【摘要】" 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指有創(chuàng)機(jī)械通氣暴露至少48h的患者肺實質(zhì)感染，是ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）獲得性肺炎的一部分。通過從VAP的危險因素和護(hù)理預(yù)防策略兩方面進(jìn)行闡述，以便為臨床研究和治療提供思路和方法。

【關(guān)鍵詞】" 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；影響因素；護(hù)理干預(yù)；ICU

中圖分類號" R473.5" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）22--04

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是指有創(chuàng)機(jī)械通氣暴露至少48h的患者肺實質(zhì)感染，是ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）獲得性肺炎的一部分[1]。VAP仍然是需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者中最常見的感染之一，VAP延長患者機(jī)械通氣的持續(xù)時間，增加患者平均住院時間，最終導(dǎo)致更高的醫(yī)療費用支出。而有效的護(hù)理措施可以減少患者VAP發(fā)生率以及并發(fā)癥。通過從VAP的危險因素和護(hù)理預(yù)防策略兩方面進(jìn)行綜述，以便為臨床研究和治療提供思路和方法。

1" 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[2]規(guī)定：氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影。再加下列3種臨床指標(biāo)中的2種即可診斷：①體溫gt;38℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細(xì)胞計數(shù)gt;10×109/L或lt;4×109/L。需除外其他相關(guān)肺部疾病，包括急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺結(jié)核、肺水腫、肺不張等。

2" "VAP的危險因素

2.1" 機(jī)體因素

2.1.1" 性別" 臨床數(shù)據(jù)顯示[3-4]，研究中未發(fā)現(xiàn)性別是VAP相關(guān)危險因素。相反，有研究表明，男性相較于女性，更易是VAP的獨立危險因素[5]。目前性別是否是危險因素仍存在爭議。

2.1.2" 年齡" 隨著機(jī)體年齡的增長，伴隨著基礎(chǔ)病概率逐漸增加，同時機(jī)體組織器官退化明顯，自身免疫力的下降， VAP的風(fēng)險成倍增加，因此，年齡是VAP的危險因素[6-9]。有研究[10-13]表明ICU患者年齡大于60歲是VAP的危險因素之一。

2.1.3" 吸煙史" 香煙中含有大量尼古丁、硝酸等有毒有害物質(zhì)，長期吸煙則會導(dǎo)致肺部組織受到嚴(yán)重侵害，通氣功能及分泌物排出功能嚴(yán)重受損，加大肺部感染的風(fēng)險[14]。有研究表明[15-16]有吸煙史的患者發(fā)生VAP的可能性是無吸煙史患者的1.968倍，發(fā)生VAP風(fēng)險將大大增加。

2.1.4" 基礎(chǔ)疾病" 患者伴有基礎(chǔ)疾病發(fā)生VAP的風(fēng)險顯著提高。研究[17]顯示，VAP的發(fā)生與基礎(chǔ)病中的糖尿病有關(guān)，糖尿病患者長期處于糖耐量異常，高糖狀態(tài)促進(jìn)肺部細(xì)菌生長寄生，從而增大VAP發(fā)生的風(fēng)險。朱冠能等[18]研究表明糖尿病是VAP的獨立危險因素。慢性呼吸系統(tǒng)疾病與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生具有密切聯(lián)系，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降及低氧血癥容易引發(fā)VAP。研究發(fā)現(xiàn)[19]低氧血癥程度越嚴(yán)重，肺功能越差，持續(xù)時間較長，可引發(fā)VAP。龍淑珍等[20]研究表明，慢性阻塞性肺疾病為ICU患者發(fā)生VAP的危險因素。

2.2" 機(jī)械通氣

2.2.1" 機(jī)械通氣方式" 機(jī)械通氣方式分為氣管插管和氣管切開兩種方式，均為侵入性操作。有創(chuàng)機(jī)械通氣[20]可使口咽部定植細(xì)菌下移，氣管導(dǎo)管長時間壓迫刺激導(dǎo)致氣道黏膜損傷、局部纖毛功能和咳嗽反射減弱，而且機(jī)械通氣時間越長，吸痰次數(shù)越多，發(fā)生VAP的危險性會顯著增加。有研究[7-8， 21-22]表明，人工氣道可作為ICU患者發(fā)生VAP的危險因素。

2.2.2" 機(jī)械通氣時間" 機(jī)械通氣是通過建立人工氣道，促進(jìn)肺泡復(fù)張，糾正呼吸衰竭，加強機(jī)體呼吸功能。但長時間的機(jī)械通氣會使患者自主呼吸功能減弱和其他伴隨癥狀。研究表明[23]，機(jī)械通氣期間由于咳嗽反射受到抑制，呼吸道分泌物難以排出，咽反射與咳痰能力逐漸減弱，且氣道正常屏障遭到破壞，黏膜纖毛清除能力下降，病原菌易進(jìn)入呼吸道及肺組織，進(jìn)而誘發(fā)VAP。大量研究表明[24-26]機(jī)械通氣時間可作為VAP的獨立危險因素。

