nèi)能力增加的程度。^①可見，能力增值也是醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的重要維度，通過能力增值可以評估醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)和實(shí)踐過程中獲得的能力提升和成長。醫(yī)學(xué)生能力增值主要通過參與科研項(xiàng)目、發(fā)表學(xué)術(shù)論文、參加學(xué)術(shù)會議、參與社會服務(wù)等方式來體現(xiàn)。綜上，本研究將醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)界定為理論考試成績、技能考試成績以及能力增值三個維度。

相關(guān)研究表明，過程協(xié)同下的課程整合打破了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程的壁壘，臨床實(shí)踐基地為醫(yī)學(xué)生提供更多的臨床實(shí)踐機(jī)會，如臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)等，使其在臨床實(shí)踐中逐漸掌握診療手段、操作技能和溝通技巧等，提升了醫(yī)學(xué)生技能考試成績。^[24］［25]此外，部分研究表明，醫(yī)學(xué)院校醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)路徑探索需要重點(diǎn)關(guān)注教學(xué)方式與信息技術(shù)有機(jī)融合，整合醫(yī)學(xué)課程、開展教學(xué)和實(shí)踐以及發(fā)掘更高效且實(shí)用的教學(xué)方法來提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，從而提升醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)表現(xiàn)。^[26］［27]部分學(xué)者關(guān)注到醫(yī)教協(xié)同對于醫(yī)學(xué)生能力增值的影響，醫(yī)學(xué)生通過參與科研項(xiàng)目、臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷展現(xiàn)出持續(xù)的學(xué)習(xí)動力、積極的參與態(tài)度和顯著的成長進(jìn)步。^[28]

基于以上分析，研究提出假設(shè)：

H1：醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）有利于醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的提升。

（三）職業(yè)認(rèn)同的中介作用

職業(yè)認(rèn)同（Professional Identity，PI）是指個人對自身所選職業(yè)的理解、接受程度和自我認(rèn)同感，是人們努力做好本職工作、達(dá)到組織目標(biāo)的心理基礎(chǔ)。^[29]醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同有著多方面的積極影響。首先，過程協(xié)同使醫(yī)學(xué)生接觸臨床的時間提前，有利于醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識的“實(shí)際落地”，在臨床環(huán)境中實(shí)際應(yīng)用所學(xué)知識，與醫(yī)務(wù)人員合作，了解醫(yī)療現(xiàn)場的工作流程和實(shí)際操作，從而更好地培養(yǎng)臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)，理解并接受專業(yè)道德規(guī)范和職業(yè)行為準(zhǔn)則，提升職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)情感。^[30]其次，資源協(xié)同提供更多的實(shí)踐機(jī)會、臨床經(jīng)驗(yàn)和導(dǎo)師指導(dǎo)，使醫(yī)學(xué)生更早地接觸到醫(yī)療環(huán)境和真實(shí)的臨床工作，提升職業(yè)認(rèn)同。^[31]溫格（Wenger）指出，與更年長專業(yè)人士進(jìn)行床邊教學(xué)、溝通技巧教學(xué)、PBL、小組、查房等方面的交流互動能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的形成提供基礎(chǔ)。^[32]醫(yī)學(xué)生在這些現(xiàn)實(shí)互動過程中不斷學(xué)習(xí)所認(rèn)可的行為方式，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)生職業(yè)角色認(rèn)知，幫助學(xué)生更清晰地了解自己未來作為醫(yī)生的責(zé)任和使命感。^[33]管理協(xié)同構(gòu)建了醫(yī)學(xué)院校和臨床教學(xué)基地之間的合作機(jī)制，弱化了醫(yī)院和學(xué)校的邊界，為醫(yī)學(xué)生教學(xué)和臨床實(shí)踐提供組織保障和人力資源保障，確保醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中能夠得到良好的管理、臨床導(dǎo)師指導(dǎo)和高質(zhì)量的培訓(xùn)，提升醫(yī)學(xué)生的臨床歸屬感和認(rèn)同感，進(jìn)一步促進(jìn)職業(yè)認(rèn)同的建立和個人成長。

醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同對其學(xué)業(yè)表現(xiàn)有著重要的積極影響。職業(yè)認(rèn)同有助于醫(yī)學(xué)生明確職業(yè)目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃，增強(qiáng)學(xué)習(xí)熱情和動力，提升自我效能感，接受并內(nèi)化醫(yī)學(xué)職業(yè)的專業(yè)責(zé)任感，增加學(xué)習(xí)投入，最終體現(xiàn)為學(xué)業(yè)水平的提高。職業(yè)認(rèn)同的形成在從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變中扮演著關(guān)鍵角色，是醫(yī)學(xué)生承擔(dān)專業(yè)角色責(zé)任的前提，并且有助于醫(yī)學(xué)生向醫(yī)學(xué)專業(yè)人士轉(zhuǎn)變。^[34］［35]醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，其職業(yè)認(rèn)同既影響著當(dāng)前醫(yī)學(xué)知識和技能的學(xué)習(xí)，也對未來職業(yè)的踐行發(fā)揮重要基礎(chǔ)作用。^[36]醫(yī)學(xué)院校的職能之一是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才、增加醫(yī)師資源供給，而職業(yè)認(rèn)同感和從醫(yī)意向是醫(yī)學(xué)生未來走向醫(yī)生職業(yè)的直接影響因素。^[37]

基于以上分析，研究提出假設(shè)：

H2：職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)教協(xié)同與學(xué)業(yè)表現(xiàn)之間起中介作用。醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）通過影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同來提升醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)。

（四）院校類型、區(qū)域間醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的影響

研究指出，綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院與獨(dú)立設(shè)置醫(yī)科院校辦學(xué)模式存在顯著差異^[38]，且醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育資源在地區(qū)間存在不均衡、不充分的問題^[39］［40]。在這種情況下，院校類型和所處地區(qū)的差異，造成院校間醫(yī)教協(xié)同模式和發(fā)展程度的差異，對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)產(chǎn)生差異化的影響。圍繞院校類型、區(qū)域開展異質(zhì)性分析，有助于深入分析醫(yī)教協(xié)同的差異性及其對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的影響。

基于以上分析，研究提出假設(shè)：

H3：院校類型、不同區(qū)域醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)存在差異化影響。獨(dú)立設(shè)置醫(yī)科院校相較綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)有更顯著的正向影響；東部醫(yī)學(xué)院校相比于中西部醫(yī)院，醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的正向影響更大。

二、研究設(shè)計(jì)

（一）樣本分布情況

本文的數(shù)據(jù)來源于中國臨床醫(yī)學(xué)本科生調(diào)查（China Medical Student Survey，CMSS）和全國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（本科）水平測試。CMSS由全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心發(fā)起，于2019年啟動，旨在通過學(xué)生視角，全面了解醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與成長狀況。問卷共分為六個部分，分別為：基本信息、大學(xué)入學(xué)前經(jīng)歷、課業(yè)學(xué)習(xí)、教學(xué)與服務(wù)、臨床實(shí)習(xí)、學(xué)業(yè)成就與畢業(yè)就業(yè)。全國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（本科）水平測試由國家醫(yī)學(xué)考試中心與全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心聯(lián)合發(fā)起，針對五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科四年級期末學(xué)生，測試其臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的知識和能力。2021年5月-7月，本研究依托全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心數(shù)據(jù)調(diào)查平臺，收集了全國30個省份121所醫(yī)學(xué)院校的9936名臨床醫(yī)學(xué)（五年制）大四醫(yī)學(xué)生的CMSS數(shù)據(jù)，并根據(jù)院校和學(xué)號與水平測試數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，最終獲得學(xué)生醫(yī)教協(xié)同、職業(yè)認(rèn)同、學(xué)業(yè)表現(xiàn)等變量數(shù)據(jù)。

