摘" "要：以X醫(yī)院安寧療護(hù)實(shí)踐為例，探索腫瘤患者安寧療護(hù)打包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年1月1日至12月31日于X醫(yī)院臨床腫瘤中心舒緩治療病區(qū)符合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者共593例，分別測(cè)算死亡組、未接受抗腫瘤治療組和接收抗腫瘤治療組的次均費(fèi)用與費(fèi)用構(gòu)成。結(jié)果顯示，不同類別患者每床日平均費(fèi)用較為穩(wěn)定，死亡患者每床日平均費(fèi)用為1 007.80元/床日、未接受抗腫瘤治療組為1 035.13元/床日、接受抗腫瘤治療組為1 370.59元/床日。在此基礎(chǔ)上，建議執(zhí)行按床日打包收費(fèi)，推動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)體系建設(shè)，充分考慮三級(jí)醫(yī)院功能定位與服務(wù)成本，動(dòng)態(tài)合理確定三級(jí)醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：腫瘤患者；安寧療護(hù)；打包收費(fèi)

中圖分類號(hào)：R197" " " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " 文章編號(hào)：1673-291X（2024）23-0118-04

一、研究背景

安寧療護(hù)，是為患者在疾病終末期、臨終前，提供身體、心理、精神等方面照料和人文關(guān)懷服務(wù)，有助于提高患者生命質(zhì)量，幫助患者舒適安詳?shù)仉x世[1]。當(dāng)以治愈病情為目的的醫(yī)療措施，無(wú)法控制病情的惡化，患者預(yù)期的生命少于6個(gè)月時(shí)，便需要安寧療護(hù)。為重癥患者及家屬提供癥狀緩解、情緒支持、人性化照顧與其他綜合資源有助于減輕終末期患者身體不適的癥狀[2]，并陪伴患者和家人面對(duì)及處理死亡的各種不同情緒，如悲傷、不舍、憂郁等，使患者在有限的時(shí)間內(nèi)，仍可以擁有較高的生活質(zhì)量，有尊嚴(yán)地走完人生最后一段旅程。

盡管安寧療護(hù)在提高患者生命晚期的生存質(zhì)量、降低臨終醫(yī)療費(fèi)用等方面具有重要意義，但現(xiàn)階段安寧療護(hù)在臨床實(shí)踐中仍存在不少難點(diǎn)堵點(diǎn)。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與收費(fèi)工作方面的集中體現(xiàn)則是現(xiàn)行按項(xiàng)目收費(fèi)存在細(xì)目煩瑣、分解收費(fèi)、高套收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)的問(wèn)題，安寧療護(hù)的部分勞務(wù)付出并未在收費(fèi)中得到體現(xiàn)。既往打包收費(fèi)實(shí)踐成果證明，有效執(zhí)行打包收費(fèi)可控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，合理體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價(jià)值[3]，減輕病人付費(fèi)負(fù)擔(dān)，方便科室收費(fèi)，增加醫(yī)療收費(fèi)透明度。如果能在安寧療護(hù)中探索執(zhí)行安寧療護(hù)打包收費(fèi)模式，有望理順現(xiàn)行安寧療護(hù)落地實(shí)踐中價(jià)格與收費(fèi)方面的難點(diǎn)堵點(diǎn)。

此外，現(xiàn)行的醫(yī)療管理政策與地方政府實(shí)踐也支持探索安寧療護(hù)打包收費(fèi)。在政策支持方面，2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“國(guó)辦55號(hào)文”）[4]，提出“對(duì)于安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估”。在實(shí)踐方面，X醫(yī)院所在城市深圳作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)城市，已推出30個(gè)小打包、日間手術(shù)打包收費(fèi)，并開(kāi)展深圳市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)打包收費(fèi)試點(diǎn)，在香港大學(xué)深圳醫(yī)院進(jìn)行了住院診療打包收費(fèi)、住院按病種打包收費(fèi)等打包收費(fèi)，具有打包收費(fèi)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)，為安寧療護(hù)打包收費(fèi)奠定了地方政策支持基礎(chǔ)。

二、資料與方法

（一）研究對(duì)象

納入2018年1月1日至12月31日于X醫(yī)院臨床腫瘤中心舒緩治療病區(qū)符合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：一是確診不可治愈的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤；二是合并中度及以上病癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一，以放療或化療為目標(biāo)的入院；第二，單純因粒細(xì)胞缺乏或者粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱入院者；第三，單純?yōu)槊鞔_診斷的穿刺活檢等診療操作而入院者；第四，其他屬于借用本病區(qū)床位的情況。

