【摘要】" 目的" 探討五加生化膠囊聯(lián)合米索前列醇片在宮縮乏力所致產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，及對子宮復(fù)原情況和凝血功能指標(biāo)的影響。方法" 選擇2021年3月至2024年3月期間收治的宮縮乏力所致產(chǎn)后出血產(chǎn)婦180例為研究對象。在組間基線資料均衡可比原則下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各90例。兩組均接受常規(guī)止血治療，對照組采用米索前列醇片治療，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用五加生化膠囊。比較兩組產(chǎn)婦止血效果、凝血功能指標(biāo)、子宮復(fù)原情況、炎癥指標(biāo)與臨床總有效率。結(jié)果" 治療后24h內(nèi)，觀察組產(chǎn)婦的實(shí)際出血量小于對照組，且出血持續(xù)總時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。產(chǎn)后3d及產(chǎn)后5d，觀察組產(chǎn)婦子宮下降幅度均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療前，兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組產(chǎn)婦D-二聚體（D-dimer， D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen， Fbg）指標(biāo)水平均小于對照組，且凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療前，兩組產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組產(chǎn)婦腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，觀察組產(chǎn)婦臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 在宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，米索前列醇片具有一定的輔助止血效果，聯(lián)合應(yīng)用五加生化膠囊可顯著提升臨床療效，促進(jìn)子宮復(fù)原，且對產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)的改善也有積極作用。

【關(guān)鍵詞】" 產(chǎn)后出血；宮縮乏力；五加生化膠囊；子宮復(fù)原；凝血功能

中圖分類號(hào)" R714.46+1" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）22--04

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage， PPH）是產(chǎn)科常見嚴(yán)重并發(fā)癥，在全球多數(shù)國家，歸因于PPH的孕產(chǎn)婦死亡具有較高的障礙[1]。由于PPH發(fā)生帶來的嚴(yán)重危害，分娩后24h內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦的出血量，警惕出血引起的休克、重要器官功能損害等問題，準(zhǔn)確判斷出血量較大的主要原因，并給予規(guī)范化的預(yù)防、治療措施。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宮縮乏力是產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的重要原因，根據(jù)出血總量、休克指數(shù)以及關(guān)鍵性指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果，并提前做好預(yù)案，可降低產(chǎn)后出血所造成的危害，具有重要的臨床意義[2-3]。米索前列醇片是藥物流產(chǎn)的常用藥，具有促進(jìn)子宮收縮、減少出血量等藥理作用，在確認(rèn)病因?yàn)閷m縮乏力的PPH產(chǎn)婦中，能夠起到一定的輔助治療作用。但也有研究[4]表明，單獨(dú)使用米索前列醇片的效果較差，部分PPH產(chǎn)婦難以達(dá)到預(yù)期防治目標(biāo)，通過聯(lián)合用藥增強(qiáng)止血效果，降低PPH產(chǎn)婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床研究的重點(diǎn)。五加生化膠囊為復(fù)方中成藥，有活血祛瘀、益氣養(yǎng)血作用，對氣虛血瘀導(dǎo)致的陰道出血、氣短背痛等病癥有較好的改善作用?；诖?，本研究在米索前列醇片治療的基礎(chǔ)上，加用五加生化膠囊，探討二者聯(lián)合的止血效果以及對子宮復(fù)原、凝血功能指標(biāo)的影響。現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選擇2021年3月至2024年3月期間收治的PPH產(chǎn)婦180例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PPH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡20～35歲；③單胎、足月妊娠；④由宮縮乏力引起的PPH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠期合并癥者；②合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③有凝血功能障礙；④有藥物相關(guān)禁忌證者；⑤參與其他試驗(yàn)者。在組間基線資料均衡可比原則下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各90例。觀察組患者中，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦49例；年齡21～34歲，平均26.17±1.97歲；孕周38～40周，平均38.47±0.53周。對照組患者中，初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦47例；年齡22～35歲，平均26.25±2.14歲；孕周38～41周，平均38.52±0.59周。兩組產(chǎn)婦上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；且患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2" 治療方法

兩組均根據(jù)產(chǎn)婦出血情況選擇恰當(dāng)?shù)闹寡胧页掷m(xù)治療5d，并在首次給藥后的24h內(nèi)持續(xù)測定實(shí)際出血量，并持續(xù)關(guān)注出血癥狀的控制效果以及產(chǎn)婦生命體征變化。兩組用藥方案如下。

1.2.1" 對照組" 應(yīng)用米索前列醇片（國藥準(zhǔn)字H20073696，武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.2mg）治療，采用肛門內(nèi)塞藥方式，首次劑量為0.4mg/次，塞至肛門深部約3cm處，1次/d，后續(xù)根據(jù)實(shí)際止血效果調(diào)整劑量。

