摘" " 要" " 目的" " 基于臨床資料及盆底超聲參數(shù)建立列線圖模型，探討其預(yù)測(cè)產(chǎn)后壓力性尿失禁（SUI）的臨床價(jià)值。方法" " 選取于我院就診的78例產(chǎn)后SUI患者（研究組）及同期就診的非SUI患者80例（對(duì)照組），獲取兩組一般資料、二維及三維盆底超聲參數(shù)，并比較其差異。采用Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的獨(dú)立影響因素，并建立列線圖模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線和校準(zhǔn)曲線分別評(píng)價(jià)列線圖模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度；決策曲線評(píng)價(jià)列線圖模型的臨床適用性。結(jié)果" " 兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、末次分娩時(shí)間、分娩方式及久坐、側(cè)切、絕經(jīng)占比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。盆底超聲檢查結(jié)果顯示，兩組Valsalva狀態(tài)下膀胱后壁最低點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合下緣水平線上方、膀胱頸位于恥骨聯(lián)合下緣水平線上方占比及膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動(dòng)度、肛提肌裂孔面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、分娩方式、膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度和肛提肌裂孔面積均為預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。依據(jù)上述因素建立列線圖模型，ROC曲線分析顯示列線圖模型預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的曲線下面積為0.969（95%可信區(qū)間：0.947～0.991）；校準(zhǔn)曲線顯示列線圖模型的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率擬合度較好，具有良好的校準(zhǔn)度；決策曲線顯示列線圖模型具有良好的臨床適用性。結(jié)論" " 基于臨床資料及盆底超聲參數(shù)的列線圖模型在預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI中具有較高的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，盆底；壓力性尿失禁，產(chǎn)后；列線圖

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of nomogram based on clinical data and pelvic floor ultrasound parameters in predicting postpartum

stress urinary incontinence

LIAN Weifang，HUANG Xiaomin

Department of Ultrasound Medicine，Ningde Municipal Hospital of Ningde Normal University，F(xiàn)ujian 352100，China

ABSTRACT" " Objective" " "To establish nomogram model based on clinical data and pelvic floor ultrasound parameters，and to explore its clinical value in predicting postpartum stress urinary incontinence（SUI）.Methods" " A total of 78 cases of postpartum SUI patients（study group） and 80 cases of non SUI patients（control group） who visited our hospital during the same period were selected.The general information，two-dimensional and three-dimensional pelvic floor ultrasound parameters of the two groups were obtained，and the differences were compared.Logistic regression analysis was used to screen the independent influencing factors for predicting postpartum SUI，and a nomogram model was established.Receiver operating characteristic（ROC） curve and calibration curve were drawn to evaluate the discrimination and calibration of the nomogram model，and the decision curve was used to analyze the clinical applicability of the nomogram model.Results" " "There were statistically significant differences in age，body mass index（BMI），last delivery time，mode of delivery and the proportion of sedentary，episiotomy and menopause between the two groups（all Plt;0.05）.The pelvic floor ultrasound showed that the proportion of the lowest point of the posterior bladder wall was above the horizontal line of the lower margin of the pubic symphysis and the bladder neck above the horizontal line of the lower margin of the pubic symphysis and the bladder urethral posterior angle，the urethral rotation angle，the mobility of the bladder neck，and the area of levator ani hiatus were significantly different between the two groups under Valsalva state（all Plt;0.05）.Logistic regression analysis showed that age，BMI，mode of delivery，the bladder urethral posterior angle，the mobility of the bladder neck and the area of levator ani hiatus were all independent risk factors for predicting postpartum SUI（all Plt;0.05）.According to the above factors，the nomogram model was established.ROC curve analysis showed that the area under the curve of the nomogram model for predicting postpartum SUI was 0.969（95% confidence interval：0.947～0.991）.The calibration curve shows that the nomogram model has good discrimination.The decision curve showed that the nomogram model had good clinical applicability.Conclusion" " Nomogram model based on clinical data and pelvic floor ultrasound parameters has high clinical value in predicting postpartum SUI.

KEY WORDS" " Ultrasonography，pelvic floor；Stress urinary incontinence，postpartum；Nomogram

