【關(guān)鍵詞】 銀屑病關(guān)節(jié)炎；針刀松解術(shù)；脊痹；經(jīng)筋；醫(yī)案

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的、高度異質(zhì)性全身性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，個(gè)體差異大，部分患者可伴有骶髂關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎及骨溶解等癥狀，其中合并脊柱受累及損毀型關(guān)節(jié)表現(xiàn)者較為少見(jiàn)［1-2］。本文報(bào)道1例以脊柱受累伴損毀型關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主的PsA患者，長(zhǎng)期應(yīng)用白細(xì)胞介素-17（IL-17）抑制劑未阻斷疾病進(jìn)展，后應(yīng)用針刀松解術(shù)聯(lián)合西藥治療取得滿意療效的過(guò)程，以饗同道。

1 病例資料

患者，女，69歲，2022年10月19日初診。以周身皮疹49年，關(guān)節(jié)痛33年，加重伴胸悶憋氣1個(gè)月為主訴?；颊?973年發(fā)熱后出現(xiàn)頭部點(diǎn)狀皮疹，邊界清，伴脫屑、瘙癢，未予重視。后皮疹范圍擴(kuò)展至四肢及腹背，邊界清楚，伴脫屑、瘙癢，于黑龍江當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診銀屑病。后先后于1989年、2019年皮疹復(fù)發(fā)，伴周身關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)同仁醫(yī)院診為銀屑?。ò邏K型），予調(diào)節(jié)免疫、抗感染治療。2021年10月出現(xiàn)脊柱彎曲逐漸加重影響生活。2022年2月周身皮疹逐漸加重，伴胸悶憋氣，就診于北京某醫(yī)院，予司庫(kù)奇尤單抗注射液300 mg控制癥狀，但周身皮疹未見(jiàn)明顯緩解，脊柱受累仍進(jìn)行性加重。1個(gè)月前患者周身皮疹進(jìn)一步加重，胸背部、雙下肢散在皮疹，色紅，伴脫屑，脊柱彎曲影響呼吸，活動(dòng)后喘憋，遂就診于我院門(mén)診。刻下癥：脊柱畸形彎曲難以直立，全身關(guān)節(jié)僵痛；胸腹、腰背、雙下肢、頭皮散在皮疹，色紅，呈點(diǎn)狀及斑塊狀，局部融合成片，邊界不清，表面附有鱗屑，瘙癢難忍；胸悶氣短，活動(dòng)后喘憋，夜寐差，納差，大便黏，小便可，舌暗，苔黃，舌兩側(cè)有瘀斑，脈弦。輔助檢查：銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（PASI評(píng)分）13.8分，指地距無(wú)法配合，枕墻距23.2 cm，Sch?ber試驗(yàn)1.5 cm。脊柱X線示諸骨骨質(zhì)疏松樣改變，頸椎前傾、側(cè)彎，胸腰椎后凸畸形，嚴(yán)重側(cè)彎，骨橋形成。右手、右足X線示諸骨骨質(zhì)疏松樣改變。右手部分關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面侵蝕，對(duì)應(yīng)關(guān)系不佳；雙足跖趾關(guān)節(jié)骨溶解伴脫位改變。西醫(yī)診斷：①銀屑病；②損毀型伴脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：脊痹（脈絡(luò)瘀痹證）。治以解結(jié)通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)法。

予任督經(jīng)筋針刀松解聯(lián)合西藥治療。①督脈經(jīng)筋刺。探查手法：以醫(yī)者拇指指腹側(cè)面循督脈經(jīng)筋自下而上循經(jīng)推尋、按壓，尋找條索狀、煉球狀結(jié)節(jié)，且可使患者感到疼痛、麻木、加重胸悶憋氣癥狀的筋結(jié)點(diǎn)。筋結(jié)點(diǎn)體表定位：腰中陽(yáng)關(guān)（腰5棘上筋結(jié)點(diǎn)）、命門(mén)次（腰3棘上筋結(jié)點(diǎn)）、胸中陽(yáng)關(guān)（胸11棘上筋結(jié)點(diǎn)）、筋縮（胸9棘下筋結(jié)點(diǎn)）、至陽(yáng)（胸6棘上筋結(jié)點(diǎn)）、身柱（胸3棘下筋結(jié)點(diǎn)）、頂椎次（頸7棘下筋結(jié)點(diǎn)）。針刀操作：患者取俯臥位，胸下及脛骨下墊一松軟抱枕，對(duì)各治療點(diǎn)用龍膽筆標(biāo)記。用質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%碘酊以所取穴區(qū)為中心逐漸向外消毒，再以質(zhì)量分?jǐn)?shù)為75%的乙醇脫碘。醫(yī)者雙手常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套。選用0.6 mm×