3" VAP相關(guān)評分量表

3.1" APACHEⅡ評分

APACHEⅡ評分[27]：APACHEⅡ量表是評估危重癥患者健康狀況的重要工具，高分值表示病情更嚴(yán)重，ICU患者受禁食、疾病因素等的影響，多合并營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，機(jī)體免疫力降低，健康狀況差、病情危重，增加了VAP風(fēng)險。研究表明APACHEⅡ評分越高則VAP發(fā)生的風(fēng)險越大[7， 10， 13]。

3.2" GCS評分

GCS評分[27]：該評分主要用于對患者昏迷及意識狀態(tài)的評估，GCS評分越低提示患者昏迷程度越嚴(yán)重。ICU收治患者病情危重，多伴隨顱腦損傷、腦出血等，合并顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者會形成腦疝，導(dǎo)致腦干反射消失，陷入昏迷狀態(tài)，合并意識障礙患者出現(xiàn)吞咽反射障礙，發(fā)生嘔吐，一旦誤吸將會導(dǎo)致吸入性肺炎，引起VAP。研究表明[28-29]，入院時GCS評分lt;5分發(fā)生VAP的風(fēng)險越高。

4" VAP護(hù)理預(yù)防策略

4.1" 減少機(jī)械通氣時間

機(jī)械通氣時間作為VAP的獨立危險因素，因此臨床上有效的減少機(jī)械通氣時間或避免有創(chuàng)通氣將大幅度減少VAP的發(fā)生。近年來，針對于VAP患者實施淺鎮(zhèn)靜方案也越來越常見。淺鎮(zhèn)靜策略能顯著縮短機(jī)械通氣時間、減少ICU患者住院時間、降低VAP的發(fā)生率[30]。但其應(yīng)用的臨床適應(yīng)證和禁忌證尚待進(jìn)一步深入研究[31-32]。

4.2" 呼吸道護(hù)理

4.2.1" 吸痰護(hù)理" 吸痰護(hù)理分為密閉性吸痰和開放式吸痰，兩種吸痰方式常用于治療VAP患者，但針對于兩種吸痰方式評價效果不盡相同。黃惠敏等[33]研究人員表明密閉式吸痰系統(tǒng)與開放式吸痰系統(tǒng)相比，更能預(yù)防VAP的發(fā)生，且縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院日和降低呼吸道微生物定植率。Faradita等[34]探究表明密閉式吸痰系統(tǒng)與開放式吸痰系統(tǒng)兩者對VAP的發(fā)生率沒有影響。因此，針對于VAP采取密閉性吸痰和開放式吸痰目前需要更多臨床研究。

4.2.2" 預(yù)防誤吸" 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生機(jī)制主要有兩種，一種是呼吸道分泌物在聲門下的聚集誤吸，一種是氣管導(dǎo)管壁上的細(xì)菌生物膜。機(jī)械通氣患者因為氣管導(dǎo)管放置呼吸道內(nèi)，而吞咽功能受到影響，因此很容易發(fā)生誤吸的情況。指南[2]中明確提出對機(jī)械通氣患者，無禁忌證者應(yīng)抬高床頭30°～45°。米元元等[35]在預(yù)防誤吸的證據(jù)總結(jié)中也提出了抬高床頭、聲門下吸引、監(jiān)測氣管插管的囊內(nèi)壓等方式來預(yù)防誤吸，機(jī)械通氣患者在無禁忌的情況下抬高床頭30°～45°。而曹玲等[36]研究表明交替性床頭抬高30°～45°和20°～30°，每2h變換1次與床頭抬高30°～45°兩者的VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，針對抬高床頭后續(xù)仍需大樣本的隨機(jī)對照研究補充證據(jù)。

4.3" 口腔護(hù)理

大量證據(jù)表明，口腔護(hù)理不足導(dǎo)致口腔細(xì)菌定植與機(jī)械通氣患者發(fā)生肺炎之間存在關(guān)聯(lián)[37-38]。減少口腔細(xì)菌負(fù)荷是預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施之一。近年來，通過刷牙減少口腔細(xì)菌積聚以預(yù)防VAP的研究逐漸增加。Fu等[39]研究表明，通過對VAP肺炎口腔護(hù)理進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果表明刷牙聯(lián)合洗必泰漱口水可預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者的VAP。馮新輝等[40]表明，自擬方中藥（金銀花、紫草、野菊花、枇杷葉、薄荷）漱口液觀察組的不良反應(yīng)、機(jī)械通氣時間顯著低于復(fù)方氯己定含漱液對照組。其結(jié)果表明自擬方中藥漱口液減少相關(guān)不良反應(yīng)，降低患者機(jī)械通氣時間。丁楠楠等[41]研究14種口腔護(hù)理方法，其結(jié)果表明刷牙+沖洗+咽部深吸的方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，但臨床工作中還要考慮到護(hù)理操作難易程度及工作量。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為ICU中常見的一種疾病，影響患者生命健康。因此，有效的預(yù)防措施和危險因素研究可以有效減少VAP的發(fā)生率，降低患者醫(yī)療費用。本研究表明針對于減少機(jī)械通氣時間、呼吸道管理、口腔護(hù)理等實施干預(yù)工作，達(dá)到有效的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的效果。

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[2024-06-07收稿]