盆底功能障礙性疾病最常見(jiàn)的類型是壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），其主要臨床表現(xiàn)為體位變化和腹部壓力升高時(shí)出現(xiàn)不自覺(jué)漏尿，給患者的正常社交和日常生活帶來(lái)了嚴(yán)重影響，大大降低了患者的生活質(zhì)量［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致女性發(fā)生SUI的主要因素為妊娠和分娩。肛提肌為女性盆底結(jié)構(gòu)中最大的肌群，參與了妊娠、分娩、排便和排尿等，而妊娠和分娩均會(huì)在不同程度上損傷肛提肌，可能導(dǎo)致發(fā)生產(chǎn)后SUI。目前SUI的診斷方法包括尿流動(dòng)力學(xué)、MRI和盆底超聲檢查等，其中盆底超聲可準(zhǔn)確識(shí)別盆底組織結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)評(píng)估，具有適用性廣、費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床常用的影像學(xué)檢查手段［3］。本研究基于臨床資料及盆底超聲參數(shù)建立列線圖模型，探討其預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年1月至2022年12月于我院就診的78例產(chǎn)后SUI患者（SUI組），均符合2003年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，即患者自訴或尿失禁問(wèn)卷表顯示產(chǎn)后腹壓增加如打噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)等情況下出現(xiàn)漏尿癥狀，≥3次即診斷為SUI。另選同期因陰道炎就診的非SUI患者80例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行盆底超聲檢查，年齡gt;18歲；②機(jī)體重要臟器如心、肝、腎等均無(wú)器質(zhì)性病變；③心電圖檢查結(jié)果未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期臥床；②合并精神類、神經(jīng)類疾病；③合并產(chǎn)前尿失禁、生殖泌尿系統(tǒng)感染、產(chǎn)后惡露未盡、陰道出血、宮頸癌前病變或腫瘤；④既往有子宮切除史或腹部手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.盆底超聲檢查：使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，頻率2.0～5.0 MHz?；颊呷〗厥徊⑦m當(dāng)充盈膀胱，探頭表面涂抹無(wú)菌耦合劑，外套無(wú)菌避孕套，避孕套外層再次涂抹無(wú)菌耦合劑。為保證圖像質(zhì)量，探頭始終緊貼于會(huì)陰部。將探頭置于兩側(cè)陰唇之間，先行二維超聲檢查，獲取肛管、尿道、陰道的正中矢狀面，測(cè)量靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下相關(guān)參數(shù)，包括膀胱頸距離、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度，觀察膀胱后壁最低點(diǎn)與恥骨聯(lián)合下緣水平線的位置關(guān)系（上方、平行、下方）及膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣水平線的位置關(guān)系（上方、平行、下方）。然后于三維模式下進(jìn)行容積掃描，測(cè)量恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣與恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣之間的肛提肌裂孔面積。上述檢查均由同一具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2.臨床資料獲?。翰殚嗠娮硬v系統(tǒng)獲取兩組分娩方式、是否進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切、末次分娩時(shí)間、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、有無(wú)巨大兒分娩史、是否絕經(jīng)等資料；體格檢查獲取身高、體質(zhì)量、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等；詢問(wèn)有無(wú)久坐習(xí)慣（每日坐立時(shí)間gt;6 h判定為久坐）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件和R 3.6.3語(yǔ)言，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的獨(dú)立影響因素，并建立列線圖模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線和校準(zhǔn)曲線分別評(píng)價(jià)列線圖模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度；決策曲線評(píng)價(jià)列線圖模型的臨床適用性。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組臨床資料比較

兩組年齡、BMI、末次分娩時(shí)間、分娩方式及久坐、側(cè)切、絕經(jīng)占比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其余臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、兩組不同狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較

兩組Valsalva狀態(tài)下膀胱后壁最低點(diǎn)與恥骨聯(lián)合下緣水平線的位置關(guān)系、膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣水平線的位置關(guān)系及膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動(dòng)度、肛提肌裂孔面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組靜息狀態(tài)下膀胱尿道后角和膀胱頸距離分別為108.08°±14.98°、107.98°±12.33°和（2.55±0.33）cm、（2.41±0.46）cm，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1～6和表2。

三、Logistic回歸分析

納入表1，2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料和盆底超聲參數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行賦值，見(jiàn)表3。Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、分娩方式、膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度和肛提肌裂孔面積均為預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

四、列線圖模型的建立及效能分析

依據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的列線圖模型，見(jiàn)圖7。ROC曲線分析顯示列線圖模型預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的曲線下面積為0.969（95%可信區(qū)間：0.947～0.991）；校準(zhǔn)曲線顯示列線圖模型的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率擬合度較好，具有良好的校準(zhǔn)度；決策曲線顯示概率閾值為0～1.0時(shí)，凈獲益最高為0.49，具有良好的臨床適用性。見(jiàn)圖8～10。

討" 論

隨著我國(guó)生育政策的開(kāi)放，以及老齡化進(jìn)程的加速，SUI發(fā)病率日益升高，其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響較大。SUI的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括盆底肌肉功能障礙、尿道括約肌功能減退和神經(jīng)控制異常等。研究［5］發(fā)現(xiàn)，年齡和生育史也與SUI的發(fā)生密切相關(guān)，因此明確SUI的影響因素并制定防治措施十分重要。目前臨床常用的診斷方法包括尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底超聲檢查等，其中盆底超聲可獲取形態(tài)學(xué)參數(shù)，并明確SUI的發(fā)生發(fā)展情況，達(dá)到無(wú)創(chuàng)診斷目的，但僅根據(jù)盆底超聲實(shí)現(xiàn)對(duì)SUI的精準(zhǔn)診斷具有一定局限性。本研究基于臨床資料及盆底超聲參數(shù)建立列線圖模型，探討其預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的臨床價(jià)值。

