［摘 要］ 作為一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，“生理學(xué)”的知識(shí)點(diǎn)多，理論性和邏輯性較強(qiáng)，內(nèi)容過于抽象，學(xué)習(xí)難度大。為提高“生理學(xué)”教學(xué)質(zhì)量，設(shè)計(jì)編寫與“生理學(xué)”相關(guān)的臨床病例素材，同步整合教學(xué)大綱中規(guī)定的“生理學(xué)”教學(xué)內(nèi)容，建立整合式病例素材教學(xué)模式。將此教學(xué)模式應(yīng)用于中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院2021級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的生理學(xué)教學(xué)中，并通過問卷調(diào)查評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果表明，整合式臨床病例素材教學(xué)模式可加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)生理學(xué)知識(shí)全方位、多角度的認(rèn)識(shí)，并對(duì)培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的能力、分析解決問題的能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有幫助。

［關(guān)鍵詞］ 生理學(xué)；臨床病例；創(chuàng)新型人才培養(yǎng)

［基金項(xiàng)目］ 2023年度中山大學(xué)校級(jí)教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程項(xiàng)目“以整合式臨床病例素材為導(dǎo)向的教學(xué)模式在生理學(xué)中的應(yīng)用”（中大教務(wù)〔2023〕96號(hào)）

［作者簡(jiǎn)介］ 魏緒紅（1979—），女，山東臨沂人，生理學(xué)博士，中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院解剖與生理學(xué)系副教授，主要從事神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究。

［中圖分類號(hào)］ G642.0 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1674-9324（2024）23-0049-04 ［收稿日期］ 2023-07-06

引言

“生理學(xué)”是研究人體及各組成部分正常生命活動(dòng)規(guī)律的科學(xué)，是醫(yī)學(xué)生較早接觸的一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程［1］。傳統(tǒng)的“生理學(xué)”教學(xué)手段在應(yīng)用過程中存在著一些不容忽視的問題：教學(xué)形式單一，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性；其自主學(xué)習(xí)能力、解決問題的能力也沒有得到鍛煉；教學(xué)導(dǎo)向單一，不利于學(xué)生養(yǎng)成以患者為中心的臨床思維模式［2］。

案例教學(xué)法（Case-based teaching method， CBL）最先由美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院與法學(xué)院提出，主旨是通過精選案例，使學(xué)生處于特定情境之中并加以典型化處理，運(yùn)用已掌握的知識(shí)及自行查閱文獻(xiàn)資料，進(jìn)行自主的判斷與分析，最后由教師進(jìn)行講解概括，使學(xué)員從生動(dòng)、具體、直觀的實(shí)例中獲取知識(shí)［3-5］。其改變了以教師為主體的傳統(tǒng)“灌輸式”被動(dòng)式理論教學(xué)模式，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、工學(xué)、理學(xué)、農(nóng)學(xué)和藝術(shù)等各個(gè)領(lǐng)域［6-8］。以問題為中心的教學(xué)法（problem based learning， PBL）是1969年由加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院Howard Barrows教授首次提出的一種教學(xué)方法，國(guó)內(nèi)高校近幾十年來也逐漸流行開來。其以問題為基本要素，讓學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。學(xué)生利用現(xiàn)有的知識(shí)去回答教師提出的特定問題。

本研究建立整合式病例素材的教學(xué)模式，即病例式PBL教學(xué)法，并探索性地將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的生理學(xué)課堂教學(xué)。通過設(shè)計(jì)調(diào)查問卷進(jìn)行教學(xué)效果分析，評(píng)價(jià)該教學(xué)模式的可行性。

一、教學(xué)對(duì)象與方法

選取中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院72名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，于2022年9月至2023年3月期間進(jìn)行整合式臨床病例素材模式的教學(xué)?？荚嚱Y(jié)束后在問卷星設(shè)計(jì)問卷，問卷由8道題組成，每道題包含4個(gè)選項(xiàng)，將二維碼發(fā)送給學(xué)生，回收有效問卷72份。

二、實(shí)施過程

（一）發(fā)揮集體力量，編寫優(yōu)秀病例

病例編寫時(shí)應(yīng)充分考慮“生理學(xué)”教學(xué)內(nèi)容的要求，要使其盡量符合疾病的發(fā)生、發(fā)展和患者就診、臨床診斷的邏輯。其次，也要求病例與時(shí)俱進(jìn)，符合當(dāng)代生活方式。在病例內(nèi)容方面，要包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、流行病學(xué)史、體格檢查、入院后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。根據(jù)教學(xué)需要，我教研室教師與附屬醫(yī)院醫(yī)生密切配合，根據(jù)生理學(xué)教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容，編寫病例并匯總，結(jié)合臨床常見的疾病，對(duì)各系統(tǒng)典型病例進(jìn)行設(shè)計(jì)編寫。期間盡可能地收集病人照片、視頻、影像等資料。病例編寫最初由一名教師進(jìn)行，最后在集體備課時(shí)由全體教師提出修訂意見，教學(xué)秘書記錄匯總，經(jīng)過多次推敲，修改，直至定稿。此過程發(fā)揮集體智慧，博采眾長(zhǎng)，讓呈現(xiàn)給學(xué)生的病例既符合臨床真實(shí)情境，又切合生理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)。