（二）資料收集

通過(guò)X醫(yī)院電子病案系統(tǒng)收集患者一般資料及費(fèi)用信息。一般資料包括性別、年齡、入院日期、出院日期、出院或死亡診斷、離院方式、付款方式；住院費(fèi)用分為4個(gè)類別：藥品費(fèi)（西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)）、耗材費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)（檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)）、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（床位費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)用）。

（三）方法

根據(jù)資源消耗差異，把研究對(duì)象分為三個(gè)組別：一是本次研究納入的符合收治標(biāo)準(zhǔn)的死亡患者，二是本次研究納入的符合收治標(biāo)準(zhǔn)的未接受抗腫瘤治療的患者，三是本次研究納入的符合收治標(biāo)準(zhǔn)的接受抗腫瘤治療的患者。對(duì)不同組別患者住院費(fèi)用進(jìn)行分析，以期為制定合理、可持續(xù)發(fā)展的安寧療護(hù)打包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)模式提供參考。

三、結(jié)果

（一）2018年X醫(yī)院安寧療護(hù)出院患者基本情況

對(duì)2018年X醫(yī)院安寧療護(hù)出院（死亡）患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：全部患者共593例，占用總床日11 519天，平均住院天數(shù)19.42天，例均費(fèi)用22 846.46元，每床日平均費(fèi)用1 176.14元。組別一為死亡患者組別，共171例，占用總床日3 921天，平均住院天數(shù)22.93天，是三個(gè)組別中平均住院天數(shù)最長(zhǎng)的，該組別的每床日平均費(fèi)用1 007.80元，為三個(gè)組別最低的。組別二為未接受抗腫瘤治療的患者組別，共400例，占用總床日6 677天，平均住院天數(shù)16.69天，該組別的平均住院天數(shù)為三個(gè)組別中最短，該組別的每床日平均費(fèi)用1 035.13元，未接受抗腫瘤治療的患者的每床日平均費(fèi)用低于抗腫瘤治療患者組別、高于死亡患者組別。組別三為接受抗腫瘤治療的患者組別，共196例，占用總床日4 842天，平均住院天數(shù)25.09天，該組別為三個(gè)組別中例均費(fèi)用和每床日平均費(fèi)用最高的，其中每床日平均費(fèi)用1 370.59元，該組別的例均費(fèi)用和每床日平均費(fèi)用最高主要受患者接受舒緩性抗腫瘤治療影響，舒緩性放療和化療及免疫治療資源消耗更多。

（二）費(fèi)用結(jié)構(gòu)

2018年X醫(yī)院安寧療護(hù)出院的各組別患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)中的藥占比處于33%—36.41%區(qū)間，其中未接受腫瘤治療患者的藥占比最低，為33.03%，接受腫瘤治療的患者藥占比最高，達(dá)36.41%；醫(yī)療服務(wù)性收入占比處于34.1%—37.47%區(qū)間，其中未接受腫瘤治療患者的醫(yī)療服務(wù)性收入占比最低，為34.10%，死亡患者醫(yī)療服務(wù)性收入占比最高，達(dá)37.47%；檢查檢驗(yàn)占比處于15.66%—22.30%區(qū)間，其中接受腫瘤治療患者的檢查檢驗(yàn)費(fèi)占比最低，為15.66%，未接受腫瘤治療患者的檢查檢驗(yàn)占比最高，達(dá)22.3%；耗占比在費(fèi)用結(jié)構(gòu)中占比最低，處于8.23%—10.57%區(qū)間，死亡患者的耗占比最低，為8.23%，未接受腫瘤治療患者的耗占比最高，達(dá)10.57%。

（三）主要支出/影響因素

2018年X醫(yī)院安寧療護(hù)出院的各組別患者的費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，藥品支出和醫(yī)療服務(wù)性支出為主要支出，占比均達(dá)33%以上，兩者的合計(jì)占比處于67.13%—73.89%區(qū)間，其中未接受腫瘤治療患者占比最低，死亡患者占比最高。藥品支出和醫(yī)療服務(wù)性支出為影響安寧療護(hù)患者住院費(fèi)用的主要因素，為達(dá)到全方位舒適照護(hù)的目的，腫瘤病人在終末期需要更多、更有效的藥物和營(yíng)養(yǎng)支持[5]。

四、討論與結(jié)論

（一）推薦打包收費(fèi)價(jià)格與費(fèi)用分擔(dān)

