摘要：目的 了解重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院患者的病原菌感染情況及臨床分布特征。方法 回顧性分析2017－2023年某三甲醫(yī)院ICU住院患者的病原菌感染情況，應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共檢出病原菌株數(shù)5166例，其中多重耐藥菌（MDROs）株數(shù)1612例。檢出病原菌以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、白念珠菌和熱帶念珠菌等為主。主要來源于痰液、肺泡灌洗液、尿液等，共占66.37%。MDROs以多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB，518株）、耐碳氫酶烯肺炎克雷伯菌（CR-KPN，526株）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌（ESBLs-ECO，95株）、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA，60株）為主。鮑曼不動桿菌僅對米諾環(huán)素的耐藥率為8.53%，對包括碳青霉烯類的其他抗菌藥物耐藥率均較高，甚至超過80%；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率均高于50%；銅綠假單胞菌對替卡西林-克拉維酸的耐藥率為56.17%，對其他抗菌藥物耐藥率普遍較低。結(jié)論 ICU常見致病菌耐藥情況較為嚴重，其中耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的檢出率明顯升高，應(yīng)成為感染防控工作重點。

關(guān)鍵詞：病原菌；醫(yī)院感染；多重耐藥菌；耐藥率

中圖法分類號：R978.1 文獻標(biāo)志碼：A

Pathogenic bacteria distribution and drug resistance of ICU patients in a grade A tertiary hospital from 2017 to 2023

Abstract Objective To investigate the infection status and clinical distribution characteristics of pathogens in patients hospitalized in the intensive care unit （ICU）. Methods The bacterial infection of hospitalized ICU patients in a grade A tertiary hospital from 2017 to 2023 was retrospectively analyzed， and the data were statistically analyzed by SPSS 23.0 software. Results A total of 5166 pathogenic bacteria were detected， including 1612 multi-drug resistant organisms（MDROs）. The most detected pathogens were Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter baumannii， Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa， Enterococcus faecium， Staphylococcus aureus， Candida albicans and Candida tropicalis. The infection specimens were mainly from sputum， alveolar lavage fluid and urine， accounting for 66.37%. MDROs predominantly included multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii （MDR-AB， 518 strains）， carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae （carbapenem-resistant KPN， 526 strains）， extended-spectrum β-lactamases-producing Escherichia coli （ESBLs-ECO， 95 strains）， and methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA， 60 strains）. The resistance rate of Acinetobacter baumannii to minocycline alone was 8.53%， and the drug resistance rate of other antibacterial drugs， including carbapenems， was high， even exceeding 80%. The resistance rates to most antibiotics of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli" were higher than 50%. The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to ticacillin-clavulanate was 56.17%， and the drug resistance rate to other antibiotics was generally low. Conclusion The drug resistance of common pathogens in ICU patients had become relatively serious， among which the detection rates of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa had increased significantly， which should be the focus of infection prevention and control.

Key words Pathogens; Nosocomial infection; Multi-drug resistant bacteria; Drug resistance rate

微生物耐藥已成為疾病的一項重要死亡原因，Lancet一項研究顯示，2019年全球約有495萬死亡病例與微生物耐藥密切相關(guān)[1]。重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的患者因病情危重、免疫功能低下、有創(chuàng)操作多和大量應(yīng)用抗菌藥物等原因，更易發(fā)生醫(yī)院感染和細菌耐藥，研究發(fā)現(xiàn)和普通病房相比，ICU醫(yī)院感染發(fā)生率高出約5～8倍[2]。本研究對2017－2023年某三甲醫(yī)院ICU住院患者醫(yī)院感染及耐藥情況進行監(jiān)測，為制訂醫(yī)院感染防控措施和降低ICU患者病死率提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取從2017年1月－2023年12月期間入住鄭州人民醫(yī)院ICU（時間≥48 h）患者分離培養(yǎng)的各類病原學(xué)標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入住ICU時間＜48 h；②同一患者同一部位檢出的重復(fù)菌株；③口咽部正常定植菌群。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（編號：2023011157）。

1.2 研究方法

將病原學(xué)標(biāo)本（包含痰液、肺泡灌洗液、中段尿、血液等）接種在哥倫比亞血平板、麥康凱平板、嗜血巧克力平板、沙保羅平板（北京安圖生物）上，常規(guī)分離培養(yǎng)，操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第四版）[4]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，采用BD Phoenix M50全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)和Auto MS1000質(zhì)譜儀進行菌種鑒定和藥敏試驗，必要時用紙片擴散法（英國Oxoid公司）和MIC法復(fù)檢。試驗結(jié)果根據(jù)2022年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI）[5] M100-S32文件推薦的標(biāo)準(zhǔn)來判斷。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212（國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心）。