（二）結(jié)合教學(xué)大綱，精心選擇病例

授課過程中教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)合理選擇臨床病例，部分病例見表1。舉例如下：在學(xué)習(xí)內(nèi)分泌系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)激素的作用時(shí)，可以引入庫(kù)欣綜合征的病例。而在學(xué)習(xí)甲狀腺激素功能及調(diào)節(jié)時(shí)，可以引入甲狀腺功能亢進(jìn)/低下/單純性甲狀腺腫（大脖子病）的病例。選擇病例時(shí)注意突出時(shí)代的發(fā)展，體現(xiàn)出德育的理念。

（三）適時(shí)釋放病例，活躍課堂氣氛

病理的釋放可靈活機(jī)動(dòng)。如果病例簡(jiǎn)單，可以一次性將病例釋放完畢。尤其是在“生理學(xué)”授課初期，學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備有限，可以采用此種方法。在“生理學(xué)”教學(xué)的中后期，可以采用分層次釋放復(fù)雜病例的方式，即一個(gè)病例分3～4次釋放。在講授神經(jīng)系統(tǒng)功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)時(shí)，可以進(jìn)行此種形式的教學(xué)。在授課開始前可以預(yù)先通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)展示一些臨床病例相關(guān)的圖片、視頻、影像檢查等，給學(xué)生創(chuàng)造一種身臨其境的感覺，之后可要求學(xué)生思考一些簡(jiǎn)單問題。在線下課堂開始時(shí)，首先讓學(xué)生先回顧病例，教師再提出問題引起學(xué)生興趣并進(jìn)行討論。教師最后再進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的講解，總結(jié)歸納。例如，在引入庫(kù)欣綜合征的病例時(shí)，首先利用在線教學(xué)平臺(tái)向?qū)W生展示一個(gè)因垂體微腺瘤導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌過多的臨床病例，包括病史、實(shí)驗(yàn)室檢查以及患病前后的圖片對(duì)比、視頻、影像等資料。在此環(huán)節(jié)并不告知學(xué)生具體的診斷，但可以讓學(xué)生思考幾個(gè)問題——你覺得日常生活當(dāng)中有哪些疾病可以影響我們的容貌？體內(nèi)有哪些激素可以引起血糖濃度的升高？然后，讓學(xué)生分小組討論，等學(xué)生討論一段時(shí)間后，教師可以選一兩個(gè)小組代表進(jìn)行總結(jié)發(fā)言。最后，教師再利用多媒體技術(shù)依次展示腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)、腎上腺皮質(zhì)激素的分類、對(duì)機(jī)體的作用、調(diào)節(jié)過程等，結(jié)合病例，歸納總結(jié)，對(duì)病例做出診斷。此種方法要求教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容掌握得非常熟練，并對(duì)在線教學(xué)平臺(tái)非常熟悉，在上課時(shí)能迅速地創(chuàng)造出一種嚴(yán)肅活潑的教學(xué)環(huán)境和課堂氣氛，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。

（四）科學(xué)設(shè)置問題，合理引導(dǎo)討論

如何基于選擇的病例，科學(xué)地進(jìn)行問題設(shè)置并合理引導(dǎo)學(xué)生討論，是PBL教學(xué)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。問題的設(shè)置應(yīng)符合臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的認(rèn)知水平和思維能力。設(shè)置問題應(yīng)由淺入深，由單一到綜合，而且在設(shè)置問題過程中，要時(shí)刻牢記“生理學(xué)”的教學(xué)目標(biāo)。引入病例是為了讓學(xué)生更加充分地意識(shí)到正常狀態(tài)下每個(gè)系統(tǒng)的生理功能以及內(nèi)、外環(huán)境中各種變化對(duì)生理功能的影響，因此病例的引入是手段，其最終目的是掌握“生理學(xué)”知識(shí)。而學(xué)生往往會(huì)只想知道病例最終的診斷是什么。因此合理地設(shè)置“生理學(xué)”的問題及教師的合理引導(dǎo)就變得尤為重要?？梢韵葘W(xué)生分成多個(gè)小組進(jìn)行討論、探索、分析，隨后教師組織學(xué)生進(jìn)行全班討論。最后教師針對(duì)學(xué)生討論中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)、不足等情況進(jìn)行總結(jié)，以幫助學(xué)生厘清思路，鞏固知識(shí)。當(dāng)然，也鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)病例提出問題，從而實(shí)現(xiàn)透過病例的臨床現(xiàn)象認(rèn)識(shí)生理學(xué)的本質(zhì)問題。在此過程中除了學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)外，也促進(jìn)了同學(xué)之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。