（二）變量選擇

本研究主要關(guān)注醫(yī)教協(xié)同的實(shí)施效果，以選取五年制臨床醫(yī)學(xué)的大四醫(yī)學(xué)生的理論考試成績、技能考試成績、能力增值為因變量，醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）為自變量，并且控制學(xué)生的性別、學(xué)生干部經(jīng)歷、生源地、父母從醫(yī)情況、高考成績、家庭收入水平等因素，從而呈現(xiàn)院校實(shí)施醫(yī)教協(xié)同的真實(shí)效果。相關(guān)變量及其構(gòu)成如表1所示。

（三）描述性統(tǒng)計(jì)

由表2可知，在醫(yī)教協(xié)同方面，得分最高的是管理協(xié)同，得分為3.68，得分最低的為資源協(xié)同，得分為3.46。在控制變量方面，43%的醫(yī)學(xué)生是男性，46%的醫(yī)學(xué)生來自農(nóng)村，父母至少有一方從醫(yī)占比27%，33%來自綜合性大學(xué)。

（四）分析方法

本文首先通過描述性統(tǒng)計(jì)方法刻畫了我國醫(yī)教協(xié)同實(shí)施現(xiàn)狀，進(jìn)而采用多元線性回歸分析醫(yī)教協(xié)同對學(xué)生理論考試、技能考試、能力增值的影響。本研究將“理論考試”“技能考試”和“能力增值”處理成連續(xù)變量，根據(jù)變量的特征適宜采用OLS回歸進(jìn)行分析。此外，本研究還采用Bootstrap檢驗(yàn)職業(yè)認(rèn)同中介效應(yīng)的顯著性。

三、研究結(jié)果

（一）醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的影響

將醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)作為因變量，醫(yī)教協(xié)同作為自變量，個體特征和家庭背景等作為控制變量進(jìn)行回歸分析。從結(jié)果來看，管理協(xié)同對理論考試成績有顯著的正向影響（β=2.321，p<0.05），資源協(xié)同對理論考試成績有顯著的負(fù)向作用（β=-1.977，p<0.05），過程協(xié)同的影響則不顯著。管理協(xié)同對技能考試成績有顯著正向作用（β=0.498，p<0.1），但過程協(xié)同和資源協(xié)同均無明顯作用。在額外控制能力起點(diǎn)的基礎(chǔ)上，過程協(xié)同和管理協(xié)同對能力增值具有顯著的正向作用（β=0.832，p<0.01；β=0.114，p<0.01），資源協(xié)同則無顯著影響。

此外，男性的理論考試、技能考試的成績均顯著低于女性，但能力增值顯著高于女性。學(xué)生干部的學(xué)業(yè)表現(xiàn)優(yōu)于非學(xué)生干部。來自縣鄉(xiāng)的醫(yī)學(xué)生理論考試和技能考試的成績優(yōu)于城市的醫(yī)學(xué)生。高考成績越高，其理論考試和技能考試的成績越高，但能力增值未表現(xiàn)為顯著提升。

（二）職業(yè)認(rèn)同的中介效應(yīng)

將醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同作為中介變量，采用逐步回歸方法檢驗(yàn)醫(yī)教協(xié)同三維度如何影響醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)，回歸結(jié)果如表4所示。

根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果繪制中介作用路徑圖（圖3）。就中介效果來看，在三個維度的醫(yī)教協(xié)同與學(xué)業(yè)表現(xiàn)的作用路徑中，職業(yè)認(rèn)同呈現(xiàn)不同的中介作用。在醫(yī)教協(xié)同影響理論成績的路徑中，職業(yè)認(rèn)同不產(chǎn)生顯著的中介作用，但在技能成績和能力增值方面呈現(xiàn)顯著的中介作用。中介效應(yīng)系數(shù)由高到低排序?yàn)檫^程協(xié)同、管理協(xié)同和資源協(xié)同。過程協(xié)同通過職業(yè)認(rèn)同對學(xué)業(yè)成績的影響最高，以技能成績?yōu)槔?，路徑系?shù)為0.335*0.613=0.205，并且過程協(xié)同對能力增值呈現(xiàn)出顯著的直接效應(yīng)，路徑系數(shù)為0.74，高于職業(yè)認(rèn)同中介路徑系數(shù)（0.335*0.300=0.101）。

