摘" " 要" " 目的" " 探討經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲（3D-PDUS）預(yù)測子宮腺肌病患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后妊娠結(jié)局的臨床價(jià)值。方法" " 選取在我院接受IVF-ET的子宮腺肌病不孕患者100例（研究組），以及同期單純不孕患者40例（對照組），均于IVF-ET前行經(jīng)陰道3D-PDUS觀察子宮內(nèi)膜與肌層交界區(qū)（EMI）的形態(tài)，獲取EMI平均厚度、容積及血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI），比較兩組上述參數(shù)的差異。記錄研究組患者妊娠結(jié)局，比較妊娠患者與未妊娠患者EMI形態(tài)、平均厚度、容積及VI、FI、VFI的差異。采用二元Logistic回歸分析篩選子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析經(jīng)陰道3D-PDUS預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的診斷效能。結(jié)果" " 研究組EMI形態(tài)正常占比、FI均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組EMI平均厚度、容積及VI、VFI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患者接受IVF-ET后成功妊娠60例，未妊娠40例；妊娠患者EMI形態(tài)正常占比、平均厚度、容積及VI、FI、VFI均高于未妊娠患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。二元Logistic回歸分析顯示，EMI容積和VFI均為子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素（OR=4.725、2.160，均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，EMI容積和VFI預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的曲線下面積分別為0.795和0.672，對應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為3.085 cm3和0.597。結(jié)論" " 經(jīng)陰道3D-PDUS能較好地預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局，具有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，三維，經(jīng)陰道；能量多普勒；子宮腺肌??；體外受精-胚胎移植；妊娠結(jié)局

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of three-dimensional power Doppler ultrasound in predicting pregnancy outcomes in adenomyosis patients after in vitro

fertilization-embryo transfer

WANG Fumin，SHEN Xianghui，AN Lixiang，ZHANG Huan，YIN Sufang

Department of Ultrasound Medicine，Handan Central Hospital，Hebei 056008，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical application value of transvaginal three-dimensional power Doppler ultrasound（3D-PDUS） in predicting pregnancy outcomes in adenomyosis patients after in vitro fertilization-embryo transfer（IVF-ET）.Methods" " A total of 100 adenomyosis patients with infertility（study group） and 40 patients with single infertility（control group） who underwent IVF-ET in our hospital were enrolled.All patients underwent transvaginal 3D-PDUS examination before IVF-ET to observe the morphology of the endometrial-myometrial interface（EMI），and the average thickness，volume，vascularization index（VI），flow index（FI） and vascularization flow index（VFI） of the EMI were obtained.The differences of the above parameters between the two groups were compared.The pregnancy outcomes in study group were recorded.The differences in the morphology of the EMI，the average thickness，volume，VI，F(xiàn)I，VFI of the EMI between pregnancy and non-pregnancy patients were compared.The independent influencing factors of pregnancy outcomes in adenomyosis patients were screened by binary Logistic regression analysis.The diagnostic efficiency of transvaginal 3D-PDUS for predicting pregnancy outcomes after IVF-ET was analyzed by receiver operating characteristic（ROC） curves.Results" " The proportion of normal EMI morphology and FI in study group were lower than those in control group（both Plt;0.05）.There were no significant difference in average thickness，volume，VI and VFI of EMI between the two groups.In the study group，there were 60 cases with successful pregnancy and 40 cases without pregnancy.Proportion of normal EMI morphology，average thickness，volume，VI，F(xiàn)I and VFI of EMI in pregnancy patients were higher than those in non-pregnancy patients（all Plt;0.05）.Binary Logistic regression analysis showed that the volume and VFI of EMI were independent influencing factors of pregnancy outcomes in adenomyosis patients after IVF-ET（OR=4.725，2.160，both Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve（AUC） and cut-off value of the volume and VFI of EMI for predicting pregnancy outcomes were 0.795，0.672 and 3.085 cm3，0.597，respectively.Conclusion" " Transvaginal 3D-PDUS can better predict pregnancy outcomes in adenomyosis patients after IVF-ET，which has certain clinical value.

