【摘 要】 中醫(yī)學(xué)中痛風(fēng)與當(dāng)今之痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的疾病概念并不完全等同，但兩者在病因病機及證治規(guī)律方面卻有諸多相似之處，因此中醫(yī)典籍中所載之經(jīng)典方劑或可成為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有益補充?！兜は姆ā分袑ＴO(shè)一方用于治療酒濕痰痛風(fēng)，該方被后世沿用，并更名為除濕定痛散，可濕熱清利、經(jīng)通絡(luò)活、氣血周流，達(dá)祛風(fēng)除濕、消腫止痛之效。以除濕定痛散為基礎(chǔ)進(jìn)行加減化裁，用于治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；加味除濕定痛方；酒濕痰痛風(fēng)方；除濕定痛散

“痛風(fēng)”首見于《名醫(yī)別錄》，曰：“獨活味甘，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者?！苯鹪拇蠹抑恢斓は^之痛風(fēng)與當(dāng)今所論之痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病的病證特點有較多相似之處［1-2］，并在其醫(yī)學(xué)著作中對痛風(fēng)病因病機和證治規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)而全面的闡述。朱丹溪所述病因涵蓋了先天稟賦、外邪侵襲、內(nèi)傷雜病、飲食偏嗜等，涉及風(fēng)、寒、濕、熱、氣、痰、瘀、虛、酒毒等多種病理因素；并針對各病理因素常兼夾致病的特點，提出了以祛風(fēng)散寒、利濕清熱、行氣化痰、活血補虛為主的通治大法，以及通治痛風(fēng)的“大法之方”（由蒼術(shù)、川芎、白芷、天南星、當(dāng)歸、酒黃芩組成），并在此基礎(chǔ)之上創(chuàng)制一系列方劑［3］，取得良好的臨床效果［4-5］。

值得注意的是，《丹溪心法》和《丹溪治法心要》中將“酒”列為重要病因之一，并專設(shè)一方用于治療酒濕痰痛風(fēng)。而飲酒作為目前已知誘發(fā)GA最常見的因素之一，酒濕痰痛風(fēng)方可契合GA病機發(fā)揮治療作用。本文從除濕定痛散治療痛風(fēng)的因機證治，及加味除濕定痛方治療GA的證治規(guī)律和臨床應(yīng)用經(jīng)驗等方面進(jìn)行闡述，以期為GA防治及傳統(tǒng)經(jīng)典方劑應(yīng)用提供參考和借鑒。

1 GA的臨床特征及與“酒濕痰”的關(guān)系

1.1 GA的臨床特征分析 清代醫(yī)家張璐言：“按痛風(fēng)一證，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問》謂之痹，《金匱》名曰歷節(jié)，后世更名白虎歷節(jié)，多由風(fēng)寒濕氣，乘虛襲于經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯所致?！痹撜撌鰧⑼达L(fēng)病機歸結(jié)為機體正氣不足，復(fù)感外邪，以致氣血凝滯所致。雖古今痛風(fēng)概念不完全等同，但在病因病機方面有諸多相通之處。目前認(rèn)為，GA病機總屬本虛標(biāo)實，本虛責(zé)之于“肝脾腎虧虛”，邪實則常見“痰濁”“瘀血”和“濕熱”之邪內(nèi)盛［6］，且標(biāo)本之間?？上嗷マD(zhuǎn)化，互為因果。“痰濁”“瘀血”是GA發(fā)病過程中的重要病理因素，兩者均為陰邪，其性重濁黏滯，常互為因果，易相互膠結(jié)，形成痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，難以泄化，日久而成“濁瘀”之邪；若流注于筋骨關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂［7］?！皾狃觥敝皟?nèi)伏，若因飲食不慎，或遭外感外傷，則可引動伏邪，誘發(fā)GA，如《靈樞》所言：“雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉?！保?］

