摘" " 要" " 目的" " 探討心肌聲學(xué)造影（MCE）聯(lián)合實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）預(yù)測老年急性心肌梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后主要心血管不良事件（MACE）的臨床價(jià)值。方法" " 選取在我院行PCI術(shù)的老年AMI患者95例，根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE組（31例）和非MACE組（64例），應(yīng)用MCE獲取平臺(tái)期峰值強(qiáng)度（A）值、血流速度（β）值及心肌血流量（A·β）值，RT-3DE獲取左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮期高峰射血率（PER）、左室收縮末期容積（LVESV）和左室舒張末期容積（LVEDV），比較兩組上述參數(shù)的差異。采用多因素Logistic回歸分析篩選老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析MCE、RT-3DE參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測效能。結(jié)果" " MACE組A·β值、LVEF及PER均低于非MACE組，LVESV高于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。多因素Logistic回歸分析顯示，A·β值、LVEF、PER、LVESV均為老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素（OR=0.658、0.479、0.337、2.522，均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，A·β值、LVEF、PER、LVESV單獨(dú)應(yīng)用預(yù)測老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的曲線下面積分別為0.768、0.675、0.792、0.786，聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積為0.931，高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用（Z=5.470、3.028、5.963、5.315，均Plt;0.05）。結(jié)論" " MCE聯(lián)合RT-3DE可較好地預(yù)測老年AMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生，具有較高的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲心動(dòng)描記術(shù)，三維，實(shí)時(shí)；心肌聲學(xué)造影；心肌梗死，急性；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；主要心血管不良事件

［中圖法分類號］R540.45" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Predictive value of myocardial contrast echocardiography combined with real-time three-dimensional echocardiography for major adverse cardiovascular

events in elderly patients with acute myocardial infarction after

percutaneous coronary intervention

LUO Li，F(xiàn)ENG Zhijie，CHEN Xiaoyan，JIANG Xiaofei

Department of Cardiology，People’s Hospital of Yangjiang，Guangdong Medical University，Guangdong 529500，China

ABSTRACT" " Objective" " To investigate the clinical value of myocardial contrast echocardiography（MCE） combined with real-time three-dimensional echocardiography（RT-3DE） in predicting major adverse cardiovascular events（MACE） in elderly patients with acute myocardial infarction（AMI） after percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods" " A total of 95 elderly patients with AMI who underwent PCI in our hospital were selected and divided into MACE group（31 cases） and non-MACE group（64 cases） according to the occurrence of MACE.Peak intensity（A value），blood flow velocity（β value） and myocardial blood flow（A·β value） in the plateau phase were obtained by MCE.Left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular systolic peak ejection rate（PER），left ventricular end-systolic volume（LVESV） and left ventricular end-diastolic volume（LVEDV） were obtained by RT-3DE.The differences of above parameters of the two groups were compared.Multivariate Logistic regression analysis was used to screen the independent influencing factors of MACE in elderly patients with AMI after PCI.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the predictive efficacy of MCE，RT-3DE parameters，and their combination for MACE in elderly patients with AMI after PCI.Results" " A·β value，LVEF and PER in the MACE group were lower than those in the non-MACE group，and LVESV was higher than that in the non-MACE group（all Plt;0.001）.Multivariate Logistic regression analysis showed that A·β value，LVEF，PER and LVESV were independent influencing factors of MACE in elderly patients with AMI after PCI（all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve（AUC） of A·β value，LVEF，PER，and LVESV for predicting MACE in elderly patients with AMI after PCI were 0.768，0.675，0.792 and 0.786，respectively.The AUC of their combination was 0.931，which was higher than that of each parameter alone（Z=5.470，3.028，5.963，5.315，all Plt;0.05）.Conclusion" " MCE combined with RT-3DE can better help to predict MACE in elderly patients with AMI after PCI，which has higher clinical value.