KEY WORDS" " Ultrasonography，three-dimensional，transvaginal；Power Doppler；Adenomyosis；In vitro fertilization-embryo transfer；Pregnancy outcome

子宮腺肌病是一種以子宮平滑肌和內(nèi)膜腺體異位增生為特征的疾病，已被臨床公認(rèn)為不孕癥的重要病因之一［1-2］。隨著輔助生殖技術(shù)，特別是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)的快速發(fā)展，為子宮腺肌病不孕患者提供了妊娠的可能性［3］。近年來，三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDUS）在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用日益增多，為臨床診斷和治療提供了新的手段［4］，特別是在評估宮內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢［5］。經(jīng)陰道3D-PDUS可以準(zhǔn)確評估子宮腺肌病患者子宮血供情況，進(jìn)而預(yù)測IVF-ET后妊娠結(jié)局，為子宮腺肌病不孕患者的治療提供更為科學(xué)的指導(dǎo)。基于此，本研究旨在探討經(jīng)陰道3D-PDUS預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2022年1～12月于我院就診的子宮腺肌病患者100例（研究組），年齡35～42歲，平均（38.50±1.31）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.77±1.25）kg/m2；其中35例有孕產(chǎn)史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮腺肌病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］和《不孕癥診斷指南》［7］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②既往無不孕癥相關(guān)治療史；③接受IVF-ET治療且無相關(guān)禁忌證；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔粘連、輸卵管積水、子宮畸形者；②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者；③因男方因素導(dǎo)致不孕者。另選同期單純不孕（無子宮腺肌病或其他可能影響生育的疾病）患者40例（對照組），年齡35～42歲，平均（38.74±1.26）歲，BMI 20～25 kg/m2，平均（22.51±1.15）kg/m2；其中14例有孕產(chǎn)史。兩組年齡、BMI、孕產(chǎn)史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究為回顧性研究，已豁免知情同意及倫理審批。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，RIC 5-9-D探頭，頻率4～9 MHz；能量增益設(shè)置為1.0，脈沖頻率為0.6 kHz。

2.超聲檢查：患者排空膀胱取截石位，將探頭緩慢送入陰道內(nèi)，并盡量靠近子宮體，以清晰顯示子宮內(nèi)膜和子宮肌層的形態(tài)；調(diào)整探頭角度，二維超聲觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度及其周圍血流情況；操作過程中應(yīng)確保觀察范圍包括子宮內(nèi)膜與肌層交界區(qū)（EMI）。然后切換至三維超聲模式，啟用容積對比成像模式，確保容積數(shù)據(jù)的采集覆蓋整個(gè)子宮內(nèi)膜及其周圍區(qū)域，采用3D-PDUS觀察EMI 形態(tài)（將不規(guī)則、中斷、不可見或不可評估判為形態(tài)異常［8］），手動(dòng)標(biāo)記子宮內(nèi)膜外EMI，獲取EMI平均厚度和容積，軟件自動(dòng)計(jì)算血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）及血管化血流指數(shù)（VFI）。上述操作均由2名副主任超聲醫(yī)師獨(dú)立完成，所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值，取2名醫(yī)師檢查結(jié)果的平均值為最終結(jié)果。

3.隨訪：研究組所有患者均隨訪至分娩或2023年12月，根據(jù)指南［9］中妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)分為妊娠患者60例和未妊娠患者40例，比較兩者經(jīng)陰道3D-PDUS檢查結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析篩選子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析經(jīng)陰道3D-PDUS預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、研究組與對照組經(jīng)陰道3D-PDUS檢查結(jié)果比較

研究組EMI形態(tài)正常占比和FI均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組EMI平均厚度、容積及VI、VFI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、研究組中妊娠患者與未妊娠患者經(jīng)陰道3D-PDUS檢查結(jié)果比較

研究組中妊娠患者EMI形態(tài)正常占比、平均厚度、容積及VI、FI、VFI均高于未妊娠患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。見表2和圖1，2。

三、二元Logistic回歸分析

以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的經(jīng)陰道3D-PDUS檢查結(jié)果為自變量，妊娠結(jié)局為因變量（妊娠=1，未妊娠=0），二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，EMI容積和VFI均為子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素（OR=4.725、2.160，均Plt;0.05）。見表3。

