摘" " 要" " 目的" " 探討二維超聲、彩色多普勒及剪切波彈性成像評估2型糖尿?。═2DM）患者股神經(jīng)改變的臨床應用價值。方法" " 選取于我院就診的T2DM患者40例，其中單純T2DM患者20例（T2DM組），T2DM合并股神經(jīng)改變患者20例（合并組），另選同期健康體檢者20例為正常對照組，比較各組臨床資料及多模態(tài)超聲檢查結(jié)果的差異。分析剪切波速度（SWV）與左右徑和橫截面積的相關(guān)性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析多模態(tài)超聲評估T2DM患者股神經(jīng)改變的診斷效能。結(jié)果" " 各組體質(zhì)量指數(shù)、空腹葡萄糖、糖化血紅蛋白、左右徑、橫截面積、有無篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)、SWV比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。合并組左右徑、橫截面積、SWV與正常對照組和T2DM組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。相關(guān)性分析顯示，股神經(jīng)SWV與左右徑呈正相關(guān)（r=0.328，P=0.011）。ROC曲線分析顯示，左右徑、橫截面積、SWV評估T2DM患者股神經(jīng)改變的曲線下面積分別為0.796、0.744、0.837，三者聯(lián)合應用的曲線下面積為0.899，高于各參數(shù)單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。結(jié)論" " 多模態(tài)超聲在T2DM患者股神經(jīng)改變評估中具有一定的臨床應用價值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，多普勒，彩色；剪切波彈性成像；2型糖尿病；股神經(jīng)

［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻標識碼］A

Clinical value of multimodal ultrasound in the evaluation of femoral nerve changes in patients with type 2 diabetes mellitus

CHEN Fei，YUAN Yuan，ZHAO Zhongqian，XING Liang，WAN Wenwu，TENG Zhipeng，LONG Haibo

Department of Neurosurgery，Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400037，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical application value of two-dimensional ultrasound，color Doppler and shear wave elastography in the evaluation of femoral nerve changes in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）.Methods" " Forty patients with T2DM who visited our hospital were selected，including 20 patients with simple T2DM （T2DM group），and 20 patients with T2DM combined with femoral nerve changes（combined group）.Another 20 healthy individuals who underwent physical examinations during the same period were selected as the normal control group.The differences in clinical data and multimodal ultrasound examination results were compared.The correlation between SWV and left-right diameter，cross-sectional area was analyzed.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of multimodal ultrasound in evaluating femoral nerve changes in patients with T2DM.Results" " There were statistically significant differences in body mass index，fasting glucose，glycosylated hemoglobin，left-right diameter，cross-sectional area，sieve structure，and SWV among the groups（all Plt;0.05）.There were statistically significant differences in left-right diameter，cross-sectional area，SWV between combined group and T2DM group，normal control group（all Plt;0.05）.Correlation analysis showed that SWV of femoral nerve was positively correlated with the left-right diameter（r=0.328，P=0.011）.The area under the curve of the left-right diameter，cross-sectional area and SWV were 0.796，0.744 and 0.837，respectively.And the area under the curve of the combined application was 0.899，which was higher than that of each parameter（all Plt;0.05）.Conclusion" " Multimodal ultrasound has certain clinical application value in the evaluation of femoral nerve changes in patients with T2DM.

KEY WORDS" " Ultrasonography，Doppler，color；Shear wave elastography；Type 2 diabetes；Femoral nerve