將過程協(xié)同、資源協(xié)同與管理協(xié)同求和計(jì)算得出醫(yī)教協(xié)同總體得分，本研究分析了醫(yī)教協(xié)同整體對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的作用路徑（表5）。經(jīng)Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)（1000次抽樣），在醫(yī)教協(xié)同影響理論成績的路徑中，職業(yè)認(rèn)同無顯著中介效應(yīng)，醫(yī)教協(xié)同能夠?qū)碚摽荚嚦煽儺a(chǎn)生直接的負(fù)向作用，效應(yīng)值為-1.445；在醫(yī)教協(xié)同影響技能成績的路徑中，中介效應(yīng)顯著且間接效應(yīng)值為0.402，醫(yī)教協(xié)同不產(chǎn)生顯著直接效應(yīng)；在醫(yī)教協(xié)同影響能力增值路徑中，醫(yī)教協(xié)同能夠通過學(xué)生職業(yè)認(rèn)同對能力增值產(chǎn)生正向作用，間接效應(yīng)值為0.204，低于直接效應(yīng)的效應(yīng)值。

（三）院校類型、區(qū)域間醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的影響差異

本研究對院校類型、區(qū)域分別做了對照性的職業(yè)認(rèn)同中介效應(yīng)檢驗(yàn)，路徑如圖4所示。就院校差異來看，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)院和綜合類大學(xué)對醫(yī)學(xué)生理論成績均不產(chǎn)生職業(yè)認(rèn)同中介效應(yīng)，但對技能成績和能力增值會產(chǎn)生職業(yè)認(rèn)同中介效應(yīng)。在醫(yī)教協(xié)同影響技能成績的路徑對比中，綜合類大學(xué)的路徑系數(shù)（0.340）高于獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)院的路徑系數(shù)（0.294）。獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)院醫(yī)教協(xié)同對能力增值的直接影響（0.664）相比綜合類大學(xué)（0.628）更高，職業(yè)認(rèn)同在其中起到的中介效應(yīng)也是獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)院（0.209）高于綜合類大學(xué)（0.192）。據(jù)此可以看出，綜合類大學(xué)的醫(yī)教協(xié)同對提升醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能的作用比獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)院的作用更大。但在能力增值方面，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)院的醫(yī)教協(xié)同對提升醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的正向作用更大。

就區(qū)域差異來看（圖5），東部地區(qū)和中西部地區(qū)對醫(yī)學(xué)生理論成績均不產(chǎn)生職業(yè)認(rèn)同中介效應(yīng)，但對技能成績和能力增值會產(chǎn)生職業(yè)認(rèn)同中介效應(yīng)。醫(yī)教協(xié)同對技能成績不產(chǎn)生直接影響，僅表現(xiàn)為職業(yè)認(rèn)同的中介作用，且東部地區(qū)的路徑系數(shù)（0.446）高于西部的路徑系數(shù)（0.348）。醫(yī)教協(xié)同對能力增值產(chǎn)生直接影響，且東部地區(qū)醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生能力增值的直接影響（0.659）高于中西部地區(qū)（0.649）。職業(yè)認(rèn)同的中介效應(yīng)也是東部地區(qū)（0.222）高于中西部地區(qū)（0.194）。因此，醫(yī)教協(xié)同在提升學(xué)生技能成績和能力增值方面，東部地區(qū)相較于中西部地區(qū)正向影響效果更強(qiáng)。

四、結(jié)論與啟示

（一）研究結(jié)論

首先，醫(yī)教協(xié)同的核心是管理協(xié)同。醫(yī)教協(xié)同的不同層面對醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)表現(xiàn)有差異化的影響。具體而言，管理協(xié)同能夠全方位對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)產(chǎn)生正向影響，而過程協(xié)同、資源協(xié)同僅對理論考試、技能考試和能力增值的某一項(xiàng)有顯著作用。

