【摘 要】 “瘀痹”理論是張劍勇教授學術思想之一。張劍勇教授提出風濕病的炎癥狀態(tài)多為血瘀。張劍勇教授使用活血化瘀法診治風濕病，擅長將微觀辨證與客觀辨證相結(jié)合，抓住血瘀病理因素的共性病機，把握病機主次，分期分階段隨證治之，靈活運用活血藥，同時精用蟲類藥增強效力，臨證常獲良效。

【關鍵詞】 風濕??；“瘀痹”理論；活血化瘀法；名醫(yī)經(jīng)驗；張劍勇

張劍勇教授為深圳市第五批名中醫(yī)藥專家?guī)煶兄笇Ю蠋?，從事中醫(yī)風濕病的臨床、科研和教學工作30余年，也是國醫(yī)大師張學文教授的嫡傳弟子，深受其“瘀血證治”影響，在中醫(yī)藥治療風濕病方面有許多獨到的見解和創(chuàng)新，傳承“瘀痹”學說，擅長靈活使用活血化瘀法診治風濕病。

風濕病是指侵犯關節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊，及重要臟器等的一組自身免疫性疾病，可造成各系統(tǒng)損傷，臨床表現(xiàn)復雜多樣，屬中醫(yī)學“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“痹論”專篇闡釋風濕病。西醫(yī)治療風濕病有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑，及小分子藥物等多種藥物，仍然存在許多未被滿足的需求，中醫(yī)治療風濕病仍有很多的優(yōu)勢，也是治療風濕病的重要手段［1］。

作為師承學員，筆者有幸跟師學習，受益良多。中藥治療風濕病有增效減毒優(yōu)勢，其中活血化瘀法使用最為廣泛?，F(xiàn)將張劍勇教授使用活血化瘀法論治風濕病的中醫(yī)思維總結(jié)如下，以饗同道。

1 治病求本，中西匯通

1.1 風濕病的血瘀病機 林佩琴《類證治裁·痹證》云：“諸痹……皆由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕趁虛內(nèi)侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！币嘌裕骸氨跃帽赜叙鲅?。”無論是何種病因參與，寒凝、血熱、氣滯、濕阻、痰濁、氣血陰陽虧虛等均會導致血瘀的產(chǎn)生［2-3］。歷代醫(yī)家對此都有深刻的認識，《醫(yī)林改錯》亦云：“血受寒則凝結(jié)成塊?！睙崾?，津傷血虛，則血液黏滯而致瘀血內(nèi)生；或熱迫血妄行，血溢脈外未散，形成離經(jīng)之瘀血?！堆C論》亦云：“氣結(jié)則血凝。”氣機運行不暢，郁滯日久致血行瘀阻。而濕為陰邪，濕性重著黏膩，易阻礙氣血運行而成瘀滯?！夺t(yī)學傳心錄·痹癥寒濕與風乘》曰：“風寒濕氣侵人肌膚…或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達血管，血管無力，血必停留而瘀?！睔馓摕o以行血，則必有瘀。陰虛血少，脈道失充；或陽虛寒凝，則澀滯成瘀。各因素之間又相互影響，多種病因共同作用，最終導致瘀血痹阻關節(jié)或經(jīng)絡，或滯塞于肌肉筋骨之間而致痹。

1.2 血瘀證的辨證依據(jù) 張劍勇教授臨證時尤其重視望診，望之所及是中醫(yī)病因病機的直觀體現(xiàn)?？陀^體征是診斷血瘀證和觀察疾病發(fā)展變化的依據(jù)。一是望面色，面部、口唇、齒齦、眼周等部位暗紅、紫暗或青紫，及鼻衄、齒衄呈色黑或暗紅，質(zhì)地黏稠等。二是望皮膚，皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點，非鮮紅色，呈青紫色，或暗紅色，皮疹，甲緣和指腹成批出現(xiàn)小點狀或血疹樣棕色小結(jié)節(jié)，或指（趾）端等部位暗紅，手和四肢網(wǎng)狀青斑以及雷諾現(xiàn)象，暗紅色結(jié)節(jié)紅斑等。三是望舌，舌與十二經(jīng)脈相通，與臟腑密切相關，通過觀察舌質(zhì)、舌苔、舌下絡脈的色澤形態(tài)可協(xié)助辨血瘀證。《金匱要略》曰：“病人滿、唇痿、舌青……為有瘀血?！睆垊τ陆淌谡J為，青紫舌、瘀斑、瘀點、舌下絡脈粗張且青黑均為瘀滯不通，常根據(jù)舌的局部和整體色澤的深暗淺淡等辨別血瘀證的程度。四是望檢驗檢查，檢驗提示血小板增多、凝血功能檢測異常，影像學檢查顯示血管閉塞或中重度狹窄、血栓形成等證據(jù)。