GA急性發(fā)作時，患處常呈一派火熱之象，如關(guān)節(jié)腫脹，皮膚焮紅灼熱，伴有酸痛或劇痛難忍等。但就整體而言，部分GA患者的證候特征復(fù)雜，濕熱與寒濕常難以界定。治療時，若一味強調(diào)濕熱之證機而過用清熱燥濕藥，則急癥雖除，卻有敗胃傷正之嫌，或病勢雖緩，但日久難愈，甚至變生他證，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。此外，辛散溫通之法治療GA常可獲效［9］，烏頭湯、防己湯、附子理中丸等散寒除濕的方劑也常用于治療歷節(jié)?。?0］。治療過程中，患者在急性發(fā)作期患處常見腫痛，說明此期確有濕熱證機，但整體與局部之濕熱仍需明審細(xì)辨。若患者整體濕熱證機較顯，過用辛溫或可加重病情。因此，遣方用藥當(dāng)兼顧虛實寒熱。

1.2 “酒濕痰”在GA發(fā)病中的作用 “酒濕痰”旨在強調(diào)GA之病因病機。《傷寒論》中論述桂枝湯的服用禁忌時指出：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！标憸Y雷云：“酒客，謂素常嗜飲之人?！薄陡裰掠嗾摗吩唬骸按季浦?，大熱大毒?！惫湃?small id="26e794c758bf2e1662bf432990e8f043c2dea825">飲酒又多為溫飲，易化熱釀濕，并可損傷脾胃，導(dǎo)致津液輸布失常，最終釀生濕熱［11］。正如劉完素在《黃帝素問宣明論方》中論述濕邪的產(chǎn)生機制時指出：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也。凡病濕者多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證，當(dāng)云濕熱……?！币嘤袑W(xué)者從現(xiàn)實角度進(jìn)行解析，認(rèn)為古今飲食習(xí)慣差異較大，當(dāng)前人們多喜冷飲，長此以往，可損脾腎陽氣，因此當(dāng)前酒客者多寒濕［12］。此兩種觀點相左，卻有相通之處，即長期嗜酒可損傷脾胃，致痰濕之邪內(nèi)生。痰濕伏于血脈之中，分肉之間，久伏不去，使氣血凝結(jié)發(fā)為痹證，并在其他因素共同作用下誘發(fā)疾病。誠如《靈樞》所載：“賊風(fēng)邪氣之傷人也……嘗有傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去，若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去，卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通，其開而通風(fēng)寒，則血氣凝結(jié)，與故邪相襲，則為寒痹?！?/p>

2 加味除濕定痛方的來源及組方分析

加味除濕定痛方是結(jié)合GA的臨床特點，在除濕定痛散的基礎(chǔ)上加減化裁而來的經(jīng)驗方，經(jīng)臨床檢驗療效顯著。

2.1 除濕定痛散方藥解析 朱丹溪在《丹溪心法·痛風(fēng)篇》中專列治療酒濕痰痛風(fēng)之方，載曰：“又方治酒濕痰痛風(fēng)?！焙蠼铀幬锝M成和服法，“酒炒黃柏、威靈仙酒炒各五錢，蒼術(shù)、羌活、甘草各三錢，陳皮、芍藥各一錢，上為末。每服一錢或二錢，沸湯入姜汁調(diào)下。”但并無方名。《丹溪治法心要》中言：“飲酒濕疼痛風(fēng)。”后接藥物組成和服法，且與《丹溪心法》中所述一致，但亦無方名。至明代，醫(yī)家李梴于《醫(yī)學(xué)入門》中記載痛風(fēng)的辨治方法時沿用了朱丹溪酒濕痰痛風(fēng)方的藥物組成，但對各藥物的劑量及服法進(jìn)行了調(diào)整；明代另一醫(yī)家芮經(jīng)亦在其著作《杏苑生春》中收錄了朱丹溪所創(chuàng)之酒濕痰痛風(fēng)方，且沿用了原方的組成、劑量和服用方法，并將其更名為除濕定痛散，仍用于酒濕痰痛風(fēng)的治療。此后，明代醫(yī)家杜大章在《醫(yī)學(xué)鉤玄》中則將除濕定痛散描述為用于因飲酒過多所致之“肢節(jié)中風(fēng)作痛”的方劑。

