摘" "要：中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)中存在許多問題，為了解決這些問題，我國(guó)積極學(xué)習(xí)美國(guó)、英國(guó)等其他國(guó)家的成熟健康保險(xiǎn)模式，引入第三方健康管理，即TPA模式。以A健康險(xiǎn)TPA公司處理團(tuán)體健康險(xiǎn)X項(xiàng)目為例，采用文獻(xiàn)研究法、案例分析法，對(duì)X項(xiàng)目的理賠情況分析后發(fā)現(xiàn)，A健康險(xiǎn)TPA公司在理賠中存在理賠系統(tǒng)不夠完善、理賠人員專業(yè)知識(shí)欠佳、與保險(xiǎn)公司合作交流不足等問題，進(jìn)而提出完善理賠系統(tǒng)、狠抓理賠隊(duì)伍建設(shè)、提高理賠人員服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的溝通交流等方面的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：A健康險(xiǎn)TPA公司；團(tuán)體健康險(xiǎn)；理賠問題；對(duì)策建議

中圖分類號(hào)：Ｆ８４" " " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " 文章編號(hào)：1673-291X（2024）23-0126-04

一、研究背景

TPA（Third Party Administrator）是一種獨(dú)立的第三方健康管理服務(wù)，它將后端服務(wù)（如醫(yī)療服務(wù)、理賠管理等）外包給提供健康保險(xiǎn)相關(guān)咨詢和賠償服務(wù)的機(jī)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)更高效的服務(wù)。團(tuán)體健康保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的重要組成部分，是填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)覆蓋面窄的有效手段。保險(xiǎn)公司及時(shí)準(zhǔn)確地開展團(tuán)體保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)，可以及時(shí)恢復(fù)團(tuán)體的生產(chǎn)和穩(wěn)定，促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)的順利運(yùn)行和社會(huì)生活的穩(wěn)定。TPA健康保險(xiǎn)企業(yè)作為健康保險(xiǎn)行業(yè)的第三方，可以解決我國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)承保、理賠結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)控制等業(yè)務(wù)流程中的問題。本文分析A健康險(xiǎn)TPA公司處理特定項(xiàng)目的理賠工作，重點(diǎn)關(guān)注該項(xiàng)目理賠的現(xiàn)狀以及理賠中遇到的問題，進(jìn)而提出有針對(duì)性的建議和對(duì)策，以提高理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。

二、A健康險(xiǎn)TPA公司團(tuán)體健康險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀

（一）A健康險(xiǎn)TPA公司簡(jiǎn)介

A健康險(xiǎn)TPA公司是一個(gè)專門負(fù)責(zé)健康險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)的公司，理賠主要以線上和線下相結(jié)合的模式為主，理賠業(yè)務(wù)主要通過“SMART系統(tǒng)”及標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營(yíng)流程，為保險(xiǎn)公司提供全面的理賠服務(wù)，包括數(shù)據(jù)采集、理算審核、理賠分析以及系統(tǒng)定制等一系列流程服務(wù)。借助流程再造、集中作業(yè)、AI自動(dòng)識(shí)別、自動(dòng)理算、拍照理賠、拍照收單技術(shù)以及醫(yī)保庫(kù)、稅控系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析等多項(xiàng)技術(shù)手段，提升了保險(xiǎn)理賠服務(wù)的能力，同時(shí)降低了理賠作業(yè)成本，讓理賠服務(wù)更加貼心、輕松和便捷。