其次，職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)教協(xié)同影響醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)中存在著顯著的中介機(jī)制。職業(yè)認(rèn)同在醫(yī)教協(xié)同（過程協(xié)同、資源協(xié)同、管理協(xié)同）與技能考試成績和能力增值間存在顯著的中介效應(yīng)，即醫(yī)教協(xié)同育人能夠讓醫(yī)學(xué)生感受真實(shí)的工作環(huán)境，掌握“真本事”有助于加強(qiáng)自身對醫(yī)生這一職業(yè)的認(rèn)同感和獲得感，從而激發(fā)醫(yī)學(xué)生從醫(yī)的內(nèi)在動機(jī)，進(jìn)而取得更好的學(xué)業(yè)表現(xiàn)。在醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)的理論成績方面，職業(yè)認(rèn)同未顯示出顯著的中介作用，這在一定程度上表明醫(yī)教協(xié)同側(cè)重于提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力和其他能力的增值，無法成為醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)的動力。

最后，不同院校類型和所處區(qū)域間醫(yī)教協(xié)同對學(xué)業(yè)表現(xiàn)的影響存在差異。學(xué)校類型方面，綜合類大學(xué)醫(yī)教協(xié)同對技能水平提高的影響更大，職業(yè)認(rèn)同的中介效果也更強(qiáng)；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)院醫(yī)教協(xié)同對能力增值的直接影響更大，且職業(yè)認(rèn)同在其中起到的中介效應(yīng)也更強(qiáng)。造成這種現(xiàn)象的原因可能與學(xué)校的管理模式、資源間配置流通以及教學(xué)模式相關(guān)，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院的合作可能更緊密，醫(yī)學(xué)生可以更容易獲得臨床學(xué)習(xí)的機(jī)會，進(jìn)而促進(jìn)其綜合能力的提升。東部地區(qū)醫(yī)教協(xié)同對醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的直接影響高于中西部地區(qū)，職業(yè)認(rèn)同所發(fā)揮的中介效應(yīng)也是前者強(qiáng)于后者。東部地區(qū)的醫(yī)院分布比中西部更加密集，醫(yī)院數(shù)量也多于中西部地區(qū)且醫(yī)療資源也相對較多，這無疑為東部地區(qū)的醫(yī)學(xué)生提供了更多臨床實(shí)踐的資源。因此，東部地區(qū)的醫(yī)學(xué)生接觸臨床的機(jī)會數(shù)量和質(zhì)量相對較高，進(jìn)而更好地促進(jìn)其職業(yè)認(rèn)同的發(fā)展，最終顯示為學(xué)業(yè)表現(xiàn)的提升。

（二）相關(guān)建議

醫(yī)教協(xié)同要求醫(yī)學(xué)院校和臨床教學(xué)基地的協(xié)同培養(yǎng)貫穿全過程，然而，高校以人才培養(yǎng)為己任，醫(yī)院則首先要完成救死扶傷的根本任務(wù)，二者使命目標(biāo)的不同會導(dǎo)致在協(xié)同人才培養(yǎng)不同階段的積極性和資源投入方面存在差異，也勢必會致使基礎(chǔ)與臨床、課程教學(xué)與實(shí)踐、科研等方面的銜接不夠緊密。臨床教學(xué)基地作為實(shí)習(xí)機(jī)會的主要提供者，同時肩負(fù)醫(yī)療和臨床教學(xué)任務(wù)使其缺乏積極性，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校在這一環(huán)節(jié)難以與之搭建良好的協(xié)同機(jī)制。為此，可考慮從以下方面進(jìn)行改進(jìn)：