多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms， MDROs）是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。按照WS/T 312—2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[6]中的ICU醫(yī)院感染監(jiān)測要求，醫(yī)院疾病控制與感染管理辦公室專職人員填寫《ICU患者多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測登記表》，登記患者的基本信息、感染時間、感染來源、感染部位和多重耐藥菌種類等資料，確定MDROs醫(yī)院感染，并排除同一患者同一部位檢出的重復(fù)MDROs菌株。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計，采用χ2檢驗對結(jié)果總體比較時，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異；采用χ2檢驗對結(jié)果兩兩比較時，檢驗水準(zhǔn)P值經(jīng)過Bonferroni校正，以P＜0.00238為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 ICU感染患者基本資料比較

2017－2023年間ICU感染患者的性別構(gòu)成比和年齡差異比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；2020、2021、2022和2023年ICU感染患者多重耐藥檢出率明顯高于2017、2018和2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

2.2 ICU患者感染前10位病原菌分布情況

2017－2023年間ICU患者檢出最多的病原菌有肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌；屎腸球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌；白念珠菌、熱帶念珠菌等真菌，見表2。

2.3 ICU患者感染標(biāo)本來源分布情況

感染標(biāo)本主要來源于痰液、肺泡灌洗液、尿液等，共占66.37%。其中呼吸系統(tǒng)病原學(xué)標(biāo)本最多，2017－2023年間占比分別為58.01%、58.73%、40.57%、45.27%、46.10%、43.50%和57.07%，與2017、2018和2023年相比，2019、2020、2021和2022年呼吸系統(tǒng)病原學(xué)標(biāo)本構(gòu)成比明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。與2017、2018和2019年相比，2020和2022年泌尿系統(tǒng)病原學(xué)標(biāo)本構(gòu)成比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。與2017、2018、2019、2020、2021和2023年相比，2022年血液系統(tǒng)病原學(xué)標(biāo)本構(gòu)成比明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

2.4 ICU患者病原菌及MDROs感染檢出率

ICU患者2023年病原菌檢出率明顯低于2017、2018、2019、2020、2021和2022年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）； 2017、2018和2019年MDROs檢出率明顯低于2020、2021、2022和2023年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

2.5 ICU患者MDROs感染種類及檢出情況分布

7年間ICU共檢出病原菌5166株，其中MDROs 1612株。MDROs以多重耐藥鮑曼不動桿菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii， MDR-AB）、耐碳氫酶烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae， CR-KPN）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌（extended spectyum β-lactamase Escherichia coli， ESBLs-ECO）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa， MDR-PA）、（extended spectyum β-lactamase Klebsiella pneumoniae， ESBLs-KPN）為主。2020、2021、2022和2023年MDR-AB的檢出率在80%以上，和2017、2019年MDR-AB的檢出率相比，明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；2020、2021和2022年MDR-AB的檢出率明顯高于2018年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。2020、2021、2022和2023年CR-KPN的檢出率分別為49.73%、53.25%、48.59%和53.06%，明顯高于2017年的26.83%、2018年的23.36%、2019年的16.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表5。

2.6 ICU患者主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

肺炎克雷伯菌對米諾環(huán)素、阿米卡星、氯霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為22.58%、38.75%、42.25%、43.26%和46.75%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為48.42%和48.89%，對其他抗菌藥物耐藥率均超過50%；鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素的耐藥率最低（8.53%），其次為復(fù)方磺胺甲惡唑（50.44%），對頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為70.59%和72.65%，對包括碳青霉烯類的其它藥物耐藥率均超過80％；大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，分別為1.40%、3.09%、2.81%和7.87%，對米諾環(huán)素、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為15.17%、15.73%和17.42%，對其他抗菌藥物耐藥率普遍較高；銅綠假單胞菌對替卡西林/克拉維酸的耐藥率為56.17%，對其他抗菌藥物耐藥率普遍較低，見表6。

2.7 ICU患者主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

屎腸球菌對利奈唑胺的敏感率為100%，對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率較低，分別為2.08%和1.04%，對利福平、紅霉素、氨芐西林、青霉素的耐藥率均超過80%；金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥率均為0，對氯霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率較低，分別為3.03%、7.27%和9.09%，對克林霉素、紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素的耐藥率為60%左右，對青霉素的耐藥率為100%，見表7。

3 討論

2017－2023年間該院ICU病房感染主要的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，每年排名前10位的革蘭陰性菌中均有肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌中均有金黃色葡萄球菌、屎腸球菌；真菌中均有白念珠菌。這一結(jié)果與朱含等[7]和李怡等[8]等統(tǒng)計的近年來ICU病原菌檢出情況相一致，而楊傳志等[9]統(tǒng)計的革蘭陰性菌中檢出最多的是大腸埃希菌，鮑曼不動桿菌占據(jù)第5位且占比較低，與本研究檢出情況有所不同。本研究結(jié)果表明，肺炎克雷伯菌在2017－2023年，每年的醫(yī)院感染中占據(jù)第一位，鮑曼不動桿菌除在2022年醫(yī)院感染中占據(jù)第三位外，在2017－2021年以及2023年均占據(jù)第二位。分析原因可能為楊傳志等[9]分析的是中醫(yī)醫(yī)院的ICU病原菌檢出情況，而朱含等[7]和李怡等[8]以及本研究分析的是西醫(yī)為主的綜合醫(yī)院的ICU病原菌檢出情況，醫(yī)院的ICU患者病種及送檢的感染標(biāo)本類型有較大不同。