（二）A健康險(xiǎn)TPA公司理賠現(xiàn)狀——以X項(xiàng)目為例

1.項(xiàng)目概述

A健康險(xiǎn)TPA公司自2022年1月通過比選，與中國(guó)人壽保險(xiǎn)有限公司達(dá)成合作，合作期限為1年，經(jīng)中國(guó)人壽保險(xiǎn)有限公司委托，由8個(gè)理賠人員（其中3人具有保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)背景）在規(guī)定的理賠時(shí)效2—5天內(nèi)（一般不超過4天）處理有關(guān)云南X集團(tuán)有限公司全體員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠服務(wù)，為X集團(tuán)所屬的156家企業(yè)、5 218名在職及離退休員工提供補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及健康管理服務(wù)，其中女性3 197人，男性2 021人；20—35歲有2 899人，36—55歲有1 917人，55歲以上有402人。涵蓋員工日常醫(yī)療費(fèi)、補(bǔ)充住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及住院醫(yī)療費(fèi)一般津貼補(bǔ)助和ICU津貼補(bǔ)助、特殊病門診醫(yī)療費(fèi)、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)、重大疾病輕癥和重癥的鑒定及審核、身故撫恤金補(bǔ)助、大額醫(yī)療補(bǔ)貼等七大服務(wù)保障責(zé)任。其中日常醫(yī)療費(fèi)最高賠付限額為3 000元/年；住院醫(yī)療費(fèi)最高賠付限額為20 000元/年；一般住院津貼賠付100元/天，ICU住院津貼200/天，且最高支付60天；特殊病門診醫(yī)療費(fèi)最高賠付限額為2 000元/年，慢性病門診醫(yī)療費(fèi)最高賠付限額為2 000元/年，重大疾病最高賠付限額：30 000元/年（初次確診），輕度疾病給付限額：9 000元/年（初次確診）；身故撫恤金補(bǔ)助為定額補(bǔ)助，賠付限額為10 000元/人。

2.項(xiàng)目理賠情況分析。

（1）X項(xiàng)目總體理賠情況

A健康險(xiǎn)TPA公司通過拍照理賠、傳統(tǒng)理賠兩種方式實(shí)現(xiàn)“線上+線下”便捷理賠服務(wù)。2022年全年共處理X項(xiàng)目理賠案件2 281件，其中拍照理賠1 204件，傳統(tǒng)理賠1 077件。從2022年4個(gè)季度來看，第一季度屬于等續(xù)保階段，保險(xiǎn)公司和A健康險(xiǎn)TPA公司需要重新確定保險(xiǎn)責(zé)任簽署協(xié)議和按照協(xié)議重新進(jìn)行系統(tǒng)配置優(yōu)化，因此第一季度的各責(zé)任理賠案件量少；第二季度已根據(jù)重新確定的協(xié)議開始進(jìn)行理賠，但仍不夠熟練，對(duì)各項(xiàng)責(zé)任的理賠要求掌握不到位，因此處理案件的效率還較低，案件量較少；第三季度已能夠熟練地對(duì)各項(xiàng)責(zé)任進(jìn)行判斷，對(duì)客戶的理賠申請(qǐng)能高效地處理，因此案件量多，賠付金額高；第四季度是接近保期期末，大部分客戶在這季度將把平時(shí)未報(bào)銷的日常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行線上理賠，力求將每年的日常醫(yī)療費(fèi)的給付限額用完，因此案件量較多，賠付金額較高。

（2）不同保障責(zé)任理賠情況

A健康險(xiǎn)TPA公司X項(xiàng)目主要賠付責(zé)任有七類，2022年共處理案件2 281件，其中以日常醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷和有關(guān)住院醫(yī)療的費(fèi)用報(bào)銷為主，其余責(zé)任的案件量較少，日常醫(yī)療費(fèi)用和有關(guān)住院醫(yī)療的費(fèi)用案件量多，賠付金額也高。而重大疾病醫(yī)療和員工身故補(bǔ)償責(zé)任雖然案件量少，但由于發(fā)生責(zé)任后所給付的金額高，因此在2022年的總體賠付金額中所賠付的金額也較高。

（3）理賠案件疾病分布情況

從2022年全年理賠案件來看，心臟病、肺炎、腰椎間盤突出、高血壓、糖尿病的發(fā)病率較高，占比47.74%，且發(fā)病較集中在女性。

（4）理賠案件處理時(shí)效

2022年全年共處理X項(xiàng)目案件2 281件，A健康險(xiǎn)TPA公司與保險(xiǎn)公司按照協(xié)議規(guī)定，案件理賠時(shí)效應(yīng)控制在2—5天完成，X項(xiàng)目中98%的案件量都可在4天內(nèi)完成，一些問題案件需要進(jìn)行溝通或補(bǔ)交材料等會(huì)占用一定的時(shí)間，可能超過規(guī)定的時(shí)效，因此X項(xiàng)目的時(shí)效率未達(dá)到100%。