KEY WORDS" " Echocardiography，three-dimensional，real-time；Myocardial contrast echocardiography；Myocardial infarction，acute；Percutaneous coronary intervention；Major adverse cardiovascular events

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，其病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈循環(huán)異常，易引發(fā)心律失常、心力衰竭，可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)上升［1-2］。AMI患者多見于中老年人群，受人口老齡化的影響，我國AMI患病人數(shù)持續(xù)增加，病死率也呈逐漸上升趨勢［3］。目前臨床對AMI的治療手段主要包括動(dòng)脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)及心臟移植術(shù)等，其中PCI術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效顯著、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已成為AMI的首選治療方式。但有研究［4］顯示，部分AMI患者在PCI術(shù)后仍會(huì)發(fā)生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建、心力衰竭等，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克或死亡等，且老年AMI 患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率更高。若能盡早識(shí)別可能發(fā)生MACE的老年AMI患者，并采取有效干預(yù)措施，有利于改善其預(yù)后［5］。心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）可通過聲學(xué)微泡造影劑促使心肌組織表現(xiàn)為高濃度回聲反射，有助于增強(qiáng)圖像顯影效果，以觀察心肌組織血流灌注情況，可用于評估ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌功能［6］；實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）可用于評估中青年AMI患者左室功能［7］，且不受心室形態(tài)、大小及室壁厚度的影響。基于此，本研究旨在探討MCE聯(lián)合RT-3DE預(yù)測老年AMI患者PCI術(shù)后MACE的臨床價(jià)值，以期為臨床提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年1月至2022年12月在我院行PCI術(shù)的老年AMI患者95例，男57例，女38例，年齡65～77歲，平均（70.96±5.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②年齡gt;60歲；③首次發(fā)病并行PCI術(shù)；④發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生MACE。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、陳舊性心肌梗死等心血管疾??；②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、凝血功能異?；驀?yán)重肝腎功能障礙；③既往行心臟手術(shù)或溶栓治療；④存在MCE禁忌證或?qū)υ煊皠┻^敏；⑤臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20230111），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz；X3-1探頭，頻率1.0～3.0 MHz；配備Qlab圖像分析工作站。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），加入5.0 ml生理鹽水振蕩均勻成微泡混懸液備用。

2.MCE檢查：于PCI術(shù)后第2天對患者進(jìn)行檢查，取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，常規(guī)超聲心動(dòng)圖獲取胸骨旁左室長軸、短軸及心尖切面，保存連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)二維圖像；再切換為MCE模式，機(jī)械指數(shù)0.08，幀頻70～90幀/s，焦點(diǎn)置于左室二尖瓣環(huán)水平，取2.0 ml造影劑微泡混懸液經(jīng)左肘正中靜脈推注，速度約為1.0 ml/min，隨后使用5.0 ml生理鹽水沖管。選擇心尖四腔心切面，當(dāng)心肌充分顯影后，使用高機(jī)械指數(shù)脈沖瞬間擊破心肌內(nèi)微泡，再切換為實(shí)時(shí)超低機(jī)械指數(shù)模式，觀察心尖兩腔心、三腔心及四腔心切面心肌再灌注情況，至少保存連續(xù)15個(gè)心動(dòng)周期圖像。使用Qlab圖像分析工作站進(jìn)行定量分析，于心尖四腔心切面左室后間隔中間段與心尖段交界區(qū)選擇感興趣區(qū)（ROI），測量平臺(tái)期峰值強(qiáng)度（A）值、血流速度（β）值，重復(fù)測量3次取平均值，并計(jì)算心肌血流量（A·β）值。圖像分析由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，若結(jié)果存在分歧則交由更高級別的主任醫(yī)師進(jìn)行判讀。