1.2.2" 觀察組" 在對照組基礎(chǔ)上，給予口服五加生化膠囊（國藥準(zhǔn)字Z10950043，多多藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.4g），2.4g/次，2次/d。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）出血情況：包括治療后24h內(nèi)的實(shí)際出血量、出血持續(xù)的總時(shí)間（自產(chǎn)后開始計(jì)算）。

（2）子宮下降幅度：產(chǎn)后3d、產(chǎn)后5d子宮下降幅度。

（3）凝血功能指標(biāo)：兩組產(chǎn)婦治療前、治療3d后凝血功能指標(biāo)的檢測結(jié)果，包括D-二聚體（D-dimer， D-D）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）、纖維蛋白原（fibrinogen， Fbg）。檢測方法：留取空腹靜脈血3ml，采用BCA-710型全自動(dòng)凝血分析進(jìn)行檢測。

（4）炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：兩組腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）檢測結(jié)果。檢測方法：血液標(biāo)本采集方法同上，對血樣做離心處理，轉(zhuǎn)速3500r/min，時(shí)間15min，分離上層清液并保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法完成檢測。

（5）臨床療效：參考相關(guān)專家共識(shí)[6]，制定止血效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)，并于用藥結(jié)束后進(jìn)行綜合評(píng)估。顯效：無出血表現(xiàn)，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測無異常，子宮基本恢復(fù)正常收縮；有效：產(chǎn)后出血量得到控制，子宮收縮情況明顯改善，生命體征基本穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前有所改善；無效：產(chǎn)后出血的控制效果不理想，或子宮收縮情況改善不顯著，經(jīng)評(píng)估仍需繼續(xù)進(jìn)行治療。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組產(chǎn)婦出血情況比較

治療后24h內(nèi)，觀察組產(chǎn)婦的實(shí)際出血量小于對照組，且出血持續(xù)總時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2" 兩組產(chǎn)婦子宮下降幅度比較

產(chǎn)后3d及產(chǎn)后5d，觀察組產(chǎn)婦子宮下降幅度均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.3" 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較

治療前，兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組產(chǎn)婦D-D、Fbg指標(biāo)水平均小于對照組，且PT長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.4" 兩組產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，觀察組產(chǎn)婦TNF-α、CRP指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

2.5" 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較

治療后，觀察組產(chǎn)婦臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表6。

3" 討論

并發(fā)癥防治是圍產(chǎn)期產(chǎn)婦健康管理的重點(diǎn)，作為產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，PPH的發(fā)生可能引起一系列的健康問題，如重要器官功能損害、失血性休克等，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。早期識(shí)別高危因素，采取動(dòng)態(tài)監(jiān)測策略以及有效的預(yù)防措施，對降低PPH的發(fā)生率有重要的現(xiàn)實(shí)意義。而在明確診斷為PPH后，病因的準(zhǔn)確分析以及止血方法的合理應(yīng)用，則是降低PPH產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。針對PPH產(chǎn)婦的病情評(píng)估問題，既往指南[5]從出血總量、生命體征（脈搏與呼吸等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀等多個(gè)方面給出了具有指導(dǎo)作用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這為PPH產(chǎn)婦的規(guī)范化診治提供了重要參考。在止血措施方面，由宮縮乏力導(dǎo)致的PPH產(chǎn)婦，可通過子宮按摩以及壓迫等方法，改善子宮收縮情況，配合使用米索前列醇片，能夠顯著降低產(chǎn)婦的出血總量，且能夠改善產(chǎn)婦的血漿Fib、腎上腺素等指標(biāo)[7-8]。米索前列醇片有抗炎、降低宮頸張力、促進(jìn)子宮收縮與宮腔內(nèi)殘留物質(zhì)的排出等多種作用，故對確認(rèn)出血癥狀與宮縮乏力有關(guān)的PPH產(chǎn)婦，在完善常規(guī)止血治療措施的基礎(chǔ)上，可通過該藥改善子宮收縮情況，發(fā)揮輔助治療作用。但單一用藥方案有自身局限性，為避免產(chǎn)婦個(gè)體因素對藥物療效的影響，有研究[9]對中醫(yī)治療方法的可行性展開了討論，這為PPH產(chǎn)婦的總額和治療提供了新的思路。