構(gòu)建醫(yī)教協(xié)同利益共同體機(jī)制。必須清晰地認(rèn)識到，學(xué)校和醫(yī)院在組織結(jié)構(gòu)、管理機(jī)制、發(fā)展目標(biāo)、價(jià)值追求等方面存在一定的差異，兩者能夠達(dá)成合作，主要是基于共同的利益基礎(chǔ)，學(xué)校為醫(yī)院穩(wěn)定地輸送人才，提供科研平臺及經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院則為學(xué)校醫(yī)學(xué)生提供課程實(shí)踐與臨床教學(xué)基地實(shí)習(xí)等。首先，要明確學(xué)校和醫(yī)院的醫(yī)教協(xié)同責(zé)任，由地方政府或高校自主設(shè)立“醫(yī)教協(xié)同”協(xié)同育人合作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實(shí)際需求，鼓勵高校、醫(yī)院聯(lián)合開展臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項(xiàng)目和科研項(xiàng)目，調(diào)動各主體參與聯(lián)合培養(yǎng)實(shí)踐的積極性。其次，要構(gòu)建交叉實(shí)踐培訓(xùn)體系，統(tǒng)籌理論教學(xué)、實(shí)踐培訓(xùn)、產(chǎn)業(yè)應(yīng)用和創(chuàng)新教育，根據(jù)學(xué)生的知識和業(yè)務(wù)水平組織實(shí)踐培訓(xùn)和科研訓(xùn)練，推動“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)體系各環(huán)節(jié)的無縫銜接，構(gòu)建科學(xué)高效的交叉實(shí)踐培訓(xùn)體系。

改進(jìn)醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)過程。醫(yī)學(xué)生的人才培養(yǎng)過程決定著人才培養(yǎng)的質(zhì)量和效果，構(gòu)建“醫(yī)教協(xié)同”的育人模式，需要相關(guān)利益方共同制定人才培養(yǎng)方案。要以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展需求為導(dǎo)向，以臨床醫(yī)學(xué)崗位勝任力為目標(biāo)驅(qū)動，以提升教育教學(xué)質(zhì)量為核心，引入市場機(jī)制，掌握行業(yè)人才需求信息，制定培養(yǎng)目標(biāo)、實(shí)施培養(yǎng)模式和構(gòu)建評價(jià)體系。首先，要推動課程體系升級和教育教學(xué)優(yōu)化的組合創(chuàng)新，成立課程聯(lián)合開發(fā)小組，聯(lián)合醫(yī)院和學(xué)校開發(fā)教學(xué)課程，對教學(xué)大綱和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行重新編定，在鞏固專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，突出課程體系的實(shí)踐應(yīng)用和創(chuàng)新導(dǎo)向。其次是改革教學(xué)模式，推進(jìn)以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心、以探究為基礎(chǔ)、以勝任力培養(yǎng)為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革。再次，充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)整合線上線下優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育資源，開發(fā)多渠道的實(shí)踐平臺，幫助醫(yī)學(xué)生更好地進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐。

以完善政府的法律法規(guī)做保障。要形成持久有效的多方協(xié)同精準(zhǔn)育人模式，必須建立政府主導(dǎo)的政策保障機(jī)制，同時有完善的法律法規(guī)保障。在這方面，國家層面也出臺了相關(guān)政策進(jìn)行引導(dǎo)，但現(xiàn)階段教育和衛(wèi)生系統(tǒng)“跨行業(yè)、跨領(lǐng)域”的共育人才機(jī)制和教學(xué)運(yùn)行模式尚未真正在更高層面上形成制度化和規(guī)范化，加上醫(yī)學(xué)院校難以產(chǎn)出類似工科院校的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展推動力，社會效益也難以用數(shù)據(jù)衡量，地方政府的重視程度和引領(lǐng)作用仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。首先，要優(yōu)化“醫(yī)教協(xié)同”的管理體制，堅(jiān)持政府統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，教育和衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，整合智能化醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人工智能大數(shù)據(jù)企業(yè)、人工智能實(shí)驗(yàn)室等最新資源，調(diào)動專家協(xié)會、行業(yè)人才、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，著力培養(yǎng)大批高質(zhì)量的新醫(yī)科高端人才。其次，政府要發(fā)揮組織引導(dǎo)作用，牽頭各方成立“醫(yī)教協(xié)同”育人合作機(jī)構(gòu)，比如設(shè)立由利益主體組成的協(xié)作委員會，統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)商解決有關(guān)“醫(yī)教協(xié)同”育人過程中的問題，委員會實(shí)行科學(xué)民主決策，提升合作效率。

注釋：

①Tam M.Measuring Quality and Performance in Higher Eeducation[J].Quality in Higher Education，2001，7（1）：47-54.

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（責(zé)任編輯 黃銘釗）