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，EMI容積和VFI預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的曲線下面積分別為0.795和0.672，對應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為3.085 cm3和0.597。見圖3和表4。

討" 論

子宮腺肌病是一種常見的婦科疾病，其發(fā)病機(jī)制為子宮內(nèi)膜組織異常生長至子宮肌層內(nèi)，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹部疼痛、月經(jīng)不規(guī)律及不孕的因素之一［10］。在不孕患者中，子宮腺肌病占比較高，是影響女性生育的重要因素［11］。隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，IVF-ET已成為治療不孕癥的重要手段［12］，可以通過體外受精獲得優(yōu)質(zhì)胚胎并移植到子宮內(nèi)，從而提高妊娠成功率。但對于子宮腺肌病患者而言，子宮內(nèi)膜組織異常生長使子宮肌層結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血供異常和內(nèi)膜受容性下降，這種環(huán)境不利于胚胎的植入和生長，即使通過IVF-ET獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，也可能因?qū)m內(nèi)環(huán)境不佳而導(dǎo)致妊娠失?。?3］。經(jīng)陰道3D-PDUS能夠提供關(guān)于子宮和卵巢血供情況的詳細(xì)信息［14］，有助于臨床醫(yī)師制定個(gè)性化治療方案，評估患者治療效果，預(yù)測IVF-ET后妊娠結(jié)局［15］。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道3D-PDUS評估子宮腺肌病患者子宮血供情況，旨在探討其預(yù)測IVF-ET后妊娠結(jié)局的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，研究組EMI形態(tài)正常占比和FI均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。原因主要源于子宮腺肌病的病理特征，異位的子宮內(nèi)膜組織生長至肌層內(nèi)，導(dǎo)致子宮結(jié)構(gòu)被破壞，血流分布不均勻，進(jìn)一步引發(fā)血管扭曲和阻塞，降低局部血流灌注，從而表現(xiàn)為FI降低。同時(shí)，子宮腺肌病患者多伴有慢性炎癥和纖維化，影響血管生成，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血供不足。此外，子宮腺肌病引起的內(nèi)膜異位和肌層增生導(dǎo)致內(nèi)膜形態(tài)復(fù)雜化和不均勻性，從而使EMI形態(tài)異常的占比增加。

本研究進(jìn)一步分析研究組中妊娠患者與未妊娠患者經(jīng)陰道3D-PDUS檢查結(jié)果的差異，結(jié)果顯示妊娠患者EMI形態(tài)正常占比、平均厚度、容積及VI、FI、VFI均高于未妊娠患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001），表明子宮內(nèi)良好的血供條件和健康的環(huán)境是胚胎順利著床和生長的關(guān)鍵，與盧佳［16］研究結(jié)論一致。二元Logistic回歸分析顯示，EMI容積和VFI均為子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。EMI容積是指子宮內(nèi)膜與肌層間界面的體積，反映子宮內(nèi)膜的厚度和質(zhì)量，對于胚胎能否順利著床至關(guān)重要，健康、血供豐富的內(nèi)膜更有可能支持胚胎成功植入和早期生長［17-18］。子宮腺肌病可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位，影響內(nèi)膜的正常發(fā)育和功能，從而干擾胚胎著床［19-20］。EMI容積較高表明雖然存在子宮腺肌病，但患者子宮內(nèi)膜環(huán)境仍較好，子宮內(nèi)膜質(zhì)量和反應(yīng)性足以支持妊娠。VFI是評估組織血管化和血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)，其結(jié)合了血流量和血管密度的信息，為評估子宮內(nèi)膜的血供情況提供了一個(gè)量化參數(shù)［21］。良好的血供是胚胎著床和維持妊娠的基礎(chǔ)，子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜可能因異位組織的影響導(dǎo)致血供不足，從而降低胚胎成功植入的概率。VFI較高表明即使在子宮腺肌病的不利條件下，子宮內(nèi)膜的血供仍可支持妊娠。本研究ROC曲線分析顯示，EMI容積和VFI預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的曲線下面積分別為0.795和0.672，表明監(jiān)測上述參數(shù)可為預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局提供參考，有助于臨床制定個(gè)性化的治療方案。

綜上所述，經(jīng)陰道3D-PDUS能較好地預(yù)測子宮腺肌病患者IVF-ET后妊娠結(jié)局，具有一定的臨床價(jià)值。但本研究納入樣本量較小，且為單中心研究，可能限制了研究結(jié)果的普適性，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討。

參考文獻(xiàn)

［1］ Chapron C，Vannuccini S，Santulli P，et al.Diagnosing adenomyosis：an integrated clinical and imaging approach［J］.Hum Reprod Update，2020，26（3）：392-411.

