【摘 要】 朱婉華教授從事中醫(yī)臨床近50年，在中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的辨證理念。朱婉華教授繼承和發(fā)揚(yáng)了益腎蠲痹法治療風(fēng)濕病，認(rèn)為系統(tǒng)性硬化癥屬中醫(yī)學(xué)“皮痹”范疇，脾腎虧虛，經(jīng)脈痹阻為主要病機(jī)治療時(shí)，注重益腎蠲痹和溫陽(yáng)散寒的臨床應(yīng)用，善用蟲類藥、藤類藥。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性硬化?。黄け?；脾腎論治；痹通湯；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；朱婉華

朱婉華，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，為我國(guó)首批國(guó)醫(yī)大師朱良春教授的學(xué)術(shù)繼承人之一，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)全國(guó)名中醫(yī)工作團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)老師，江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“朱良春益腎蠲痹法治療風(fēng)濕病技術(shù)”市級(jí)代表性傳承人。她從事中醫(yī)臨床近50年，善于繼承和創(chuàng)新，將國(guó)醫(yī)大師朱良春教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)體系化、理論化，總結(jié)出“益腎蠲痹法治療風(fēng)濕病”“泄?jié)峄觥⒄{(diào)益脾腎治療痛風(fēng)”“扶正消癥法治療腫瘤”中醫(yī)藥特色診療技術(shù)，臨床應(yīng)用效果顯著。

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）的病理學(xué)基礎(chǔ)尚未明確，可能由多種結(jié)締組織病引起［1-2］。在臨床表現(xiàn)中，SSc常表現(xiàn)出局部性或廣泛性的皮膚變化，并可能影響到血液循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心腦系統(tǒng)［3］。SSc病名在古文獻(xiàn)中并無(wú)明確記載，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“皮痹”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早提到了皮痹，并提及與手少陰肺經(jīng)相關(guān)的皮痹病情。隨后的文獻(xiàn)記錄中，對(duì)于SSc的記載較少，主要出現(xiàn)在隋唐時(shí)期之后的文獻(xiàn)中［4-6］。然而，中醫(yī)藥在SSc的治療中發(fā)揮了一定的作用，尤其是在控制疾病癥狀和改善皮膚硬化表現(xiàn)方面?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者辨治SSc應(yīng)注重綜合分析患者的病情，結(jié)合中醫(yī)辨證論治理論，制定個(gè)體化的治療方案。

1 脾腎虧虛，經(jīng)脈痹阻為主要病機(jī)

朱婉華教授守正創(chuàng)新，立足中醫(yī)經(jīng)典與朱良春學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為皮毛之病關(guān)乎于脾腎。皮痹屬“五體痹”，與“五臟痹”之脾痹、肺痹、腎痹聯(lián)系密切。脾為后天之本，主運(yùn)化，主身之肌肉，與皮毛關(guān)系密切。所以，皮膚病從脾論治，常奏奇效。古籍中關(guān)于皮痹的證候描述有“在于皮則寒”“血凝于膚者為痹”“皮膚頑厚”“皮膚無(wú)所知”“遍身黑色，肌體如木，皮膚粗澀”等。概括起來(lái)，皮痹主要表現(xiàn)為皮膚寒冷、腫脹、變厚、發(fā)黑，皮膚感覺遲鈍、麻木。清代張隱庵謂：“皮毛生腎，肺氣主于皮毛，因金氣而生腎?！惫势っ谀I，腎與皮毛亦密切相關(guān)。朱婉華教授認(rèn)為，秋季尤其冬至?xí)r節(jié)是皮痹發(fā)病的高峰期。《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“以秋遇此者為皮痹?！薄吨T病源候論》提出：“秋遇痹者為皮痹，則肌膚無(wú)所知。”《備急千金要方》同樣提到，當(dāng)受到風(fēng)、寒、濕影響時(shí)就會(huì)出現(xiàn)皮膚病。朱婉華教授辨本病多因素體陽(yáng)氣虛弱，津血不足，抗病能力低下，受到風(fēng)、寒、濕的影響會(huì)導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生。SSc的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括素體陽(yáng)氣虛弱、津血不足、抗病能力低下，以及風(fēng)寒濕熱等邪氣的侵襲。這些因素導(dǎo)致了營(yíng)衛(wèi)不和、氣滯血瘀、津液失布、氣血耗傷、肌腠失養(yǎng)等病理變化，使皮膚變得硬如皮革。同時(shí)，本病日久導(dǎo)致陽(yáng)氣不足、衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，痹阻經(jīng)脈，血脈瘀滯，肌膚失養(yǎng)，臟腑缺血，進(jìn)而導(dǎo)致肌膚硬腫、關(guān)節(jié)不利、血流不暢等病理變化。這一過(guò)程中，疾病逐漸進(jìn)展，肌膚逐漸萎縮、干枯、變硬，同時(shí)多個(gè)臟器或臟腑功能也會(huì)失調(diào)，如心、肺、食管、胃、腎等。而肺痹是由皮痹日久不愈，繼發(fā)而來(lái)，肺臟虛損，又感風(fēng)寒濕邪，浸淫于肺臟，致肺氣痹阻，宣降失司，進(jìn)而出現(xiàn)喘嗽氣急，臥則喘。