本研究?jī)山M臨床資料比較顯示，SUI組與對(duì)照組年齡、BMI、末次分娩時(shí)間、分娩方式及久坐、側(cè)切、絕經(jīng)占比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），且年齡和BMI均為預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.063、2.406，均Plt;0.05），與段麗等［6］研究結(jié)果相似。分析其機(jī)制：盆底肌肉松弛和支撐結(jié)構(gòu)彈性減弱與SUI的發(fā)生有關(guān)，體內(nèi)雌激素水平隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，膠原蛋白流失加劇，也加速了SUI的發(fā)生［7］。另外，SUI與肥胖關(guān)系密切，這可能是因?yàn)榕璧准∪鈮毫υ黾?，影響尿道關(guān)閉機(jī)制，肥胖導(dǎo)致激素水平發(fā)生變化，雌激素水平降低，進(jìn)而影響盆底肌肉的功能和強(qiáng)度。臨床上建議BMI≥24 kg/m2的女性可通過(guò)減輕體質(zhì)量以預(yù)防SUI的發(fā)生發(fā)展［8］。Blomquist等［9］研究發(fā)現(xiàn)，SUI的主要原因?yàn)槿焉锖头置?，本研究Logistic回歸分析顯示，分娩方式為預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.679，P=0.045），這可能是因?yàn)殛幍婪置鋾?huì)拉長(zhǎng)筋膜組織，撕裂恥骨宮頸筋膜，損傷盆底神經(jīng)肌肉，從而改變尿道、膀胱的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而損傷盆底結(jié)構(gòu)。

本研究應(yīng)用二維及三維盆底超聲獲取盆底超聲相關(guān)參數(shù)，結(jié)果顯示兩組Valsalva狀態(tài)下膀胱后壁最低點(diǎn)與恥骨聯(lián)合下緣水平線的位置關(guān)系、膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣水平線的位置關(guān)系及膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動(dòng)度、肛提肌裂孔面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其中膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度和肛提肌裂孔面積均為預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.556、11.951、3.832，均Plt;0.05）。與以往研究［10-11］結(jié)論相似。膀胱三角區(qū)后壁與尿道近段之間的夾角稱為膀胱尿道后角，本研究?jī)山M測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與膀胱尿道復(fù)合體結(jié)構(gòu)在SUI患者中的支撐作用下降，尿道縮短，膀胱三角區(qū)和尿道近段向下、向后移動(dòng)，以及膀胱尿道后角增大有關(guān)［12］。本研究?jī)山M膀胱頸移動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能為SUI患者盆底肌肌張力下降，導(dǎo)致支撐尿道和膀胱的能力下降，從而使膀胱頸下移［13］。臨床常采用不同狀態(tài)下肛提肌裂孔面積對(duì)肛提肌收縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［14］，研究［15-16］發(fā)現(xiàn)，肛提肌損傷為預(yù)測(cè)SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究?jī)山M肛提肌裂孔面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），且Logistic回歸分析顯示肛提肌裂孔面積是預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.832，P=0.043），與上述研究結(jié)論一致。分析原因可能為肛提肌損傷時(shí)盆腔臟器缺乏支撐從而導(dǎo)致SUI的發(fā)生，且肛提肌受損程度越重，肛提肌裂孔面積越大，越易發(fā)生SUI。

列線圖模型的優(yōu)點(diǎn)在于可通過(guò)各參數(shù)的不同水平預(yù)測(cè)SUI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且綜合了多項(xiàng)參數(shù)的交互作用和風(fēng)險(xiǎn)值，較傳統(tǒng)模型的診斷效能更高。本研究依據(jù)臨床資料和盆底超聲參數(shù)建立預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的列線圖模型，ROC曲線分析顯示列線圖模型預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI的曲線下面積為0.969；校準(zhǔn)曲線顯示列線圖模型具有良好的區(qū)分度；決策曲線顯示列線圖模型具有良好的臨床適用性。表明該列線圖模型在預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI方面具有較好的價(jià)值，能為臨床診治提供可視化的參考依據(jù)。

綜上所述，基于臨床資料及盆底超聲參數(shù)的列線圖模型在預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI中具有較高的臨床價(jià)值，有利于早期篩查SUI并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。但本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在一定偏倚，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善模型，提高預(yù)測(cè)價(jià)值。

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（收稿日期：2023-10-17）