1.3 風濕病的炎癥病理狀態(tài) 風濕病作為一類自身免疫性炎癥性疾病，炎癥貫穿疾病發(fā)展的不同階段。如系統(tǒng)性硬化癥以皮膚增厚及纖維化為主要臨床特征，以血管損傷、免疫功能失調(diào)及多器官纖維化為主要病理表現(xiàn)。微血管損傷和內(nèi)皮細胞的活化是系統(tǒng)性硬化癥中最常見的血管病變，內(nèi)皮細胞的表達和炎癥細胞的大量聚集造成血管阻塞，炎癥遞質(zhì)引發(fā)微血管炎癥，進而影響纖維化［4］。原發(fā)性干燥綜合征以外分泌腺單核細胞浸潤為特征，細胞因子在發(fā)病中有重要作用，唾液腺組織中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-17、IL-21等炎癥因子水平上調(diào)，病理特點是腺體間質(zhì)淋巴細胞浸潤，腺體導管管腔擴張或狹窄。血管受損也是本病的基本病理改變，炎性細胞浸潤局部血管，可出現(xiàn)血管管腔栓塞［5-6］。類風濕關節(jié)炎的病理特征是關節(jié)滑膜炎及血管翳形成，自身免疫復合物的形成以及炎癥因子的持續(xù)分泌是發(fā)病的關鍵，炎癥是貫穿類風濕關節(jié)炎疾病過程的核

心［7］。大動脈炎表現(xiàn)為血管狹窄、閉塞，嚴重時形成動脈瘤，病理主要表現(xiàn)為慢性炎癥和纖維化。外膜纖維化逐步累及中膜及內(nèi)膜，致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞［8］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡常累及多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)復雜，主要病理為免疫復合物沉積在皮膚、腎小球和關節(jié)等部位的小血管壁，從而激活補體介導組織損傷所致［9］。

1.4 血瘀證與炎癥相關 對血瘀證的本質(zhì)，主要從微循環(huán)障礙、血小板活化、血管內(nèi)皮受損、炎癥反應等方面進行研究［10］。有學者提出，血瘀證有共同的生物學基礎，炎癥反應是血瘀證的一個典型表現(xiàn)和重要病理特征；并通過動物模型與代謝組學研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證模型動物的炎癥介質(zhì)呈現(xiàn)明顯的特異性表達［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，在不同疾病過程中發(fā)揮致病作用的炎性因子，如IL-6、TNF-α及黏附分子，無論是臨床研究還是實驗研究，均表明炎癥與血瘀證密切相關［12］。借鑒西醫(yī)病理機制，并與現(xiàn)代中藥研究相結(jié)合，體現(xiàn)了中西醫(yī)匯通的特點，也是微觀辨證的體現(xiàn)與應用。張劍勇教授在長期的臨床實踐中融匯創(chuàng)新，炎癥反應發(fā)揮促栓作用，最終可增強凝血系統(tǒng)活性等，提出從中醫(yī)角度看，炎癥的最終階段多為血瘀狀態(tài)，根據(jù)炎癥所在疾病分期的不同階段，對應血瘀兼夾濕邪、熱毒、痰濁；甚至在急性期血瘀仍為突出表現(xiàn)，或同時兼有寒熱偏頗及氣血陰陽虧虛。

