摘" " 要" " 目的" " 探討床旁多臟器超聲預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。方法" " 選取于我院重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣的重癥患者200例，其中撤機(jī)成功組127例，撤機(jī)失敗組73例，均行床旁多臟器超聲獲取左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、膈肌增厚率（DTF）、膈肌移動(dòng)度（DE）、肺超聲評(píng)分（LUS），比較兩組上述參數(shù)差異。采用多因素Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析床旁多臟器超聲預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能。結(jié)果" " 撤機(jī)失敗組LVEF、DTF、DE均低于撤機(jī)成功組，LUS高于撤機(jī)成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，LUS為預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.008，Plt;0.05），LVEF、DTF、DE均為獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.764、0.811、0.760，均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，LUS、LVEF、DTF、DE及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積分別為0.816、0.767、0.814、0.777、0.900，聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用（Z=5.224、5.435、4.755、5.725，均Plt;0.05）。結(jié)論" " 床旁多臟器超聲在預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)中具有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，床旁；多臟器；機(jī)械通氣；撤機(jī)

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of bedside multi-organ ultrasound in predicting the risk of mechanical ventilation weaning in critically ill patients

LIU Xuelin，ZHANG Jianlei，WANG Ting，LIU Jiangyun，YANG Rong，WANG Shengqi，GAO Jiayu

Department of Ultrasound，Yan’an People’s Hospital，Shaanxi 716000，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of bedside multi-organ ultrasound in predicting the risk of mechanical ventilation weaning in critically ill patients.Methods" " A total of 200 critically ill patients who were treated with mechanical ventilation in the intensive care unit from our hospital were enrolled，including 127 cases in the successful weaning group and 73 cases in the failed weaning group.All the patients were examined by bedside multi-organ ultrasound.The differences in left ventricular ejection fraction（LVEF），diaphragm thickening rate（DTF），diaphragm excursion（DE），and lung ultrasound score（LUS） were compared between the two groups.Multivariate Logistic regression was used to analyze the independent influencing factors for predicting the risk of mechanical ventilation weaning in critically ill patients.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of bedside multi-organ ultrasound in predicting the risk of mechanical ventilation weaning in critically ill patients.Results" " The LVEF，DTF，and DE in the failed weaning group were lower and LUS was higher than those in the successful weaning group（all Plt;0.05）.Multivariate Logistics regression analysis showed that LUS was the independent risk factor for predicting the risk of" mechanical ventilation weaning（OR=2.008，Plt;0.05），and LVEF，DTF and DE were independent protective factors（OR=0.764，0.811，0.760，all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve（AUC） of LUS，LVEF，DTF，DE and their combined application in predicting the risk of mechanical ventilation weaning failure in critically ill patients were 0.816，0.767，0.814，0.777 and 0.900，respectively.The AUC of the combined application was higher than that of each parameter used individually（Z=5.224，5.435，4.755，5.725，all Plt;0.05）.Conclusion" " Bedside multi-organ ultrasound has certain clinical value in predicting the risk of mechanical ventilation weaning in critically ill patients.

KEY WORDS" " Ultrasonography，bedside；Multi-organ；Mechanical ventilation；Weaning

文獻(xiàn)［1］報(bào)道，撤機(jī)失敗會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)，且與住院死亡率的升高密切相關(guān)。機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)引起膈肌萎縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］，而過早撤機(jī)也會(huì)導(dǎo)致重癥患者死亡率升高［3］，因此準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者撤機(jī)結(jié)局至關(guān)重要。然而，選擇合適的拔管時(shí)間對(duì)于臨床醫(yī)師而言仍具有挑戰(zhàn)。在重癥患者的撤機(jī)評(píng)估中，床旁多臟器超聲可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)重癥患者的心肺功能，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)和生理病理狀態(tài)，指導(dǎo)撤機(jī)決策，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)臨床決策具有重要的指導(dǎo)意義［4-5］。此外，床旁多臟器超聲還可以發(fā)現(xiàn)并評(píng)估撤機(jī)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如肺部感染、肺水腫、心肌缺血等，為臨床治療提供參考依據(jù)［6］?；诖耍狙芯恐荚谔接懘才远嗯K器超聲預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年10月至2023年10月于我院重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣的重癥患者200例，其中男101例，女99例，年齡33～80歲，平均（63.96±9.08）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均（23.51±3.08）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②呼吸頻率lt;35次/min；③血紅蛋白gt;7 g/dl；④成功完成自主呼吸試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需給予升壓藥物；②胸腔、胃或食管術(shù)后；③體溫gt;38 ℃或lt;35 ℃；④呼氣末正壓通氣gt;10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和/或吸氧濃度gt;60%；⑤壓力支持水平gt; 20 cmH2O。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號(hào)：2024倫理審查L(zhǎng)W（008）號(hào)］，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～12 MHz；凸陣探頭，頻率1～5 MHz；相控陣探頭，頻率1～5 MHz。