2 益腎健脾，蠲痹通絡(luò)為治療原則

2.1 辨證論治 朱婉華教授辨治SSc時(shí)常兼顧治療皮痹日久繼發(fā)的肺痹、胸痹、骨痹、胃腸病變等并發(fā)癥。在繼承章次公、朱良春等前人理論基礎(chǔ)上，不斷實(shí)踐和鞏固益腎蠲痹法，堅(jiān)持益腎健脾治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)的理論［7］。針對(duì)臨床上SSc的多證候、多并發(fā)癥表現(xiàn)，其臨證治法靈活，求變不求奇。如合并發(fā)熱以全身癥狀為主者，常用生地黃、墨旱蓮、女貞子等滋陰藥及葎草、地骨皮等清熱藥；發(fā)熱以關(guān)節(jié)熱痛為甚者，則以寒水石、滑石、水牛角、虎杖等清熱藥，佐以拳參、忍冬藤抗炎止痛藥；癥見疲勞乏力、形寒肢冷等陽(yáng)虛之象者，則使用川桂枝、制川烏、淫羊藿、巴戟天、黃芪、黨參等溫陽(yáng)益氣藥；合并頸椎病、肢體麻木者，常加葛根、炒芥子、靈磁石、伸筋草等具有升陽(yáng)通經(jīng)絡(luò)之品；繼發(fā)肺部病變者，常加麻杏石甘湯加減改善咳喘癥狀；合并胸痹氣促者，常以薤白、降香、川芎等，以奏溫通心陽(yáng)、化痰和瘀之效。

2.2 益腎蠲痹 朱婉華教授經(jīng)過(guò)多年臨證探索與驗(yàn)證，認(rèn)為皮痹之病，脾腎虧為正虛，寒濕瘀為邪實(shí)，邪正混淆，久病不愈，治當(dāng)以脾腎陽(yáng)虛為本，故確立益腎健脾治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)的治則。這一治則的提出，為SSc的臨床治療提供了新的思路和方向。通過(guò)綜合運(yùn)用中醫(yī)辨證和西醫(yī)病程的觀點(diǎn)，個(gè)體化地辨證論治，可以更好地調(diào)理氣血，改善癥狀，提高療效。

2.3 善用蟲類藥 非溫不足以開痹，朱婉華教授治療SSc常以“痹通湯”經(jīng)驗(yàn)方為基礎(chǔ)，益腎蠲痹，活血通絡(luò)。該方由炙蜂房、烏梢蛇、地龍、生僵蠶、紫丹參、雞血藤、威靈仙、甘草等藥物組成。多使用血肉有情之蟲類藥，強(qiáng)調(diào)“蟲蟻搜剔，鉆透剔邪”。蟲類藥具有多種功效，包括調(diào)節(jié)免疫功能、消腫止痛、減輕病變關(guān)節(jié)滑膜組織炎癥、膠原纖維沉著，以及修復(fù)軟骨細(xì)胞增生等。大隊(duì)蟲藥與草木藥熔為一爐，與活血化瘀藥相伍，共奏益腎蠲痹、活血通絡(luò)之功。朱婉華教授擅辨證與辨病結(jié)合，治療SSc時(shí)辨別疾病的不同發(fā)病階段，根據(jù)疾病過(guò)程中累及的臟器病變和癥狀辨證論治。