2 謹守病機，各司其屬

《血證論》有云：“凡血證，總以去瘀為要。”《金匱要略》所言：“干血去，則邪出正旺?！睔v代醫(yī)家也靈活應用活血化瘀法治療疑難病癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“謹守病機，各司其屬……疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平。”疏通氣血是中醫(yī)防治疾病的重要法則之一。張劍勇教授認為，風濕病的炎癥多為瘀，且瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，強調(diào)活血化瘀法在各種炎癥性疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，貫穿治療始終?？刹捎没钛?、通絡止痛法治療，活血藥復方、單味藥及注射劑對改善瘀血證候具有優(yōu)勢，但臨床要根據(jù)活血藥的不同藥性選用。

治療中也當謹守病機，根據(jù)致病因素或者兼夾的病變狀態(tài)，把握虛實主次，分期、分階段隨證治之，常用祛濕活血、清熱活血、行氣活血、補血活血、養(yǎng)陰活血等法治療。癥見發(fā)熱，紅色皮疹，紅斑，紫癜，潰瘍，甲周炎，關節(jié)腫痛、晨僵，口渴，咽紅，舌紅，苔黃膩等熱象，可選用清熱活血類方藥四妙勇安湯合四妙散、犀角地黃湯或自擬方濕熱痹泰方，治療成人Still病、結(jié)節(jié)性紅斑、大動脈炎、皮膚血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等屬熱毒蘊結(jié)、瘀血痹阻之證。癥見口眼干燥，關節(jié)疼痛，乏力疲倦，失眠，大便干燥，多以氣陰兩虛，養(yǎng)陰生津為治療大法。若兼見面色晦暗，舌暗有瘀斑，則在益氣養(yǎng)陰法中輔以養(yǎng)血活血藥，使血脈得通，常選用養(yǎng)陰活血類方藥生脈活血湯或路式潤燥湯治療干燥綜合征、結(jié)締組織病等屬氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻之證。癥見皮膚變硬，雙手雷諾現(xiàn)象，胸悶氣短，口干，關節(jié)疼痛固定，舌暗紅有瘀斑，少苔，脈弦細等血瘀之象，常選用養(yǎng)血活血方藥血府逐瘀湯、桃核承氣湯、復元活血湯、桃紅四物湯治療類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、結(jié)締組織病相關間質(zhì)性肺病等屬瘀血痹阻之證。并可根據(jù)疾病的氣血陰陽虛損偏重，隨癥加減。

3 因證立法，隨法治之

張劍勇教授臨證中還總結(jié)出“圍繞中醫(yī)學思維尋特色、瞄準中醫(yī)療效求特色、針對中醫(yī)技能出特色”的三大法則，根據(jù)病證，因證立法，隨癥加減，妙用活血化瘀法。

3.1 靈活運用活血藥 張劍勇教授強調(diào)不同風濕病不同階段的治療原則不一，活血化瘀或在主要，或在次要位置。以活血化瘀為主方，或是僅用2～

3味藥物起到佐助化瘀即可。根據(jù)寒熱虛實的偏頗，寒邪偏重時，可選用溫性的活血化瘀藥，如桃仁、紅花、川芎、沒藥等；因熱邪偏重者，可先選用涼性活血化瘀藥，如赤芍、牡丹皮、生地黃、茜草、紫草等；因血虛甚者，可選用雞血藤、阿膠、益母草、當歸等；伴出血者，可選用三七、仙鶴草等；伴氣滯者，可加用柴胡、郁金、佛手、香附、枳殼等。

3.2 防治并發(fā)癥 風濕病患者多長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，極易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死及月經(jīng)不調(diào)等并發(fā)癥，張劍勇教授使用2～3味活血化瘀藥預防和治療相關并發(fā)癥，常用丹參、益母草、當歸、三七、川芎、赤芍、牡丹皮、雞血藤、紅花、桃仁、茜草等。

3.3 精用蟲類藥 張劍勇教授在注重活血化瘀、養(yǎng)血通絡治療風濕病時，也精用蟲類藥物，推崇葉天士提出的“邪留經(jīng)絡，須以搜剔動藥”治療大法。他認為，蟲類藥為血肉有情之品，能直達病所，深入痰瘀膠結(jié)處，搜逐經(jīng)絡瘀滯，對肢體麻木、關節(jié)疼痛劇烈、關節(jié)畸形等頑痹入絡療效顯著者，常用蜈蚣、僵蠶、全蝎、烏梢蛇、水蛭、蜂房、土鱉蟲等通絡走竄之品。又根據(jù)蟲類藥的歸經(jīng)及特性，無論風寒濕熱新病久病，都可靈活加用，如蜈蚣走竄經(jīng)絡力強，多用于痹證急性期，烏梢蛇則多用于痹證緩解期，全蝎多用于邪實正虛之寒濕痹等。