2.方法：①經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查?；颊呷⊙雠P位，將相控陣探頭置于胸骨左緣區(qū)、心尖區(qū)、劍下區(qū)、胸骨上區(qū)，分別于胸骨旁長(zhǎng)軸及短軸切面、心尖四腔心及五腔心切面、下腔靜脈切面、胸骨上窩切面測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室流出道血流速度-時(shí)間積分（VTI）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、右室舒張末期直徑與左室舒張末期直徑比值（RV/LV），并計(jì)算心輸出量（CO），公式為：CO=VTI × πr2 × 心率。②肺超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，采用12分區(qū)法，以胸骨旁線、腋前線、腋后線和脊柱旁線為縱軸，乳頭水平為橫軸，將一側(cè)胸壁分割為6個(gè)區(qū)域，即前胸壁上、下區(qū)，側(cè)胸壁上、下區(qū)，后胸壁上、下區(qū)，共計(jì)12個(gè)區(qū)域。使用線陣探頭或凸陣探頭進(jìn)行掃查，于每個(gè)區(qū)域分別觀察胸膜線、A線、B線、肺實(shí)變或肺不張、胸腔積液等情況。肺超聲評(píng)分（lung ultrasound score，LUS）標(biāo)準(zhǔn)［7］為：A線或B線lt;3條計(jì)0分；≥3條B線且間隔良好計(jì)1分；彌漫存在的融合B線計(jì)2分；存在肺實(shí)變計(jì)3分。將12個(gè)區(qū)域的評(píng)分相加，總分0～36分，評(píng)分越高表明患者肺部病變?cè)絿?yán)重。③膈肌超聲檢查。將線陣探頭或凸陣探頭置于ZOA區(qū)（即膈肌的圓形側(cè)面與下胸壁的內(nèi)面相接區(qū)域），垂直于胸壁，測(cè)量吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度及膈肌移動(dòng)度（DE），計(jì)算膈肌增厚率（DTF），公式為：DTF=（吸氣末膈肌厚度?呼氣末膈肌厚度）/呼氣末膈肌厚度×100%。所有超聲圖像分析均由兩名主治以上職稱且具有肺部檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師獨(dú)立完成，如有分歧協(xié)商統(tǒng)一，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

3.撤機(jī)結(jié)局判定及分組：將拔管后自主呼吸gt;48 h定義為撤機(jī)成功，拔管后48 h內(nèi)重新插管定義為撤機(jī)失?。?］。本研究撤機(jī)成功組127例，撤機(jī)失敗組73例。

4.一般資料獲?。翰殚啿v收集患者一般資料，包括年齡、性別、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及心血管疾病史、高血壓病史、糖尿病史、惡性腫瘤史、吸煙史、飲酒史。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析床旁多臟器超聲預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能，曲線下面積比較采用Z檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組一般資料比較

撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組年齡、性別、收縮壓、舒張壓、WBC、CRP及心血管疾病史、高血壓病史、糖尿病史、惡性腫瘤史、吸煙史、飲酒史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、兩組超聲檢查結(jié)果比較

兩組經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、肺超聲、膈肌超聲檢查圖見圖1～3。

1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗組LVEF低于撤機(jī)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）；兩組CO、TAPSE、RV/LV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.肺超聲檢查結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗組和撤機(jī)成功組LUS分別為（21.51±6.94）分、（15.15±4.86）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.590，Plt;0.05）。見表2。

3.膈肌超聲檢查結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗組DTF和DE均低于撤機(jī)成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。見表2。

三、多因素Logistic回歸分析

以患者撤機(jī)是否成功（是=1，否=0）為因變量，以LVEF、LUS、DTF、DE為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LUS為預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），LVEF、DTF、DE均為獨(dú)立保護(hù)因素（均Plt;0.05）。見表3。

四、床旁多臟器超聲預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能

ROC曲線分析顯示，LUS、LVEF、DTF、DE及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積分別為0.816、0.767、0.814、0.777、0.900，聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用（Z=5.224、5.435、4.755、5.725，均Plt;0.05）。見圖4和表4。