ICU病原菌標(biāo)本主要來源于痰液、肺泡灌洗液、尿液、血液等，這一結(jié)果與多個國內(nèi)研究一致[10-12]。其中血液標(biāo)本僅占9.31%，而且血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率和陽性率均較低，提示微生物室應(yīng)加強臨床溝通，加強采血指征的宣講，規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本的采集，提高血培養(yǎng)標(biāo)本合格率，縮短標(biāo)本轉(zhuǎn)運時間。本研究發(fā)現(xiàn)ICU患者除了合并有糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的危險因素外，接近一半的感染來源于呼吸道，可能與ICU大多數(shù)是危重患者，經(jīng)常需要機械通氣等侵入性或手術(shù)操作有關(guān)。將近1/4來源于尿路和血流感染，可能與ICU患者導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管的經(jīng)常使用密切相關(guān)。因此，器械相關(guān)醫(yī)院感染是ICU醫(yī)院感染防控的重點[9]，加強置管和維護技術(shù)的人員培訓(xùn)，嚴格無菌操作，定期評估留置尿管和血管導(dǎo)管的必要性，盡早拔除無需的置管，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

2017－2023年間的ICU MDROs感染檢出率和株數(shù)，總體呈上升趨勢，與劉陽等[13]研究結(jié)果相近。ICU的MDROs以MDR-AB和CR-KPN的檢出菌株數(shù)和檢出率最多，2020、2021、2022和2023年MDR-AB和CR-KPN的檢出率均高于2017、2018和2019年的檢出率。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南（美羅培南）的耐藥率均較高。我國2018年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌樣本多數(shù)來源于ICU送檢標(biāo)本[14]。因此，通過分析CRE菌株在醫(yī)院ICU患者人群中的檢出率，可為后續(xù)制定有效的多重耐藥菌預(yù)防控制方案提供參考。

ICU醫(yī)院感染患者的鮑曼不動桿菌耐藥情況最為嚴重，其多重耐藥菌株的檢出率居于第一位，僅對米諾環(huán)素的耐藥率較低（＜10%），對頭孢哌酮/舒巴坦和復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率相對較低，對包括碳青霉烯類的其他10種以上藥物耐藥率均較高（超過80%），這一結(jié)果與侯盼飛等[15]和李理等[16]研究相類似。多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌的治療一直是困擾臨床醫(yī)生的問題，對于多重耐藥鮑曼不動桿菌，多根據(jù)藥敏試驗選用頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類，對于泛耐藥鮑曼不動桿菌多選用頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素或多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥[17]。因此，醫(yī)院感染控制科應(yīng)重點加強多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌的監(jiān)測，制定有效的干預(yù)措施。李理等[16]研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率均很低（接近0），3種細菌對喹諾酮類的耐藥率也較低（約20%左右）；而本研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率很低，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率均較高；銅綠假單胞菌對喹諾酮類的耐藥率相對較低（約30%左右），肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對喹諾酮類的耐藥率均較高（約60%左右）；肺炎克雷伯菌對阿米卡星的耐藥率較高（約35%左右）；大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率較低（約3%左右）；分析原因可能：①鄭州人民醫(yī)院ICU3種細菌的耐藥情況確實更為嚴重；②不同醫(yī)院的臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥的習(xí)慣不同，對于本研究，針對臨床急危患者，可在確定是革蘭陰性桿菌感染后藥敏結(jié)果未出前，根據(jù)經(jīng)驗選用亞胺培南（美羅培南）、阿米卡星等；③研究菌株分離時間不同，如肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率近年有較明顯增長[18]。

一般而言，基本的感染控制措施（比如個人防護、手衛(wèi)生、保護性隔離、主動篩查等）對于多重耐藥菌的傳播可起到有效的遏制作用[19-20]。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置科室感控專職人員提高醫(yī)護人員的感控意識，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行并進一步優(yōu)化基本措施可降低抗生素耐藥的發(fā)生率[21-22]。由于ICU患者病情嚴重程度不同，個體差異大，因此其抗生素的個體化與精準(zhǔn)化治療尤為重要。本研究對ICU患者醫(yī)院感染的精準(zhǔn)防控以及抗菌藥物的合理使用提供了參考。

參 考 文 獻

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