考慮到安寧療護(hù)患者住院床日差異較大，不適合采用按病種打包收付費(fèi)的方式進(jìn)行，參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)已實(shí)施安寧療護(hù)收付費(fèi)城市的經(jīng)驗(yàn)，建議采用按床日打包收付費(fèi)。三級(jí)醫(yī)院安寧療護(hù)打包收付費(fèi)價(jià)格確定的影響因素包括居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)及安寧療護(hù)中尚無(wú)法收費(fèi)項(xiàng)目。因此提出安寧療護(hù)收付費(fèi)測(cè)算方案：一是基于X醫(yī)院2018年的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，按照全國(guó)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)速度進(jìn)行平滑測(cè)算，并考慮未來(lái)2年CPI增長(zhǎng)速度測(cè)算的未來(lái)3年的打包收付費(fèi)價(jià)格。二是根據(jù)每床日耗損的管理費(fèi)，包括部分已開(kāi)展的暫無(wú)收費(fèi)項(xiàng)目的安寧療護(hù)項(xiàng)目，如音樂(lè)療法、姑息功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分PPS、生存期臨床預(yù)測(cè)CPS、姑息預(yù)后評(píng)分PaP ECOG評(píng)分、姑息預(yù)后指數(shù)PPI、遺體告別儀式等，對(duì)于以上無(wú)法收費(fèi)問(wèn)題進(jìn)行測(cè)評(píng)，按醫(yī)院成本管理計(jì)算，加收10%計(jì)費(fèi)，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。綜合上述影響因素，測(cè)算未來(lái)三年的三級(jí)醫(yī)院安寧療護(hù)按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如表3所示。

費(fèi)用分擔(dān)方面，建議以醫(yī)保支付為主，個(gè)人合理分擔(dān)。因當(dāng)前安寧療護(hù)服務(wù)以老年病人和終末期病人等弱勢(shì)群體為主，報(bào)銷比例建議參考《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》“退休人員由統(tǒng)籌基金支付95%”?？紤]到安寧療護(hù)屬于基本公共服務(wù)范疇，安寧療護(hù)中暫未有收費(fèi)的安寧療護(hù)相關(guān)項(xiàng)目若醫(yī)?；馃o(wú)法支付，則建議由財(cái)政按成本核定標(biāo)準(zhǔn)后由財(cái)政按床日補(bǔ)償給醫(yī)院。

（二）按床日打包收費(fèi)與按項(xiàng)目的優(yōu)劣比較

按床日打包收費(fèi)的優(yōu)勢(shì)如下：一是操作簡(jiǎn)單、提質(zhì)增效。簡(jiǎn)化了計(jì)費(fèi)統(tǒng)計(jì)工作，將醫(yī)務(wù)人員從繁雜瑣碎的日常重復(fù)統(tǒng)計(jì)工作中解脫出來(lái)，有助于提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，總體降低了醫(yī)院的人力成本；二是合理控制成本、完善費(fèi)用結(jié)構(gòu)。有利于醫(yī)護(hù)人員更加主動(dòng)地規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)藥品、檢查及耗材成本控制，抑制過(guò)度醫(yī)療行為。打包收費(fèi)存在如下問(wèn)題；一是按床日打包收費(fèi)可能存在醫(yī)療服務(wù)提供不足的風(fēng)險(xiǎn)；二是收費(fèi)制度不統(tǒng)一。按床日打包收費(fèi)對(duì)于自費(fèi)、異地就診患者存在互認(rèn)障礙和就診不便。

（三）不同范圍結(jié)果比較與推廣意義

從不同組別的安寧療護(hù)患者的按床日費(fèi)用結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，未接受腫瘤治療的患者日均費(fèi)用最低，為1 035.13元，接受舒緩性而非以治愈為目的的腫瘤治療的患者日均費(fèi)用最高，為1 370.59元，所有安寧療護(hù)患者的日均費(fèi)用為1 176.14元。建議在政策執(zhí)行中，可以考慮按照以下兩種方案來(lái)設(shè)置三級(jí)醫(yī)院的安寧療護(hù)按床日打包收費(fèi)，根據(jù)不同組別的資源消耗不同，采用不同的床日付費(fèi)模式：一是全部安寧療護(hù)患者均按統(tǒng)一的按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這樣的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，方便醫(yī)院進(jìn)行安寧療護(hù)按床日付費(fèi)的實(shí)際操作，但醫(yī)院有可能減少服務(wù)以達(dá)到控制成本；二是設(shè)置需接受抗腫瘤治療和不需要接受抗腫瘤治療的兩個(gè)不同的安寧療護(hù)按床日收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高醫(yī)院為需要舒緩性抗腫瘤治療的患者提供治療的積極性，以減輕終末期惡性腫瘤患者因腫瘤壓迫帶來(lái)的痛苦。同時(shí)，設(shè)置不需接受抗腫瘤治療組別的打包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也有利于醫(yī)保精準(zhǔn)支付。