討" 論

臨床工作中，床旁多臟器超聲正逐漸成為重要的診療工具。與傳統(tǒng)超聲檢查相比，床旁超聲具有即時(shí)性和便捷性，可幫助臨床醫(yī)師第一時(shí)間獲取患者的實(shí)時(shí)影像，并快速做出診斷和治療決策［9］。該技術(shù)特別適用于緊急情況，能夠及時(shí)識(shí)別危及生命的病變，如心臟、肺部、膈肌、腹部、腎臟和血管等多個(gè)器官的病理變化［10］。床旁多臟器超聲不僅在診斷方面表現(xiàn)出色，還能有效指導(dǎo)復(fù)雜的臨床操作，特別是在處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者時(shí)，能夠顯著提高操作的安全性和準(zhǔn)確性［11］。超聲心動(dòng)圖是一種無創(chuàng)、便攜、重復(fù)性好的成像技術(shù)，能夠提供關(guān)于心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)及功能的信息，在評(píng)估重癥患者心臟結(jié)構(gòu)和功能方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可獲取反映患者收縮能力、舒張能力、前后負(fù)荷的重要指標(biāo)，進(jìn)一步為撤機(jī)評(píng)估提供可靠的血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)［12］。本研究旨在探討床旁多臟器超聲預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

本研究經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗組LVEF低于撤機(jī)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示撤機(jī)成功患者心臟收縮功能較好，能適應(yīng)撤機(jī)后的循環(huán)需求。與既往研究［13］結(jié)論相似。Pastore等［14］研究顯示，超聲心動(dòng)圖參數(shù)異常是低血壓重癥監(jiān)護(hù)患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在撤機(jī)過程中，肺部炎癥和心功能不全可使通氣量減少，導(dǎo)致撤機(jī)失敗［15］。肺部超聲可以無創(chuàng)評(píng)估通氣損失的位置和程度，有助于診斷呼吸系統(tǒng)疾病［16］。本研究撤機(jī)失敗組LUS高于撤機(jī)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.590，Plt;0.05），表明撤機(jī)失敗患者肺部病變更嚴(yán)重，提示其可能存在更嚴(yán)重的肺水腫或肺不張，這些因素均會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗。另外，由于撤機(jī)失敗患者肺部病變程度較重，肺部氣體交換能力和肺順應(yīng)性較差，導(dǎo)致撤機(jī)后患者出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥等癥狀，增加了撤機(jī)的難度。因此，LUS高的患者不適合脫離機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)患者自主呼吸后LUS的變化可用于調(diào)整治療決策和決定撤機(jī)時(shí)機(jī)［17］。膈肌超聲可以提供膈肌的活動(dòng)度、厚度、增厚率等信息，為患者撤機(jī)評(píng)估提供參考依據(jù)［18］。既往研究［19］顯示，膈肌功能障礙與撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且膈肌偏移和較低的DTF可預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗，特異度高于90%。本研究撤機(jī)失敗組DTF和DE均低于撤機(jī)成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明撤機(jī)失敗患者的膈肌收縮能力和耐力不足，這可能是由于長(zhǎng)期機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌萎縮或功能不全所致。提示撤機(jī)失敗患者的膈肌功能較差，收縮能力和耐力較弱。對(duì)于此類患者，建議臨床醫(yī)師在撤機(jī)前采取針對(duì)性的干預(yù)措施，如進(jìn)行膈肌訓(xùn)練或加強(qiáng)呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練，以改善膈肌功能。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，LUS為預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF、DTF、DE均為獨(dú)立保護(hù)因素（均Plt;0.05）。較高的LUS通常提示患者存在明顯的肺部病變，可能阻礙患者恢復(fù)自主呼吸，增加了撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)；另外，較高的LVEF、DTF和DE表明心功能和膈肌功能良好，足以支持患者順利脫離機(jī)械通氣。本研究ROC曲線分析顯示，LUS、LVEF、DTF、DE及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積分別為0.816、0.767、0.814、0.777、0.900，聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用（均Plt;0.05），表明聯(lián)合檢查為撤機(jī)決策提供了更可靠的依據(jù)，臨床醫(yī)師可以更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的撤機(jī)時(shí)機(jī)，有助于減少撤機(jī)失敗率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，床旁多臟器超聲在預(yù)測(cè)重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)中具有一定的臨床價(jià)值，有助于減少撤機(jī)失敗率。但本研究樣本量較小，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量深入探討。

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（收稿日期：2024-03-07）