除濕定痛散中威靈仙味辛、咸，性溫，可導(dǎo)可宣，長于祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，止痛作用較強，并能消積濕停痰，《本草綱目》謂其治“風(fēng)濕痰飲之病”有捷效?！侗静菡x》謂其：“以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之?！薄端幤坊x》謂其：“主治風(fēng)、濕、痰、壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木。”黃柏味苦性寒，清熱燥濕、瀉火解毒之力強，此一味藥物亦稱潛行散，可用于治療濕熱注痛，與威靈仙相伍，借其辛散走竄之性，可搜剔筋骨脈絡(luò)中已聚之濕熱，故兩者共為君藥。蒼術(shù)味辛、苦，性溫，可祛風(fēng)散寒、燥濕健脾，使中聚之濕不致注于肢節(jié)為患，與黃柏同用，即為名方二妙散之配制，尤能清熱燥濕，為治濕熱下注筋骨、關(guān)節(jié)紅腫疼痛之常用組合；羌活味辛、苦，性溫，可祛風(fēng)勝濕、散寒止痛，除風(fēng)寒濕痹以通利關(guān)節(jié)，此二藥共為臣藥。又以陳皮和生姜理氣消痰，燥濕和中，以助蒼術(shù)除中焦之濕，杜其生痰之源；芍藥和甘草相伍，《癥因脈治》謂之戊己湯，功能調(diào)肝脾和氣血，并可緩急止痛，制辛散藥物之燥烈，以防傷正；此四藥共為佐藥。生姜榨汁兌服，可借其辛溫發(fā)散之性助藥力達(dá)于病所，以驅(qū)邪外出，故為使藥。諸藥合用，可使?jié)駸崆謇?，?jīng)通絡(luò)活，氣血周流，以達(dá)祛風(fēng)除濕、消腫止痛之效。故本方所治之痛風(fēng)，以風(fēng)濕痰熱留滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血不得宣通者為宜。

2.2 加味除濕定痛方組方分析 GA患者的火熱之象主要由“濁瘀”之邪郁久而化，并復(fù)感外邪外傷，或因飲食不慎，加重體內(nèi)濕熱，致使?jié)駸嶂佰諟?，阻滯氣血運行，故引發(fā)疼痛，即所謂“不通則痛”。故治療時，重心當(dāng)在“通”。所謂“通”，即針對“痰濁”“瘀血”“濕熱”等GA的病理要素進(jìn)行治療，旨在恢復(fù)經(jīng)絡(luò)氣血的正常運行，從而緩解病情，即所謂“通則不痛”之治。然而，除濕定痛散并非專為治療GA而設(shè)，其化瘀通絡(luò)止痛的功效稍弱，不能完全契合GA病機特點。但朱丹溪“祛風(fēng)散寒、利濕清熱、行氣化痰、活血補虛”之通治大法對GA辨治仍具有較強的指導(dǎo)意義。

加味除濕定痛方是在除濕定痛散的基礎(chǔ)上加減化裁而來，該方由滇紫參30 g、威靈仙15 g、黃柏15 g、制天南星9 g、羌活9 g、白芷9 g、白芍6 g、甘草6 g組成。方中滇紫參又名小紅參、小活血等，是云南茜草的根，《滇南本草》謂其味苦、甘、平，性微溫，可“通行十二經(jīng)”，《云南中草藥》和《紅河中草藥》等地方本草則記載了其調(diào)養(yǎng)氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀止痛等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，其具有活血通經(jīng)、祛風(fēng)除濕、鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)養(yǎng)氣血的功效［13］。威靈仙辛散宣導(dǎo)，走而不守，可宣通十二經(jīng)，是國醫(yī)大師朱良春治療GA的常用主藥之一［14］，與滇紫參相伍可增強通行搜剔之效。黃柏可清熱燥濕、瀉火解毒，并能療郁熱所致之痹痛，如《蘭室秘藏·腰痛門》言其功用時所述：“初得之時，寒也，久不愈，寒化為熱，除濕止痛?！鼻医璧嶙蠀⒑屯`仙通行走竄之性，可搜剔和宣散局部壅滯之濕熱；三藥相合，可促“濁瘀”之邪消散。制天南星味苦、辛，性溫，具有燥濕化痰、散結(jié)消腫等功效，朱良春謂其長于搜剔深入經(jīng)髓骨骱之痰瘀，是治療骨痛的常用主藥［14］；羌活和白芷均可祛風(fēng)除濕、散寒止痛，并兼具辛散發(fā)表之性，二藥相合，可增強除濕止痛之效；白芍與甘草相合，可緩急止痛，并能制約諸藥辛散走竄之性，以防太過傷正。諸藥合用，可使痰瘀得消，濕熱得化，氣血條達(dá)，經(jīng)絡(luò)通暢，以收除濕消腫、通絡(luò)止痛之效。