（四）從醫(yī)保超支結(jié)余角度考慮，應(yīng)推動(dòng)安寧療護(hù)資源下沉

為滿足醫(yī)保參保人多層次、多樣化的醫(yī)療需求，提高疾病終末期患者生存質(zhì)量，降低醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)，并助推我國(guó)安寧療護(hù)各試點(diǎn)工作，目前國(guó)內(nèi)不少城市試行安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費(fèi)結(jié)算。安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費(fèi)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)不同，因經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)?；鸬某湓Ｋ讲煌?，各地區(qū)按床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)差異較大[6]。山東德州一至三級(jí)醫(yī)院的平均床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分別為270元、330元、400元[7]；廣西欽州一至三級(jí)醫(yī)院的平均床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分別為220元、310元、380元[8]；四川雅安一至三級(jí)醫(yī)院的平均床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分別為260元、300元、350元[9]；浙江溫州滿足臨終關(guān)懷條件的患者日均費(fèi)用約為1 000元，一至三級(jí)醫(yī)院的平均床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分別為350元、400元、480元[10，11]。

由溫州的實(shí)際運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)可知，同類狀態(tài)下患者的平均醫(yī)療費(fèi)用差異與安寧療護(hù)平均床日費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)相差極大，一方面凸顯了患者臨終狀態(tài)醫(yī)療費(fèi)用支出可因治療目標(biāo)的差異存在極大的彈性，為積極推進(jìn)安寧療護(hù)替代臨終前積極醫(yī)療，促使醫(yī)院合理使用醫(yī)療資源、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)提供了實(shí)踐證據(jù)；另一方面，也進(jìn)一步凸顯了安寧療護(hù)學(xué)科建設(shè)與醫(yī)療資源供給應(yīng)集中在二級(jí)及以下機(jī)構(gòu)，以便更合理補(bǔ)償實(shí)際支出。X醫(yī)院的實(shí)際付費(fèi)表明，在僅為患者提供基本的疼痛管理和對(duì)癥處理的情況下，日均費(fèi)用已達(dá)1 007.80元，與溫州相近。而如果將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提升至1 000元每床日，將極大增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)，且安寧療護(hù)服務(wù)與三級(jí)醫(yī)院的功能定位并不相符。

盡管安寧療護(hù)在收支平衡、功能定位等方面均提示應(yīng)下沉至二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但在國(guó)內(nèi)多數(shù)地區(qū)，二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也同樣面臨著“能否接住”的難題。此時(shí)，從服務(wù)能力體系建設(shè)的角度出發(fā)，由三級(jí)醫(yī)院先行先試，探索成熟的安寧療護(hù)方案，并通過(guò)?？坡?lián)盟、市縣醫(yī)聯(lián)體、城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體等跨機(jī)構(gòu)間合作的方式向下輸送成熟的方案，將更有利于區(qū)域內(nèi)安寧療護(hù)高質(zhì)量發(fā)展?？紤]到三級(jí)醫(yī)院在前期先行先試的重大意義和實(shí)際收支不平衡的現(xiàn)狀，醫(yī)療保障部門也應(yīng)探索更為靈活的安寧療護(hù)支付方式，如前期適當(dāng)提高三級(jí)醫(yī)院安寧療護(hù)支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)學(xué)科建設(shè)；后期評(píng)估轄區(qū)內(nèi)安寧療護(hù)服務(wù)能力，配合衛(wèi)健、發(fā)改等部門的政策引導(dǎo)，動(dòng)態(tài)調(diào)低安寧療護(hù)支付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)支付壓力引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)下沉安寧療護(hù)技術(shù)與患者。

（五）小結(jié)

安寧療護(hù)按床日打包收費(fèi)，旨在提升患者生命質(zhì)量和尊嚴(yán)、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、體現(xiàn)城市文明和社會(huì)進(jìn)步。有效減輕終末期患者或老年人家屬的照護(hù)負(fù)擔(dān)，紓解臨終患者及其親屬的心理壓力，降低不必要的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，綜合提升生命質(zhì)量和尊嚴(yán)；優(yōu)化有限醫(yī)療資源的配置使用和醫(yī)患關(guān)系，凸顯城市文明進(jìn)步和社會(huì)價(jià)值取向。

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[11]" "溫州市醫(yī)療保障局.溫州市醫(yī)療保障局溫州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《溫州市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床日費(fèi)用結(jié)算辦法》的通知[EB/OL].（2021-12-24）[2024-06-01].http：//ybj.wenzhou.gov.cn/art/2021/12/30/art_1229135972_1996510.html.

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