80 mm針刀（北京漢章醫(yī)療器械開(kāi)發(fā)有限公司），以執(zhí)筆法垂直皮膚快速進(jìn)針。刀口線與肌纖維走行一致，注意針尖避開(kāi)重要神經(jīng)及血管。進(jìn)針后施以“督脈經(jīng)筋短刺法”，即在緩慢進(jìn)針過(guò)程中配合搖法，通過(guò)搖動(dòng)針身以催氣，使局部獲得酸脹感；逐層進(jìn)針，待到針下自覺(jué)堅(jiān)硬，即為針抵棘突骨質(zhì)。將針尖置于其上，通過(guò)小幅度縱向擺動(dòng)針體，對(duì)其下骨或骨樣堅(jiān)硬的組織表面進(jìn)行反復(fù)磨擦分離?；颊咦杂X(jué)困重感，針刀進(jìn)入骨質(zhì)深度約為1 mm，從而達(dá)到骨膜下減壓和對(duì)病灶局部的剝離作用。感受到刀下張力減低后出針。每處松解約3～5下，進(jìn)針深度不超過(guò)40 mm。出針后局部按壓3～5 min后以創(chuàng)可貼覆蓋針孔24 h，并保持針孔干燥清潔。②任脈經(jīng)筋刺。探查手法：以上述相同手法循任脈經(jīng)筋查找筋結(jié)點(diǎn)。筋結(jié)點(diǎn)體表定位：劍突下緣骨面定

1點(diǎn)，左右旁開(kāi)2 cm處各定1點(diǎn)；劍突下緣骨面點(diǎn)向上2 cm定1點(diǎn)，左右旁開(kāi)2 cm各定1點(diǎn)；兩側(cè)肋弓內(nèi)側(cè)緣骨面各定1點(diǎn)，共8點(diǎn)。針刀操作：患者取仰臥位，腰下及膝下墊一松軟抱枕，消毒等準(zhǔn)備工作同前。選用0.6 mm×80 mm針刀，以執(zhí)筆法垂直皮膚進(jìn)針。進(jìn)針后施以“任脈經(jīng)筋恢刺法”，即先對(duì)經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)直刺逐層進(jìn)針。待到針下自覺(jué)堅(jiān)韌，即為針至深筋膜層?；颊邞?yīng)感局部酸脹，行小幅度縱向擺動(dòng)針體1～2次后將針退至淺筋膜層，以進(jìn)針點(diǎn)作為支點(diǎn)，使針尖向上、下、左、右分別舉針，沿腹直肌或腹橫肌走行垂直方向擺動(dòng)針體，以剝離結(jié)筋病灶點(diǎn)周邊粘連，松解減壓。感受到刀下張力減低后出針。每處松解約3～5下，進(jìn)針深度不超過(guò)60 mm。出針后操作同前。每周治療1次，督脈經(jīng)筋刺與任脈經(jīng)筋刺間隔1周交替進(jìn)行，4次為1個(gè)療程。③調(diào)整司庫(kù)奇尤單抗注射液為阿達(dá)木單抗注射液40 mg，每2周1次，皮下注射。

治療1個(gè)療程后，11月18日復(fù)診查體，皮疹面積較前縮小，胸悶憋氣癥狀稍緩解；PASI評(píng)分6.6分，指地距20.3 cm，枕墻距15.8 cm，Sch?ber試驗(yàn)3.1 cm，繼前治療。治療2個(gè)療程后，12月22日復(fù)診查體，皮疹顏色減輕，面積縮??；直立狀態(tài)下脊柱歪曲較治療前明顯緩解，未訴明顯胸悶憋氣，PASI評(píng)分2.7分，指地距17.8 cm，枕墻距8.5 cm，Sch?ber試驗(yàn)4.6 cm。2023年1月20日回訪，無(wú)新發(fā)皮疹，患者自覺(jué)生活質(zhì)量提高。

2 討 論

PsA患者的脊柱受累表現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，可有椎旁骨化及形態(tài)各異的骨橋，且同時(shí)伴有四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的骨破壞及骨溶解，影像學(xué)表現(xiàn)為“望遠(yuǎn)鏡征”或“筆帽征”［3］。發(fā)病機(jī)制涉及多種免疫因素，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Th1、Th17、Th22、IL-6、IL-21等［4］。臨床發(fā)現(xiàn)IL-17抑制劑（如司庫(kù)奇尤單抗）可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體膨脹，誘導(dǎo)皮膚病理變化，從而改善關(guān)節(jié)和皮膚癥狀［5］。本案患者長(zhǎng)期應(yīng)用IL-17抑制劑卻未阻斷疾病進(jìn)展，因司庫(kù)奇尤單抗更適用于銀屑病患者皮膚癥狀改善，而在關(guān)節(jié)受累方面療效欠佳［6］，這也是本案患者使用司庫(kù)奇尤單抗治療病情控制欠佳需考慮的可能原因。研究表明，TNF-α是PsA、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病過(guò)程中的一種主要的炎癥介質(zhì)，故調(diào)整司庫(kù)奇尤單抗注射液為阿達(dá)木單抗注射液以改善中軸關(guān)節(jié)受累情況，同時(shí)中西醫(yī)聯(lián)合治療。