本研究針對五加生化膠囊的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，該藥為復(fù)方中成藥，有活血祛瘀、益氣養(yǎng)血作用，對氣虛血瘀導(dǎo)致的陰道出血、氣短背痛等病癥有較好的改善作用。中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后氣血外泄，任沖不固，各種因素導(dǎo)致的氣血運(yùn)行失常，可成為PPH發(fā)病的重要原因。五加生化膠囊以刺五加為君藥，有健脾、益氣、補(bǔ)腎、安神等功效；川芎、桃仁、當(dāng)歸合用，既可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，又祛瘀生新，扶助正氣，對產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)有良好功效。吳彥佳等[10]在對藥流后陰道出血患者進(jìn)行對照研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，五加生化膠囊能夠提供良好的輔助作用，可縮短患者的出血時(shí)間，改善TNF-α指標(biāo)與激素分泌。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均在規(guī)范應(yīng)用子宮按摩以及常規(guī)止血措施的基礎(chǔ)上接受藥物治療，根據(jù)給藥后24h內(nèi)出血量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，觀察組產(chǎn)婦的實(shí)際出血量小于對照組。不僅如此，兩組出血持續(xù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，對PPH產(chǎn)婦采用西藥與五加生化膠囊聯(lián)合治療，能夠加速止血，縮短產(chǎn)婦出血時(shí)間。該結(jié)果提示，五加生化膠囊可能對產(chǎn)婦的子宮收縮情況產(chǎn)生改善作用，給藥后產(chǎn)婦體內(nèi)的氣血運(yùn)行狀況得到明顯改善，清除或化開體內(nèi)瘀血，也可能是觀察組產(chǎn)婦止血效果更好的重要原因。結(jié)合兩組持續(xù)用藥后的療效評(píng)價(jià)結(jié)果，觀察組的總有效率顯著高于對照組，即五加生化膠囊具有一定的輔助治療作用，與米索前列醇片聯(lián)用能增強(qiáng)PPH產(chǎn)婦的止血效果。但本研究納入的樣本量較少，未充分考慮不同出血級(jí)別、不同分娩方式等差異對止血治療難度以及試驗(yàn)結(jié)果的影響，后續(xù)可通過多中心研究，探明五加生化膠囊的輔助止血作用。

本研究還對兩組產(chǎn)婦的子宮復(fù)原情況以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)子宮下降高度的測定結(jié)果，產(chǎn)后3d及產(chǎn)后5d，觀察組產(chǎn)婦的子宮下降幅度均明顯大于對照組，與既往文獻(xiàn)[11]結(jié)論一致。該結(jié)果表明，五加生化膠囊的應(yīng)用，能夠促進(jìn)產(chǎn)婦的子宮復(fù)原，這進(jìn)一步證實(shí)了五加生化膠囊中成分對產(chǎn)婦子宮收縮的改善作用。分析兩組子宮復(fù)原情況存在差異的原因，可能與五加生化膠囊在促進(jìn)惡露、積血的排空等方面有顯著優(yōu)勢有關(guān)。但本研究中，兩組患者的觀察時(shí)間均較短，未能對惡露持續(xù)時(shí)間以及子宮內(nèi)膜的修復(fù)情況等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估、統(tǒng)計(jì)，故五加生化膠囊影響產(chǎn)婦子宮復(fù)舊的機(jī)制仍有待探索。PPH產(chǎn)婦止血治療過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對指導(dǎo)用藥以及評(píng)估產(chǎn)后恢復(fù)情況等有一定的參考價(jià)值。既往研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦的凝血功能指標(biāo)與出血風(fēng)險(xiǎn)、炎癥指標(biāo)等有密切關(guān)聯(lián)，故藥物治療期間有必要對相關(guān)指標(biāo)的變化進(jìn)行及時(shí)檢測，并將檢測結(jié)果作為療效評(píng)估的參考依據(jù)。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)藥物治療后，兩組產(chǎn)婦的凝血功能指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)均有明顯改善，且觀察組產(chǎn)婦D-D、Fbg、TNF-α、CRP指標(biāo)水平均小于對照組，PT長于對照組。而兩組產(chǎn)婦上述指標(biāo)的差異性，可能與五加生化膠囊中部分成分的藥理作用有關(guān)。例如，川芎生物堿有抗血小板聚集、抑制血栓形成等功效[14]，提取自桃仁的化學(xué)成分有神經(jīng)保護(hù)、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[15]。因此，在PPH產(chǎn)婦治療期間，五加生化膠囊具有多重功效，能夠滿足產(chǎn)婦的止血治療需求，改善產(chǎn)婦的凝血功能指標(biāo)，降低炎癥刺激。后續(xù)可針對五加生化膠囊的作用機(jī)制進(jìn)行分析，根據(jù)不同類型產(chǎn)婦用藥后止血效果以及凝血、炎癥相關(guān)指標(biāo)的改善情況，明確該復(fù)合中成藥的適用范圍，以指導(dǎo)臨床用藥。

綜上所述，對宮縮乏力性PPH產(chǎn)婦，米索前列醇片具有一定的輔助止血效果，將其與五加生化膠囊聯(lián)用，能夠顯著提升止血治療的實(shí)際效果，促進(jìn)子宮復(fù)原，且對產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)的改善也有積極作用。

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[2024-07-26收稿]