糖尿病是臨床常見的以高血糖、胰島素抵抗為特征的代謝綜合征，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）約占95%。周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，多累及股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等，會導致感覺、運動功能及自主神經(jīng)功能障礙，對患者生活質(zhì)量造成不良影響，也是T2DM患者致殘、致死的主要原因［1］。目前常用的糖尿病患者DPN評價方法包括電生理檢查、實驗室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及神經(jīng)活檢等［2-4］，但存在有創(chuàng)或受操作者主觀影響等不足。影像學檢查因具有無創(chuàng)、便捷、可重復性等優(yōu)勢近年在DPN評價方面受到一定關(guān)注［5］。高頻二維超聲可以清晰顯示周圍神經(jīng)走行及與周圍組織的解剖關(guān)系；彩色多普勒可以動態(tài)觀察組織的血流情況；彈性成像可以獲取相關(guān)組織的硬度信息，在神經(jīng)病變的定位及定性診斷方面均有潛在的應用價值［6］。本研究應用多模態(tài)超聲觀察T2DM患者股神經(jīng)改變情況，旨在探討其臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2023年1月至2024年1月在我院就診的T2DM患者40例，其中男23例，女17例，年齡46～86歲，平均（63.9±8.9）歲。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］診斷標準分為單純T2DM患者20例（T2DM組）和T2DM合并股神經(jīng)改變患者20例（合并組）。納入標準：①空腹血糖≥7.0 mmol/L；②口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%；③既往有T2DM病史且目前正在服用降糖藥物；④合并組患者經(jīng)神經(jīng)肌電圖檢查確診，且5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任意一項異常。排除標準：①其他類型糖尿??；②因外傷、手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因引起的DPN；③不能配合完成相關(guān)檢查。另選同期健康體檢者20例為正常對照組，其中男12例，女8例，年齡44～89歲，平均（63.4±10.6）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4探頭，頻率4～15 MHz，檢查深度2～3 cm。受檢者取平臥位，先行二維超聲檢查，將探頭輕置于腹股溝褶紋中點腹股溝韌帶水平，獲得清晰的髖前區(qū)圖像，于股動脈外側(cè)尋找篩網(wǎng)狀的股神經(jīng)，測量股神經(jīng)左右徑、前后徑，計算橫截面積，公式為：橫截面積=1/4×π×左右徑×前后徑。于同一切面切換至彩色多普勒，標尺4 cm/s，觀察股神經(jīng)血流分級情況，并根據(jù)Adler血流分級標準［8］進行分級。保持相同切面，切換為剪切波彈性成像模式，取樣框調(diào)節(jié)為直徑1 mm的圓形，置于股神經(jīng)中心測量剪切波速度（SWV）。所有參數(shù)均重復測量3次取平均值，上述超聲檢查均由3名具有5年以上肌骨超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

2.臨床資料收集：查閱病歷收集受檢者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；實驗室檢查獲取空腹血糖、糖化血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、尿酸。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0和MedCalc 20.1統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較采用LSD檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用 Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Spearman相關(guān)性分析法分析SWV與左右徑和橫截面積的相關(guān)性。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析多模態(tài)超聲評估T2DM患者股神經(jīng)改變的診斷效能，曲線下面積比較采用Delong檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)" 果

一、各組臨床資料比較

各組BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），其余臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

二、各組多模態(tài)超聲檢查結(jié)果比較

各組左右徑、橫截面積、有無篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)、SWV比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；合并組左右徑、橫截面積、SWV與正常對照組和T2DM組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。各組前后徑及血流分級比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1。

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，股神經(jīng)SWV與左右徑呈正相關(guān)（r=0.328，P=0.011），與橫截面積無相關(guān)性。見圖2。

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示左右徑、橫截面積、SWV評估T2DM患者股神經(jīng)改變的曲線下面積分別為0.796、0.744、0.837，三者聯(lián)合應用的曲線下面積為0.899，高于各參數(shù)單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。見表3和圖3。

討" 論

近年來，肌骨超聲技術(shù)快速發(fā)展，使用10～30 MHz頻率的超聲波進行成像時，多數(shù)周圍神經(jīng)主干、分支及皮支均能清晰顯示。周圍神經(jīng)超聲圖像與電線剖面相似，高回聲神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜包裹著低回聲神經(jīng)束，神經(jīng)橫斷面呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［9］。糖尿病周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損的過程較為復雜，目前認為與高血糖直接作用［10］、脂質(zhì)代謝紊亂［11］、氧化應激活性氧的產(chǎn)生［12］、神經(jīng)生長因子與神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)運異常、自身免疫損傷等因素有關(guān)［13-15］。既往研究［16］認為DPN的超聲圖像主要表現(xiàn)為體積、回聲、血流及硬度的改變。盡管MRI對神經(jīng)系統(tǒng)的評價尤其是神經(jīng)結(jié)構(gòu)內(nèi)部成分變化及變性具有優(yōu)勢［17］，但其價格高，檢查耗時長，且體內(nèi)有金屬植入的患者無法進行檢查，臨床應用具有一定的局限性。超聲具有價廉、實時動態(tài)、無輻射等優(yōu)點，在評估T2DM患者DPN方面具有一定優(yōu)勢［18］。股神經(jīng)來源于L2～ L4脊神經(jīng)根腹側(cè)支的背側(cè)分支，是腰叢中最大、最常被阻滯的外周神經(jīng)分支；其由多束支配肌肉和皮膚感覺的神經(jīng)束組成，其中皮支分布在大腿前側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)支支配髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。股神經(jīng)位置表淺，周圍結(jié)構(gòu)相對固定，易于高頻超聲定位。本研究旨在探討二維超聲、彩色多普勒及剪切波彈性成像評估T2DM患者股神經(jīng)改變的臨床應用價值。