（5）理賠案件中退件案件情況

2022年所有理賠案件中，正常理賠2 172件，退件109件。退件主要的原因有9個(gè)，分別是余額不足（36件）、保司反饋需退件（5件）、材料不齊（20件）、無蓋章（11件）、重復(fù)提交（11件）、不在保期（10件）、姓名與事故人不符（5件）、登記保單錯(cuò)誤（8件）、不符合報(bào)銷規(guī)則（3件）。在X項(xiàng)目中退件最主要的原因是余額不足和材料不齊，這是因?yàn)槊磕昝课煌侗Ｈ烁鶕?jù)保險(xiǎn)公司的規(guī)定都有相同的固定的額度，一旦報(bào)銷的費(fèi)用超過額度，那投保人所申請(qǐng)的案件將不能正常賠付，并且投保人在申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)，如果所提交的證明材料不齊全，那也將不能正常賠付，通通按退件處理。

（6）理賠案件差錯(cuò)情況

X項(xiàng)目的保障責(zé)任全面，因此要求理賠人員對(duì)理賠規(guī)則應(yīng)有較高的掌握，但是根據(jù)數(shù)據(jù)整理和人工審核發(fā)現(xiàn)，2022年共產(chǎn)生203個(gè)差錯(cuò)，差錯(cuò)率約為8.90%，公司規(guī)定差錯(cuò)率應(yīng)不超過5%，差錯(cuò)率較高。隨著案件量的增加，差錯(cuò)量也在增加。經(jīng)過分析可知37%的差錯(cuò)是由系統(tǒng)造成的，53%的差錯(cuò)是由所負(fù)責(zé)處理X項(xiàng)目的理賠人員造成的，造成差錯(cuò)的原因主要是系統(tǒng)和理賠人員的問題。

三、A健康險(xiǎn)TPA公司團(tuán)體健康險(xiǎn)理賠存在的問題

（一）理賠系統(tǒng)方面的問題

首先，智能識(shí)別系統(tǒng)不夠精準(zhǔn)。系統(tǒng)的智能識(shí)別存在錄入不完全和不準(zhǔn)確的問題。例如發(fā)票金額、醫(yī)保報(bào)銷金額、藥品名稱等都會(huì)有信息錄入錯(cuò)誤的情況。其次，理賠系統(tǒng)功能模塊相關(guān)性差。審核工作并不能在一個(gè)界面內(nèi)進(jìn)行，必須要在多個(gè)界面之間來回切換幾次，才能完成最終的審核。這影響了理賠的效率和準(zhǔn)確性。最后，理賠系統(tǒng)缺乏智能防欺詐風(fēng)險(xiǎn)功能。A健康保險(xiǎn)TPA公司的理賠管理中，風(fēng)險(xiǎn)控制方法主要是事后控制，簡(jiǎn)單的事后控制對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范與識(shí)別具有相當(dāng)大的局限性。

（二）理賠人員方面的問題

理賠人員專業(yè)知識(shí)欠缺。在X項(xiàng)目中理賠人員共8名，但具有保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人僅3名。員工理賠時(shí)缺乏對(duì)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法的了解，導(dǎo)致理賠人員實(shí)際操作技能不足，不能快速準(zhǔn)確地處理案件，對(duì)案件的準(zhǔn)確性和時(shí)效性均產(chǎn)生影響。最后，理賠人員服務(wù)質(zhì)量不佳。在A健康險(xiǎn)TPA公司的理賠人員處理保險(xiǎn)理賠事宜時(shí)，有時(shí)未能提供高質(zhì)量的服務(wù)。如未及時(shí)回復(fù)客戶的疑問、未能正確理解客戶的理賠需求、未能按規(guī)定程序辦理理賠、未能及時(shí)支付理賠款項(xiàng)等。

（三）合作方面的問題

A健康保險(xiǎn)TPA公司與委托保險(xiǎn)公司溝通不足。在一些爭(zhēng)議案件中，由于溝通不足，導(dǎo)致理賠申請(qǐng)被滯留或誤處理，從而延長(zhǎng)理賠的處理時(shí)間。再者，保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款和理賠規(guī)定可能與第三方理賠機(jī)構(gòu)提供的信息存在不一致，若A健康保險(xiǎn)TPA公司沒有和保險(xiǎn)公司進(jìn)行充分的溝通，會(huì)導(dǎo)致沒有統(tǒng)一的定責(zé)表，理賠結(jié)果不準(zhǔn)確，給雙方造成不必要的損失。同時(shí)，A健康保險(xiǎn)TPA公司與保險(xiǎn)公司信息資源共享不足。由于保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)庫(kù)管理的不斷升級(jí)和優(yōu)化，以及考慮隱私權(quán)保護(hù)等問題，A健康保險(xiǎn)TPA公司獲取真實(shí)、全面的理賠數(shù)據(jù)往往較難，這會(huì)給理賠效率和準(zhǔn)確性帶來挑戰(zhàn)。

