Imaging manifestations of CLOVES syndrome：a case report

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

患者男，12歲，因腰背部腫塊、雙足組織增生12年，跛行2年余就診。體格檢查：右側(cè)胸背部、腰部腫塊，胸腰椎呈明顯側(cè)彎改變，雙足第1、2足趾間呈“人字拖樣”間隙寬大畸形，第4、5足趾間隙增寬，雙足軟組織可見(jiàn)明顯增生改變，雙足未見(jiàn)明顯足弓。超聲檢查：右側(cè)胸背部肌間隙內(nèi)及部分肌束內(nèi)可見(jiàn)一大小約147 mm×27 mm×51 mm團(tuán)塊狀高回聲，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)迂曲擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)（圖1A），擠壓放松探頭后管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)可探及條狀血流信號(hào)（圖1B）；團(tuán)塊旁可見(jiàn)條索樣強(qiáng)回聲。左側(cè)腹膜后、雙腎周?chē)?、左?cè)盆后壁肌束內(nèi)均可見(jiàn)團(tuán)塊狀高回聲，內(nèi)見(jiàn)多條迂曲擴(kuò)張的靜脈血管，部分管腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲伴聲影。左側(cè)腰大肌邊緣部、腰部皮下、肌束及肌間隙內(nèi)均可見(jiàn)邊界不清晰的團(tuán)塊狀高回聲，其內(nèi)見(jiàn)多條迂曲擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)，部分呈囊狀擴(kuò)張，未探及明顯血流信號(hào)。脾內(nèi)見(jiàn)多個(gè)囊性回聲，部分內(nèi)透聲差（圖1C）。雙足外側(cè)肌束及肌間隙內(nèi)均可見(jiàn)團(tuán)塊狀高回聲，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)（圖1D）。超聲提示：①右側(cè)胸背部軟組織增生伴淋巴管畸形、靜脈畸形；②左側(cè)腹膜后、左側(cè)盆壁靜脈畸形伴靜脈石；③左側(cè)腰部及脾臟內(nèi)淋巴管畸形；④雙足局部軟組織增生。MRI檢查：右側(cè)胸背部皮下可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）呈稍高信號(hào)；左側(cè)腹背部皮下、雙側(cè)腰大肌肌間隙、左側(cè)髂腰部、腹盆腔內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；脾內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈低信號(hào)（圖2）。MRI提示：右側(cè)胸背部皮下、左側(cè)腹背部皮下、雙側(cè)腰大肌肌間隙、左側(cè)髂腰部、腹盆腔內(nèi)及脾內(nèi)均考慮脈管源性病變。X線檢查：脊柱呈S形側(cè)彎（圖3A）；雙足第1、2足趾間呈“人字拖樣”間隙寬大畸形，第4、5足趾間隙增寬，雙足軟組織腫脹（圖3B，C）?；颊吆笮惺中g(shù)切除右側(cè)胸背部腫塊，病理證實(shí)為混合型脈管畸形，存在纖維脂肪組織增生、靜脈畸形及淋巴管畸形（圖4），基因檢測(cè)顯示PIK3CA基因存在突變（圖5）。根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、病理及基因檢測(cè)結(jié)果綜合診斷為CLOVES綜合征。

討論：CLOVES綜合征是一種先天性過(guò)度生長(zhǎng)和血管異常綜合征，目前國(guó)內(nèi)外病例報(bào)道不足200例［1］，臨床十分罕見(jiàn)。其發(fā)病原因尚未明確，多認(rèn)為是由體細(xì)胞的PIK3CA基因突變， PIK3-AKT-mTOR通路激活異常導(dǎo)致血管、淋巴管、脂肪、神經(jīng)及肌肉骨骼組織過(guò)度生長(zhǎng)［2］。主要臨床表現(xiàn)為先天性脂肪瘤樣過(guò)度生長(zhǎng)、脈管畸形、表皮痣、脊柱側(cè)彎/骨骼畸形、脊髓異常等，本例患者表現(xiàn)為骨骼畸形，可見(jiàn)明顯的脊柱側(cè)彎和足趾“人字拖樣”間隙，全身腹腔、胸腹壁多組織、多器官伴有脈管畸形及脂肪組織過(guò)度增生，未見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。Rana等［3］報(bào)道CLOVES綜合征患者體表可見(jiàn)表皮痣，但本例患者未發(fā)現(xiàn)表皮痣，提示此臨床表現(xiàn)可能為CLOVES綜合征的一種變異表現(xiàn)。超聲可較準(zhǔn)確地評(píng)估多發(fā)性軟組織過(guò)度生長(zhǎng)區(qū)域脈管畸形的性質(zhì)，彩色多普勒和能量多普勒有助于觀察病變血管分布及其血流動(dòng)力學(xué)情況［4］。本例患者纖維脂肪組織增生在二維聲像圖中表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高回聲，脈管畸形表現(xiàn)為病變區(qū)域內(nèi)見(jiàn)多條迂曲擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)及囊狀無(wú)回聲。脈管畸形合并動(dòng)脈畸形時(shí)血液流速較快，而動(dòng)靜脈瘺瘺口處流速最快。纖維脂肪組織增生在MRI中表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈低信號(hào)；MRI可多方位、多參數(shù)成像，能全面顯示病灶，在確定脈管畸形部位及范圍方面也具有明顯優(yōu)勢(shì)；X線及CT主要用于診斷脊柱側(cè)彎/骨骼和脊柱異常，?ztürk Durmaz等［2］認(rèn)為X線、CT對(duì)診斷軟組織和骨骼增生、肥大具有重要價(jià)值。本例患者X線檢查也顯示脊柱側(cè)彎，雙足足趾間隙增寬，雙足軟組織腫脹。