3.RT-3DE檢查：于PCI術(shù)后第1天對患者進(jìn)行檢查，同步連接心電圖后將探頭置于心尖部，先在二維模式下調(diào)整探頭位置，直至獲取滿意的心尖四腔心切面（即心內(nèi)膜和房間隔均顯示清晰），然后調(diào)整儀器為三維全容積模式，將探頭分別置于胸骨上窩、胸骨左緣及心尖部進(jìn)行觀察，幀頻60～80幀/s，確保左室心尖四腔心切面圖像位于屏幕中央且顯示清晰，囑患者于呼氣末屏氣，由心電圖自動(dòng)觸發(fā)，采集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期左室長軸、心尖四腔心、心尖兩腔心切面的動(dòng)態(tài)圖像，儀器自動(dòng)重建心室三維立體圖像。使用Qlab圖像分析工作站分別于三維切面圖矢狀、冠狀及橫切方向獲取不同心內(nèi)膜面5個(gè)參考點(diǎn)數(shù)據(jù)，軟件自動(dòng)進(jìn)行左室心內(nèi)膜勾畫，并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮期高峰射血率（PER）、左室收縮末期容積（LVESV）和左室舒張末期容積（LVEDV），所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。圖像分析由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，若結(jié)果存在分歧則交由更高級別的主任醫(yī)師進(jìn)行判讀。

4.隨訪及分組：所有患者PCI術(shù)后均隨訪6個(gè)月，記錄是否發(fā)生MACE，包括再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建、心力衰竭、心源性休克或死亡等。根據(jù)隨訪結(jié)果將95例患者分為MACE組（31例）和非MACE組（64例）。

5.臨床資料收集：查閱電子病歷收集兩組臨床資料，包括性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病及高脂血癥）、吸煙史、飲酒史、心功能Killip分級、心肌梗死部位、術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果［罪犯血管類型、術(shù)前罪犯血管心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級］、支架長度及置入支架數(shù)量等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析篩選老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析MCE、RT-3DE參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測效能，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組臨床資料比較

MACE組31例患者中再發(fā)心肌梗死12例，嚴(yán)重心律失常7例，再次血運(yùn)重建6例，心力衰竭4例，心源性休克2例。兩組性別、年齡、合并癥、吸煙史、飲酒史、心功能Killip分級、心肌梗死部位、罪犯血管類型、術(shù)前罪犯血管TIMI血流分級、支架長度、置入支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、兩組MCE參數(shù)和RT-3DE參數(shù)比較

1.MCE檢查結(jié)果顯示，MACE組A·β值低于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）；兩組A值、β值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖1，2。

2.RT-3DE檢查結(jié)果顯示，MACE組LVEF、PER均低于非MACE組，LVESV高于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）；兩組LVEDV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

三、多因素Logistic回歸分析

以發(fā)生MACE為因變量，表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示A·β值、LVEF、PER、LVESV均為老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。見表3。

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，A·β值、LVEF、PER、LVESV單獨(dú)應(yīng)用預(yù)測老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AUC分別為0.768、0.675、0.792、0.786，應(yīng)用多因素Logistic回歸建立聯(lián)合應(yīng)用的方程式為：Logit（P）=0.925×LVESV-0.418×A·β值-0.736×LVEF-1.088×PER-23.086，聯(lián)合應(yīng)用的AUC為0.931，高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用（Z=5.470、3.028、5.963、5.315，均Plt;0.05）。見圖3和表4。

AUC：曲線下面積

討" 論

研究［9］顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)若出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣可逐漸形成血栓，導(dǎo)致管腔狹窄，嚴(yán)重者可發(fā)生閉塞，引起AMI。目前臨床以PCI術(shù)為AMI的首選治療方式，可快速疏通閉塞動(dòng)脈，促進(jìn)心功能和梗死區(qū)域血流再灌注恢復(fù)［10］。多數(shù)AMI患者經(jīng)PCI術(shù)治療后可恢復(fù)血流再灌注、緩解臨床癥狀。但仍有患者由于血管閉塞時(shí)間長、心肌梗死區(qū)域大，PCI術(shù)后心肌受損區(qū)域難以完全恢復(fù)血流再灌注，易發(fā)生預(yù)后不良［11］。另外，老年AMI患者由于身體機(jī)能衰退、抗應(yīng)激能力下降，PCI術(shù)后身體機(jī)能多處于代償性失調(diào)狀態(tài)，導(dǎo)致發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)升高［12］。因此，若能在PCI術(shù)后早期準(zhǔn)確評估老年AMI患者血流再灌注情況，有利于盡早采取有效措施，改善其預(yù)后［13］。