本研究結(jié)果顯示各組左右徑、橫截面積、有無篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），表明隨著股神經(jīng)改變程度的加重，股神經(jīng)左右徑及橫截面積逐漸增加，神經(jīng)細胞水腫程度增加。分析原因可能與DPN進展過程中神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜慢性缺氧，纖維組織增生有關(guān)。既往文獻［18］報道脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及正中神經(jīng)也存在此改變。本研究結(jié)論與其相似。分析篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失的原因可能為神經(jīng)結(jié)構(gòu)變性過程中伴隨脂肪沉積變性、含水量降低，使得低回聲神經(jīng)束的超聲反射增多，回聲逐漸增強甚至接近神經(jīng)束膜或神經(jīng)外膜回聲。本研究各組前后徑比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能與股神經(jīng)解剖走行有關(guān)，股神經(jīng)自L2～L4腰叢發(fā)出后，走行于腰大肌和髂肌之間，受兩者壓迫難以保持圓形形態(tài)，且短軸應力高于長軸，從而導致上述現(xiàn)象。本研究各組血流分級比較差異無統(tǒng)計學意義，分析其機制：神經(jīng)外膜血管對神經(jīng)內(nèi)缺血和缺氧的代償性改變是糖尿病周圍神經(jīng)內(nèi)探及血流信號的原因，位置表淺的神經(jīng)外膜血管可通過毛細血管網(wǎng)絡灌注單個神經(jīng)束，DPN引起神經(jīng)內(nèi)缺氧從而導致軸突變性和神經(jīng)外膜血管的代償性改變。但目前T2DM患者神經(jīng)內(nèi)血流信號與股神經(jīng)改變的關(guān)系尚未完全明確，可能是由于現(xiàn)有的彩色多普勒技術(shù)不能捕獲到T2DM患者出現(xiàn)股神經(jīng)改變時的細微血流變化，有待今后使用超聲新技術(shù)如超微血流成像等進一步分析。本研究結(jié)果顯示各組SWV比較差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），表明隨著糖尿病病情進展，SWV呈上升趨勢。與既往文獻［19-20］結(jié)論一致。分析原因可能是由于T2DM患者軸突變性脫髓鞘、雪旺細胞和內(nèi)皮細胞增殖、基底膜厚度增加、微血管硬化等神經(jīng)變性［20］，物理應力表現(xiàn)為硬度增加，進而導致SWV增加。

本研究ROC曲線分析顯示左右徑、橫截面積、SWV聯(lián)合應用評估T2DM患者股神經(jīng)改變的曲線下面積為0.899，高于各參數(shù)單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），表明多參數(shù)聯(lián)合應用可以提高對T2DM患者股神經(jīng)改變的診斷效能，提示臨床應用超聲評估T2DM患者股神經(jīng)改變具有一定的潛力。

綜上所述，多模態(tài)超聲在T2DM患者股神經(jīng)改變評估中具有一定的臨床應用價值。但本研究樣本量偏小，未分析超聲參數(shù)與神經(jīng)傳導參數(shù)間的相關(guān)性，今后可擴大樣本量，進一步驗證超聲參數(shù)與神經(jīng)傳導參數(shù)間的相關(guān)性，將多模態(tài)超聲綜合延伸至神經(jīng)功能評價，從而在神經(jīng)疾病診斷方面發(fā)揮更高價值。

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（收稿日期：2024-04-05）