2.4 善用藤類藥 “凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。善用藤類藥物在治療SSc方面具有重要的作用，即凡是屬于藤蔓類的藥物，都可以用來(lái)通經(jīng)入絡(luò)。SSc主要表現(xiàn)包括皮膚硬化、肢體麻木以及指/趾端脈絡(luò)不通等癥狀。朱婉華教授常使用藤類藥物，以達(dá)到通絡(luò)止痛、清熱解毒和疏風(fēng)通絡(luò)的功效。朱婉華教授認(rèn)為，SSc屬風(fēng)濕病，治當(dāng)調(diào)理機(jī)體免疫，恢復(fù)機(jī)體功能，故同組方時(shí)常加入青風(fēng)藤、金剛骨以調(diào)節(jié)免疫。此外，忍冬藤、拳參等藥物具有抗炎止痛等作用，常以此治療SSc活動(dòng)期伴關(guān)節(jié)疼痛患者。

3 病案舉例

患者，女，45歲，2023年2月1日初診。以雙手遇冷變白變紫16個(gè)月，皮膚變硬1年為主訴?，F(xiàn)病史：患者16個(gè)月前出現(xiàn)雙手遇冷變白變紫，以末端指節(jié)明顯，保暖后可緩解，無(wú)口唇變紫，無(wú)胸悶、氣促、咳嗽，未重視未診治，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。1年前出現(xiàn)雙手皮膚增厚變硬，陣發(fā)性咳嗽，偶咳白痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血、胸痛等不適，就診于上海某醫(yī)院，診斷為SSc、雙肺間質(zhì)性肺炎。后就診于福建某醫(yī)院，先后使用甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯、羥氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺、貝前列素鈉、托法替布、環(huán)磷酰胺、尼達(dá)尼布等西藥治療?，F(xiàn)服用甲潑尼龍每日12 mg、尼達(dá)尼布每日150 mg、嗎替麥考酚酯0.75 g，每日2次?？滔拢喝砥つw變硬，雙手遇冷變白變紫，右手較甚，口腔潰瘍1個(gè)，時(shí)有咳嗽，偶咳嗽少量白黏痰，飲水嗆咳不顯，精神可，納寐可，小便自調(diào)，時(shí)有大便不成形。既往史：2018年行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后恢復(fù)可。12年前外院行雙乳隆胸術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可；否認(rèn)高血壓病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染病病史。苔薄黃微膩，質(zhì)淡紫，邊有齒痕，脈細(xì)濡。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬化病。中醫(yī)診斷：皮痹（脾腎兩虛，寒凝經(jīng)脈，諸臟受損，郁久化熱傷陰）。治則：補(bǔ)益脾腎，散寒化濕，調(diào)補(bǔ)諸臟，清熱滋陰。方藥：痹通湯加黨參30 g、桂枝10 g、青風(fēng)藤30 g、茯苓22 g、干姜3 g、金剛骨50 g、陳皮8 g、拳參30 g、忍冬藤30 g、生黃芪30 g、澤蘭20 g、澤瀉20 g、炙麻黃6 g、杏仁15 g、生石膏10 g、金蕎麥40 g、魚腥草30 g、炒黃芩15 g、柴胡10 g、鹿角膠（烊化cnrjrUDXP2AMEd7CtYXLwQ==）8 g、龜甲膠（烊化）8 g、仙鶴草30 g、桔梗10 g、白槿花10 g、炒白術(shù)30 g、人中黃15 g、白及8 g。20劑，每日1劑，水煎3次混合，每日2次，口服。濃縮益腎蠲痹丸，每次4 g，每日3次，口服。金龍膠囊，每次1 g，每日3次，口服。隨診，清淡飲食，避風(fēng)寒，暢情志。

2023年3月7日二診，視頻會(huì)診，患者訴服藥后咳嗽改善明顯，精神較前轉(zhuǎn)佳，大便較前成形，但遇冷后手指及足趾末端皮膚發(fā)白發(fā)紫，另訴服用環(huán)磷酰胺后月經(jīng)延后5個(gè)月未至。上方改桂枝14 g、制附片14 g、干姜5 g，加細(xì)辛3 g。20劑，煎服方法同前。蝎蚣膠囊每次1.5 g，每日3次，口服。余同前，隨診，清淡飲食，避風(fēng)寒，暢情志。

2023年4月4日三診，患者訴近10 d來(lái)咳嗽較前加劇，時(shí)覺烘熱，偶有胸部脹感，月經(jīng)尚未至，余無(wú)不適。上方加炒白蘇子15 g、前胡10 g。20劑，煎服方法同前。