本案以脊痛不能俯仰、影響呼吸為主癥，主要?dú)w屬中醫(yī)學(xué)“脊痹”范疇［7］，痹在筋骨而不在肉。本案主因“牽肉之力、牽骨之力”不穩(wěn)致使筋節(jié)運(yùn)動(dòng)失常，究其本考慮患病日久損及肝陰，陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)；或病久入絡(luò)擾及氣血，經(jīng)氣不利，氣滯血阻，血不養(yǎng)筋，筋失所主而發(fā)病?！锻饨?jīng)微言·任督生死篇》關(guān)于任督二脈有“任脈由陽(yáng)行于陰，督脈由陰行于陽(yáng)”之描述，兩者同起胞中，分行前后，陰陽(yáng)相接，總束人體軀干平衡，故本案應(yīng)以松解任督經(jīng)筋，解結(jié)通絡(luò)、通調(diào)陰陽(yáng)氣血，以恢復(fù)力學(xué)平衡為治療原則。

應(yīng)用針刀松解術(shù)聯(lián)合西藥治療PsA是全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才王海隆教授的臨證經(jīng)驗(yàn)。本案患者的治療重點(diǎn)在于：①任督經(jīng)筋的選擇?！峨y經(jīng)·二十九難》載“督脈為病脊強(qiáng)而厥”，《靈樞·經(jīng)脈》篇指出督脈為病“實(shí)則脊強(qiáng)”，《靈樞·經(jīng)筋》又有“經(jīng)筋之病……陽(yáng)極則反折，陰極則俯不伸”之描述，可見(jiàn)督脈總督一身陽(yáng)氣，是陽(yáng)氣所極之地，因此督脈經(jīng)筋為病，可表現(xiàn)為脊柱角弓反張，或脊柱前傾。本案以脊柱屈曲，難以俯仰，影響呼吸為主要表現(xiàn)，治療上應(yīng)首重松解督脈經(jīng)筋以解除氣道之壓迫。此外，任督經(jīng)筋同起胞中，《靈樞·五音無(wú)味》篇載任脈“上循背（脊）里”，任脈沿脊柱內(nèi)部伏行，與督脈相互聯(lián)結(jié)支撐。任脈經(jīng)筋行于人體前正中線，約束腹前肌群，基于腰腹肌群的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［8］，脊柱的活動(dòng)需要腹前肌群共同完成。而腹部肌肉張力的釋放可以有效緩解腰部肌肉的異常牽拉，協(xié)助維持脊柱穩(wěn)定，可見(jiàn)脊痛與腹部肌群張力高低密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》亦載任脈為病“實(shí)則腹皮痛，虛則癢搔”。本案患者以脊柱彎曲疼痛為主癥的同時(shí)亦伴發(fā)周身皮膚的反復(fù)皮疹，考慮因其病久入絡(luò)擾及氣血，經(jīng)氣不利，氣滯血阻，本虛標(biāo)實(shí)，陰血虧虛為本，故發(fā)為“癢搔”，且尤以腹部為重，究其本與任脈循行區(qū)域瘀阻不通相關(guān)，綜上考慮應(yīng)同時(shí)注重松解任脈經(jīng)筋。②督脈經(jīng)筋短刺法及筋結(jié)點(diǎn)的選擇?！端貑?wèn)·骨空論篇》云：“督脈生病治督脈，治在骨上?！奔炊街疄椴。?dāng)治從脊柱骨之上。此外，《靈樞·官針》篇關(guān)于骨節(jié)疼痛、屈伸受限等“骨節(jié)痹癥”有“輸刺骨者直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹”之描述，相應(yīng)刺法亦合十二刺之短刺“刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”。故本案施以督脈經(jīng)筋短刺法刺于棘突骨之上，主要目的在于通過(guò)骨膜下減壓松解背部筋膜張力。“骨突筋所結(jié)”，當(dāng)進(jìn)行手法探查時(shí)，突起的棘突骨上的條索、鏈條狀結(jié)節(jié)即為督脈經(jīng)筋結(jié)聚不通之處，“堅(jiān)緊者，破而散之”，故短刺法恰合解結(jié)之意。③任脈經(jīng)筋恢刺法及劍突下松解術(shù)的選擇。任之經(jīng)筋起于胞宮，下出會(huì)陰，行于人體前正中線，連通手足三陰經(jīng)經(jīng)筋。足三陰經(jīng)筋皆結(jié)于會(huì)陰，手三陰經(jīng)筋皆結(jié)于胸中，其中劍突筋結(jié)點(diǎn)（鳩尾次）為胸腹筋膜交匯點(diǎn)，位于任筋之中，對(duì)于調(diào)節(jié)陰筋之平衡尤其重要。劍突是一形狀不定的薄骨，位于胸骨體的下端，作為全身力量的集中點(diǎn)，連接了胸腹腔和脊柱，因此劍突是全身力平衡的核心解剖位置［9］。此外，因劍突下（鳩尾次）為膈肌，不宜深刺，故于此處施以“恢刺法”，目的在于縮短進(jìn)針深度而擴(kuò)大刺激面積，從而加強(qiáng)經(jīng)筋間點(diǎn)、線、面的聯(lián)系，增強(qiáng)療效。

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收稿日期：2024-04-11；修回日期：2024-05-29