CLOVES綜合征病情復(fù)雜，影響多器官功能，需與PIK3CA相關(guān)過(guò)度生長(zhǎng)綜合征如Klippel-Trenaunay綜合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）、Proteus綜合征（Proteus syndrome）鑒別診斷。KTS是一種罕見(jiàn)的先天性低流速脈管畸形，主要臨床表現(xiàn)為皮膚毛細(xì)血管畸形（葡萄酒色斑）、靜脈畸形和軟組織及骨肥大，患者軀干無(wú)異常，病變常累及下肢，且多為單側(cè)發(fā)?。?］，患肢外側(cè)常出現(xiàn)靜脈曲張，部分伴有血栓及靜脈功能不全；Proteus綜合征主要臨床表現(xiàn)為表皮痣、脂肪瘤、骨骼進(jìn)行性或非對(duì)稱(chēng)性過(guò)度生長(zhǎng)，以及部分臟器畸形和脈管畸形，但Proteus綜合征患者的不對(duì)稱(chēng)、進(jìn)行性過(guò)度生長(zhǎng)一般在出生后發(fā)病，易影響四肢骨骼，通常不會(huì)出現(xiàn)脊柱側(cè)彎［6］；足底的腦回樣結(jié)締組織痣是Proteus綜合征最具特異性的臨床表現(xiàn)，但并非所有患者均有此特征，臨床需仔細(xì)鑒別［7］。

總之，CLOVES綜合征目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師可根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲、MRI、 X線等影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷，多模態(tài)影像學(xué)檢查方法在該病的診斷及鑒別診斷中具有一定的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ Vaccari S，Bortoli B，Bonzi CME，et al.Case report：a step-by-step body contouring approach in a case of young patient with CLOVES syndrome［J］.Case Reports Plast Surg Hand Surg，2023，10（1）：2290532.

［2］ ?ztürk Durmaz E，Demircio?lu D，Yal?nay Dikmen P，et al.A review on cutaneous and musculoskeletal manifestations of CLOVES syndrome［J］.Clin Cosmet Investig Dermatol，2022，15（4）：621-630.

［3］ Rana A，Sethy A，Krishnan V，et al.Ultrasound diagnosis of syndromic cases with vascular malformations and soft tissue overgrowth：a rare case of CLOVES syndrome［J］.Ultrasound，2022，30（4）：339-345.

［4］ Wang MX，Kamel S，Elsayes KM，et al.Vascular anomaly syndromes in the ISSVA classification system：imaging findings and role of interventional radiology in management［J］.Radiographics，2022，42（6）：1598-1620.

［5］ Wang SK，Drucker NA，Gupta AK，et al.Diagnosis and management of the venous malformations of Klippel-Trénaunay syndrome［J］.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2017，5（4）：587-595.

［6］ Duarte Santos C，Lizardo Grácio R，Costa Pires T，et al.Proteus syndrome：a rare case in an adult ward［J］.Eur J Case Rep Intern Med，2021，8（4）：002554.

［7］ Qaisar F，Butt NI，Ajmal Ghoauri MS，et al.Proteus syndrome：a rare disease of disproportionate and asymmetric overgrowth of connective tissue［J］. J Ayub Med Coll Abbottabad，2023，35（1）：177-179.

（收稿日期：2024-07-06）