2023年5月24日四診，患者精神可，面色正常，納少，挑食，夜寐安，大便每日1次，松散，小便自調(diào)，苔薄黃微膩，質(zhì)淡紅紫，脈細(xì)小弦?；颊咚幒罂人院棉D(zhuǎn)，遇寒后雙手手指末端雷諾現(xiàn)象，雙足足趾發(fā)麻，月經(jīng)8個(gè)月未曾來(lái)潮；半個(gè)月前因服用激素開始出現(xiàn)顏面部水腫，雙目難以睜開，現(xiàn)已停藥2周；余無(wú)明顯不適。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)主要癥狀為指節(jié)硬腫麻木、手指和足趾末端皮膚發(fā)白發(fā)紫、甲床消失，面部皺紋消失。根據(jù)病情分析，診斷為氣血不足、脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的風(fēng)寒濕邪侵襲，寒凝于經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，為氣血不通，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)的痹證。病情逐漸擴(kuò)散，累及肺、腎，導(dǎo)致肺氣虧虛、腎氣不納的表現(xiàn)，患者稍作活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶氣短、輕度咳嗽以及下肢輕微水腫的癥狀。治療以痹通湯為基礎(chǔ)，宣痹通絡(luò)。方中生黃芪益氣補(bǔ)血；澤蘭、澤瀉祛濕通絡(luò)；青風(fēng)藤、金剛骨強(qiáng)壯筋骨，調(diào)節(jié)免疫；拳參、忍冬藤?zèng)鲅ńj(luò)解毒，降低炎癥水平；炙麻黃、杏仁、生石膏清肺平喘，金蕎麥、魚腥草清熱解毒，共同改善肺間質(zhì)病變；仙鶴草、桔梗、白槿花、炒白術(shù)健脾祛風(fēng)止痢，白及改善腸道潰瘍，共同改善白塞綜合征腸道癥狀；鹿角膠、龜板膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；人中黃清熱解毒，瀉五臟實(shí)熱。除了痹通湯，還使用濃縮益腎蠲痹丸和金龍膠囊作為輔助藥物。患者在治療過(guò)程中應(yīng)遵循清淡飲食，避免風(fēng)寒侵襲，并保持良好的情緒狀態(tài)。治療后應(yīng)密切觀察患者皮膚改善的情況，并進(jìn)行隨診。

4 小 結(jié)

SSc的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，需要進(jìn)一步探索和研究。目前西醫(yī)治療主要采用抗炎、調(diào)節(jié)免疫、治療血管病變和抗纖維化等方法，雖然在一定程度上能夠改善SSc的癥狀，但同時(shí)也存在明顯的不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)常常導(dǎo)致患者中斷治療，并且對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。中醫(yī)藥在SSc方面具有不可忽視的地位，應(yīng)該加大對(duì)中醫(yī)藥治療SSc的藥理作用和機(jī)制的研究。通過(guò)深入探索中醫(yī)藥的治療原理和作用機(jī)制，可以更準(zhǔn)確地了解中藥治療SSc的效果，并為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，建立規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)藥治療方案，以提高治療的準(zhǔn)確性和有效性，為患者提供更好的療效和預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

［1］ SKAUG B，LYONS MA，SWINDELL WR，et al.Large-scale analysis of longitudinal skin gene expression in systemic sclerosis reveals relationships of immune cell and fibroblast activity with skin thickness and a trend towards normalisation over time［J］.Ann Rheum Dis，2022，81（4）：516-523.

［2］ DI BATTISTA M，MORGANTI R，TANI E，et al.Definition and application of proximal-distal gradient finger perfusion in systemic sclerosis by laser speckle contrast analysis［J］.Microvasc Res，2022，140（1）：1-7.

［3］ 李萌，周昕欣.從“玄府郁閉”辨治系統(tǒng)性硬化癥的理論探討［J］.陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，45（3）：29-32.

［4］ 張楠，王振亮.基于營(yíng)衛(wèi)理論探討系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病機(jī)制［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2021，36（1）：46-49.

［5］ 邱志濟(jì)，朱建平，馬璇卿.朱良春治療彌漫性硬皮病用藥特色選析：著名老中醫(yī)學(xué)家朱良春教授臨床經(jīng)驗(yàn)系列之二十一［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2001，28（9）：530-531.

［6］ 郁兆婧，朱劍萍.國(guó)醫(yī)大師朱良春教授蟲類藥治療硬皮病經(jīng)驗(yàn)［C］//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二屆岐黃論壇，2014：178-181.

［7］ 朱婉華.系統(tǒng)性硬化病辨治［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2016-04-29（004）.

收稿日期：2024-03-08；修回日期：2024-04-26