4 病案舉例

患者，女，54歲，2022年5月7日初診。以雙下肢結(jié)節(jié)紅斑2年為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，伴血小板減少，外院查ANA、ANCA均陰性，免疫球蛋白IgG 22.16 g·L-1，血小板計數(shù)21×109·L-1，予糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素治療后好轉(zhuǎn)。近3個月已停藥，患者再次出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，伴局部紅腫疼痛就診?？滔掳Y見：雙下肢散在結(jié)節(jié)紅斑，顏色鮮紅，疼痛較甚，無脫發(fā)，無皮疹，無口腔潰瘍及外陰潰瘍，納可，眠安，二便調(diào)，舌紅，舌下瘀，苔黃膩，脈滑略數(shù)。輔助檢查：白細胞計數(shù)4.15×109·L-1，血紅蛋白122 g·L-1，血小板計數(shù)293×109·L-1，肝腎功能正常，T-spot陰性，免疫五項正常，紅細胞沉降率

36 mm·h-1。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性紅斑。中醫(yī)診斷：瓜藤纏（熱毒內(nèi)蘊、瘀血阻絡）。治宜清熱解毒、活血通絡，主方以濕熱痹泰合四妙勇安湯加減，藥物組成：生石膏30 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g、忍冬藤30 g、絡石藤15 g、蒼術10 g、衛(wèi)矛10 g、川牛膝10 g、黃柏6 g、細辛3 g、金銀花20 g、玄參20 g、當歸20 g、生甘草6 g、水蛭3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2022年5月16日二診，患者雙下肢結(jié)節(jié)紅斑已發(fā)暗，局部無觸痛，偶有皮膚瘙癢，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔黃稍膩，脈滑。在原方基礎上加祛風止癢藥防風10 g、白蒺藜10 g。7劑，繼服。

2022年5月23日三診，雙下肢無新發(fā)紅斑，病情基本平穩(wěn)，上方繼服7劑。

按語：結(jié)節(jié)性紅斑屬中醫(yī)學“瓜藤纏”范疇。本案患者體內(nèi)濕熱毒邪較盛，熱毒蘊結(jié)體內(nèi)，結(jié)于皮下，出現(xiàn)紅斑。結(jié)合患者舌紅，苔黃，脈滑數(shù)可辨證為熱毒內(nèi)蘊、瘀血阻絡。張劍勇教授以自擬方濕熱痹泰清利濕熱，并加四妙勇安湯清瘀熱，達到清熱解毒祛濕、活血通絡之功。濕熱痹泰取白虎湯和四妙散化裁共為君藥。重用土茯苓、忍冬藤、生石膏清熱利濕；衛(wèi)矛解毒消腫，活血通經(jīng)；小量水蛭破血通經(jīng)，逐瘀消癥共為臣藥。佐以絡石藤、薏苡仁等除濕舒筋；細辛性溫，佐制諸藥苦寒之性。川牛膝引藥下行為使藥。四妙勇安湯首載于《華佗神醫(yī)秘傳》，被《驗方新編》收載，具有清熱解毒、活血止痛之功。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯有抗炎、調(diào)節(jié)血脂、抑制血栓形成等作用，并通過干預前列腺素E2合成、降低血管通透性、降低炎癥因子水平，及改善微循環(huán)等發(fā)揮作用［13］。全方既清熱解毒，又能活血化瘀通絡，使患者病情穩(wěn)定，避免了再次使用激素。

5 小 結(jié)

痹證病機復雜，治療上頗為棘手。張劍勇教授創(chuàng)新了“瘀痹”學說并在風濕疑難病中運用，對“瘀”的理解貫穿疾病的各個階段，靈活運用活血化瘀藥治療，不同疾病不同階段把握虛實主次，活血化瘀有輕重緩急，以提高治療風濕病的療效。

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收稿日期：2024-01-29；修回日期：2024-03-31