研究［14］顯示，AMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE與左心功能有一定相關(guān)性，若左心功能異常，則MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。與健康人群比較，AMI患者心臟結(jié)構(gòu)已發(fā)生明顯病理性改變，心肌細(xì)胞逐漸凋亡、壞死及自噬，引起心室重構(gòu)和心肌纖維化。二維超聲心動(dòng)圖對左室實(shí)際容量的評估欠準(zhǔn)確，會(huì)影響左心功能的評估［15］。MCE通過靜脈將含有微小氣泡的聲學(xué)造影劑注入受檢者體內(nèi)，造影劑隨血液循環(huán)到達(dá)心肌組織，使心肌組織顯影或顯影增強(qiáng)，以觀察心肌組織血流灌注情況，具有顯像清晰、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可以觀察AMI患者左室細(xì)微病變和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，以及心肌灌注情況，尤其是對二維超聲心動(dòng)圖成像質(zhì)量不佳的患者更具價(jià)值。RT-3DE測量不依賴于幾何假設(shè)，可立體顯示心臟的三維結(jié)構(gòu)，以觀察心臟正?；虿∽兘Y(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化及其毗鄰位置與空間關(guān)系，對心臟整體和局部功能進(jìn)行實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確評估，具有操作簡便、重復(fù)性好、無創(chuàng)等優(yōu)勢。

李莎等［16］應(yīng)用MCE評估AMI患者PCI術(shù)后心肌微循環(huán)狀態(tài)，結(jié)果顯示與術(shù)前比較，AMI患者PCI術(shù)后3個(gè)月β值和A·β值均有所改善，且與LVEF呈明顯正相關(guān)，表明MCE可為病情及療效評估提供參考。沈丹等［17］研究顯示，RT-3DE可評估AMI合并左室室壁瘤患者PCI術(shù)后2個(gè)月的短期療效。本研究結(jié)果顯示，MACE組A·β值、LVEF及PER均低于非MACE組，LVESV高于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似。A·β值可用于評估局部心肌血流量，LVEF、PER及LVESV可用于評估左心功能，PCI 術(shù)后發(fā)生MACE的老年AMI患者心肌組織血流量少于未發(fā)生MACE患者，LVEF、PER偏低，而LVESV偏高，表明發(fā)生MACE的患者存在心肌灌注及左心功能異常。分析其原因?yàn)椋赫Ｉ頎顟B(tài)下，微血管可通過擴(kuò)張或收縮作用調(diào)節(jié)心肌血流，但冠狀動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端微血管代償性擴(kuò)張，且擴(kuò)張情況受狹窄程度影響，心肌血流量逐漸減少則會(huì)引起心肌灌注異常，從而使左心容積和功能發(fā)生改變。

本研究Logistic回歸分析顯示，A·β值、LVEF、PER及LVESV均為老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05），提示若老年AMI患者PCI術(shù)后心肌組織血流量偏少，LVEF、PER偏低，而LVESV偏高，易發(fā)生MACE，與陸敏等［18］研究結(jié)論相似。本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線分析MCE、RT-3DE參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測效能，結(jié)果顯示A·β值、LVEF、PER及LVESV預(yù)測老年AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AUC分別為0.768、0.675、0.792、0.786，聯(lián)合應(yīng)用的AUC為0.931，高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用（Z=5.470、3.028、5.963、5.315，均Plt;0.05），表明MCE、RT-3DE均可用于預(yù)測老年AMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生，且聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測效能更高。究其原因?yàn)镸CE可用于評估AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注狀態(tài)［19］，RT-3DE可用于評估AMI患者PCI術(shù)后早期心功能和左室重構(gòu)情況［20］，兩者聯(lián)合可以提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，MCE聯(lián)合RT-3DE可用于評估老年AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注情況和左心功能，能較好地預(yù)測老年AMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生，具有較高的臨床價(jià)值。但本研究納入樣本量較小，未分析不同MACE患者的情況，今后可行大樣本、多中心研究深入探討。

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（收稿日期：2024-02-28）