3 加味除濕定痛方臨床應(yīng)用經(jīng)驗

《至真要大論》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！睆埦霸缹⑦@一治則解析為：“濕為土氣，燥能除之，故治以苦熱，酸從木化，制土者也，故佐以酸淡，以苦燥之者，苦從滅化也，以淡泄之者，淡能利竅也。”《藏氣法時論》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之，即此之謂?！眹t(yī)大師路志正則認(rèn)為這一治則即為“開鬼門，潔凈府”的具體體現(xiàn)，并將其概括為苦溫燥濕、淡滲利濕、疏風(fēng)勝濕、清熱祛濕等具體治法［15］。加味除濕定痛方參照以上觀點，并結(jié)合朱丹溪“祛風(fēng)散寒、利濕清熱、行氣化痰、活血補虛”的通治大法，全方以味苦、辛，性溫之威靈仙、制天南星、羌活、白芷等祛風(fēng)散寒藥物為主體，取“以風(fēng)勝濕”之意。在大隊苦溫藥中配以苦寒之黃柏，以清怫郁之火而除濕熱。脾喜燥而惡濕，濕去則脾運自健，此為“寓補于攻”之治，故方中未再專列淡滲健脾之藥。白芍味酸，可從木化以制土（濕），并制全方之燥，以防太過傷正。此外，針對“活血補虛”之治，重用可補血、活血、通經(jīng)的滇紫參，以代替朱丹溪治療痛風(fēng)的大法之方中當(dāng)歸、川芎。全方以苦燥溫通、祛風(fēng)止痛為主，兼以養(yǎng)血、清熱。寒熱平調(diào)，虛實兼顧，常用于GA急性發(fā)作期和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期的治療，尤其在患者整體辨證結(jié)果是以濕為主，但寒熱難辨時療效尤顯。

臨證加減：關(guān)節(jié)腫痛較甚者，加川芎15 g、透骨草15 g；濕熱較重者，加虎杖15 g、蒼術(shù)15 g、石膏30 g；寒濕較重者，加附子6～30 g、干姜15 g、桂枝10 g；關(guān)節(jié)活動不利者，加山慈菇10 g、土茯苓30 g；津傷口渴明顯者，加南沙參30 g、淡竹葉10 g。

4 小 結(jié)

GA診治越來越受到人們的重視，雖然已有多項指南和共識相繼推出，但仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療策略［16］。中醫(yī)藥治療GA急性期以緩解關(guān)節(jié)癥狀為目標(biāo)，目前認(rèn)為，該期的核心證候為濕熱蘊結(jié)證，但具體治則治法并無定見［6］。臨證時部分GA患者急性發(fā)作時痛勢不劇，以酸痛為主，疼痛綿綿不絕，并伴患處腫脹，且僅憑舌脈難以辨明寒熱。推測可能與人們生活和飲食習(xí)慣的（下轉(zhuǎn)第54頁）

（上接第49頁）改變有關(guān)；經(jīng)常熬夜、嗜食生冷等起居和飲食習(xí)慣?？蓪?dǎo)致患者脾腎陽虛，內(nèi)生寒濕，雖日久可郁而化熱，但其病機根本仍為寒濕。故治療時以苦燥溫通、祛風(fēng)止痛為主，兼以養(yǎng)血、清熱。方藥以加味除濕定痛方為主加減化裁，取得較好療效。但該方的實際療效和作用機制，以及發(fā)揮作用所依賴的物質(zhì)基礎(chǔ)仍有待進(jìn)一步探明。在接下來的工作中，將通過臨床觀察對其療效進(jìn)行驗證，并以基礎(chǔ)實驗對其治療GA的作用機制和發(fā)揮療效所依賴的物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行探討，以期為該方的進(jìn)一步開發(fā)和推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

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收稿日期：2024-03-05；修回日期：2024-04-21