（五）考核

利用在線平臺(tái)完成任務(wù)并回答問題的情況可以作為平時(shí)成績(jī)的依據(jù)。如對(duì)復(fù)雜的病例，要求學(xué)生以小組為單位構(gòu)建機(jī)制圖并上交。構(gòu)建機(jī)制圖不但可加深學(xué)生對(duì)病例的理解，給復(fù)雜病例的討論畫上一個(gè)圓滿的句號(hào)，也可以作為小組表現(xiàn)評(píng)估的重要依據(jù)。機(jī)制圖的構(gòu)建沒有固定的模式和要求。教師在評(píng)估時(shí)也沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)機(jī)制圖的評(píng)價(jià)應(yīng)關(guān)注生理學(xué)的學(xué)習(xí)目標(biāo)、基本的概念以及是否對(duì)臨床表現(xiàn)從生理學(xué)的角度做出了解釋。另外，還可在終結(jié)性評(píng)價(jià)中加入病例分析題，選擇題和簡(jiǎn)答題中至少加入一道病例分析題，而論述題均采用病例分析題。

三、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

問卷調(diào)查結(jié)果顯示（見表2），該模式較好地將學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)整合在一起，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)“生理學(xué)”課程的學(xué)習(xí)興趣和自主性，讓學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，體驗(yàn)到生理學(xué)知識(shí)在臨床實(shí)際應(yīng)用中的重要性。該教學(xué)模式有利于學(xué)生從被動(dòng)灌輸式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與式學(xué)習(xí)，符合以學(xué)生為主體的教學(xué)理念。同時(shí)有利于培養(yǎng)學(xué)生自主性學(xué)習(xí)的能力。

四、體會(huì)與建議

與臨床緊密結(jié)合是“生理學(xué)”教學(xué)改革的重要趨勢(shì)。該研究將代表性的臨床病例整合入生理學(xué)教學(xué)過程中，讓臨床病例與生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容有機(jī)融合在一起，打破了原有的“知識(shí)灌輸+被動(dòng)記憶”模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床的密切結(jié)合，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生對(duì)于“生理學(xué)”的學(xué)習(xí)效率。在此教學(xué)模式的過程中，師生互動(dòng)多，學(xué)生思維可以充分發(fā)散，不僅促進(jìn)了其對(duì)生理學(xué)知識(shí)全方位、多角度的認(rèn)識(shí)，也培養(yǎng)了其臨床思維能力，讓其在面對(duì)需要解決的問題時(shí)理解更加深刻。其次，授課過程中采用了基于病例的PBL教學(xué)方法，通過臨床病例的討論、分析以及機(jī)制圖的構(gòu)建，也有助于培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)知識(shí)之外的其他能力，如終身學(xué)習(xí)的能力、分析解決問題的能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。該模式促使學(xué)生各項(xiàng)能力得到提升，保證高校病理生理學(xué)教學(xué)目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也秉承了“三基三嚴(yán)”醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)精神。

臨床病例多種多樣，教師應(yīng)結(jié)合“生理學(xué)”的教學(xué)目標(biāo)，對(duì)照教學(xué)大綱要求，精心選擇病例，確保病例符合教學(xué)目標(biāo)。選取的病例要與具體章節(jié)重點(diǎn)、難點(diǎn)緊密聯(lián)系，以促進(jìn)學(xué)生對(duì)重難點(diǎn)的理解和掌握。此教學(xué)模式將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交還給學(xué)生，也對(duì)教師提出了更高的要求，需要加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)。

該研究在“生理學(xué)”教學(xué)模式轉(zhuǎn)變的同時(shí)，也注重思政教育的有機(jī)融入，如在討論庫(kù)欣綜合征時(shí)，引入哈維·庫(kù)欣發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)庫(kù)欣氏綜合征的故事，培養(yǎng)學(xué)生不畏艱險(xiǎn)的攀登精神。在小組討論的過程中，也提高了學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力，從而推動(dòng)專業(yè)和思政的同向同行。這同時(shí)也是我?！昂窕A(chǔ)、寬口徑、重個(gè)性、求創(chuàng)新”的本科人才培養(yǎng)特色的突出體現(xiàn)。

總之，整合式病例素材教學(xué)模式既可以較好地將學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)整合在一起，在促進(jìn)學(xué)生對(duì)生理學(xué)知識(shí)全方位、多角度的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生的臨床思維能力的同時(shí)，也培養(yǎng)了學(xué)生的政治素養(yǎng)及品德素養(yǎng)。

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Application of Integrative Case Based Teaching Model in Physiology Teaching

WEI Xu-hong， TAN Zhi， XIN Wen-jun

（Zhongshan School of Medicine， Sun Yat-sen University， Guangzhou， Guangdong 510080， China）

Abstract： As an important basic course， physiology with many knowledge points is theoretical and difficult for students. To improve the quality of physiology teaching， we have designed and compiled a series of clinical cases that are related to physiology， synchronously integrated the physiological teaching content specified in the teaching syllabus， and established an integrated clinical case based teaching model. This newly designed integrative case based teaching model was applied to the teaching of physiology in classes of grade 2021 of clinical medicine at Zhongshan Medical School， Sun Yat-sen University. The effectiveness of this teaching model was evaluated by questionnaire. The results showed that the integrative case study teaching mode better integrated the basic medicine and clinical knowledge， boosted the interest in physiology， deepened the understanding and memory of physiological knowledge and cultivated the ability of lifelong learning and to analyze and solve problems.

Key words： Physiology; clinical case; teaching quality