［2］ Juárez-Barber E，Segura-Benítez M，Carbajo-García MC，et al.Extracellular vesicles secreted by adenomyosis endometrial organoids contain miRNAs involved in embryo implantation and pregnancy［J］.Reprod Biomed Online，2023，46（3）：470-481.

［3］ 王曉飛，張美微，邵小光，等.子宮內(nèi)膜增生癥病史對不孕癥患者IVF/ICSI-ET助孕結(jié)局的影響［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，52（10）：879-884.

［4］ 夏恩蘭.中國宮腔鏡30年［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2023，23（10）：721-725.

［5］ 張麗，孫萍，韓國偉，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲成像對卵巢早衰的診斷及血流動(dòng)力學(xué)特征分析［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2023，39（2）：198-200.

［6］ Van den Bosch T，De Bruin AM，De Leeuw RA，et al.Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2019，53（5）：576-582.

［7］ 陳子江，劉嘉茵，黃荷鳳，等.不孕癥診斷指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（8）：505-511.

［8］ Van den Bosch T，Dueholm M，Leone FP，et al.Terms，definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses：a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment（MUSA） group［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2015，46（3）：284-298.

［9］ 吳紅花.2011年美國甲狀腺學(xué)會(huì)“妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷與治療指南”摘編［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（2）：107-110.

［10］ Harmsen MJ，Van den Bosch T，de Leeuw RA，et al.Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment （MUSA） features of adenomyosis：results of modified Delphi procedure［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2022，60（1）：118-131.

［11］ Moawad G，Kheil MH，Ayoubi JM，et al.Adenomyosis and infertility［J］.J Assist Reprod Genet，2022，39（5）：1027-1031.

［12］ Huang FP，Zhang HL，Xie X，et al.A model for pregnancy rates after IVF-ET in patients with infertility and endometriosis［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2022，26（19）：7188-7194.

［13］ 易曉芳，黃季華.子宮腺肌病的患者教育及全程管理［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2022，60（7）：32-35，42.

［14］ 張萍，應(yīng)濤.腔內(nèi)超聲在評價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能中的應(yīng)用［J］.上海醫(yī)學(xué)，2017，40（12）：775-778.

［15］ 喬寵，劉彩霞，趙揚(yáng)玉.高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識(shí)（2021年版）［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021，37（5）：558-563.

［16］ 盧佳.三維超聲聯(lián)合3D-PDUS評估子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)功能以診斷子宮腺肌病并預(yù)測妊娠的研究［D］.宜昌：三峽大學(xué)，2023.

［17］ Burgova EN，Tkachev NА，Adamyan LV，et al.Dinitrosyl iron complexes with glutathione suppress experimental endometriosis in rats［J］.Eur J Pharmacol，2014，15（3）：140-147.

［18］ Omran E，El-Sharkawy M，El-Mazny A，et al.Effect of clomiphene citrate on uterine hemodynamics in women with unexplained infertility［J］.Int J Womens Health，2018，10（4）：147-152.

［19］ 盧佳，胡兵，謝敏敏，等.子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)超聲多參數(shù)對子宮腺肌病的診斷價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2023，38（10）：1307-1311.

［20］ Montanino Oliva M，Gambioli R，F(xiàn)orte G，et al.Unopposed estrogens：current and future perspectives［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2022，26（8）：2975-2989.

［21］ Kudla MJ，Alcázar JL.Spatiotemporal image correlation with spherical sampling and high-definition flow：new 4-dimensional method for assessment of tissue vascularization changes during the cardiac cycle：reproducibility analysis［J］.J Ultrasound Med，2012，31（1）：73-80.

（收稿日期：2024-03-11）