四、對(duì)策建議

（一）理賠系統(tǒng)方面

完善智能識(shí)別環(huán)節(jié)。優(yōu)化理賠系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)服務(wù)品質(zhì)的控制。學(xué)習(xí)先進(jìn)的人工智能技術(shù)，準(zhǔn)確識(shí)別有效的文本信息，提高檢測(cè)精度和速度。不斷優(yōu)化數(shù)據(jù)源，確保系統(tǒng)能夠訪問最完整、最準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，確保高精度的智能識(shí)別。建立實(shí)時(shí)反饋機(jī)制，及時(shí)監(jiān)控識(shí)別結(jié)果的準(zhǔn)確性和效率，并對(duì)識(shí)別結(jié)果進(jìn)行及時(shí)的矯正和修正，幫助智能識(shí)別系統(tǒng)不斷優(yōu)化。其次，需要提高功能模塊相關(guān)性。定期分析系統(tǒng)日志和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，建立清晰的模塊關(guān)系，以便確保不同功能模塊之間相互配合。最后，建立防欺詐風(fēng)險(xiǎn)體系，積極學(xué)習(xí)行業(yè)欺詐預(yù)防技術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合大數(shù)據(jù)和人工智能構(gòu)建防欺詐風(fēng)險(xiǎn)體系，并持續(xù)迭代升級(jí)。

（二）理賠人員方面

加強(qiáng)理賠隊(duì)伍建設(shè)，提高理賠人員專業(yè)知識(shí)。充分重視理賠人才儲(chǔ)備，培養(yǎng)優(yōu)秀理賠人員，進(jìn)行企業(yè)培訓(xùn)時(shí)，既要重視專業(yè)技能的培訓(xùn)，也要重視風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。提高理賠人員服務(wù)質(zhì)量，要求理賠人員耐心及時(shí)地解答客戶的疑問，按流程對(duì)客戶的申請(qǐng)及時(shí)處理，以客戶體驗(yàn)為主，堅(jiān)持客戶思維，通過提高服務(wù)質(zhì)量，提高客戶的滿意度和忠誠(chéng)度，增強(qiáng)公司的競(jìng)爭(zhēng)力。

（三）與保險(xiǎn)公司合作方面

加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的溝通，派出專人負(fù)責(zé)與保險(xiǎn)公司溝通，定期與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通交流，交換信息，處理問題，提升溝通質(zhì)量與效率。保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)條款的宣傳和解釋，加深客戶對(duì)承保條款和除外責(zé)任的理解。加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司信息資源的共享。與保險(xiǎn)公司建立信息交流系統(tǒng)，共同分享和交流醫(yī)療數(shù)據(jù)及信息；及時(shí)交流并更新關(guān)于理賠過程中的工作進(jìn)度、理賠結(jié)果以及理賠過程需要注意的事項(xiàng)，確保雙方具有對(duì)等信息，以便更好地進(jìn)行理賠工作。

五、結(jié)束語(yǔ)

團(tuán)體健康保險(xiǎn)理賠一直是保險(xiǎn)業(yè)研究的熱點(diǎn)，越來越多的保險(xiǎn)公司就健康險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)與健康險(xiǎn)TPA企業(yè)展開合作。但健康險(xiǎn)TPA企業(yè)開展業(yè)務(wù)時(shí)依然存在許多問題，包括理賠系統(tǒng)和員工理賠專業(yè)性等問題。因此健康險(xiǎn)TPA企業(yè)應(yīng)結(jié)合我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀，探索適合自己的業(yè)務(wù)模式，提高理賠服務(wù)效率和質(zhì)量，在保險(xiǎn)業(yè)中形成自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

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[責(zé)任編輯" "立" "夏]