【摘要】 目的 探討以根本原因分析（root cause analysis，RCA）構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式在老年重癥肺炎患者監(jiān)護中的應(yīng)用效果。方法 選擇上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院2021年1月—2022年2月實施常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理的29例老年重癥肺炎患者作為對照組，2022年3月—2023年3月實施風(fēng)險預(yù)警管理的31例老年重癥肺炎患者作為觀察組，比較2組患者的癥狀改善時間（咳嗽、發(fā)熱緩解時間，呼吸機使用時間，住院時間）、不良事件發(fā)生情況（跌倒/墜床、管道滑脫、壓瘡）、并發(fā)癥（口腔感染、氣管堵塞、呼吸機感染）發(fā)生率和血氣指標(biāo)[動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaPO2）]水平。結(jié)果 觀察組發(fā)熱、咳嗽改善時間，住院時間，呼吸機使用時間均較對照組短（Plt;0.05）；觀察組總發(fā)生率較對照組低（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.22%，較對照組的17.24%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)前，2組患者的血氣分析指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組患者的3項血氣分析指標(biāo)水平均較干預(yù)前改善（Plt;0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 在老年重癥肺炎患者監(jiān)護中應(yīng)用以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式，能夠有效減少不良事件的發(fā)生，改善患者的臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的肺功能，促進患者恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 根本原因分析；風(fēng)險預(yù)警管理模式；老年重癥肺炎

文章編號：1672-1721（2024）25-0137-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

近年來，隨著我國老年人口的增多，老年重癥肺炎發(fā)病率不斷攀升，老年重癥肺炎已成為重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）的常見病，患者患肺炎的同時常伴嚴(yán)重低氧血癥，或出現(xiàn)急性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和多器官功能障礙，預(yù)后較差[1]。據(jù)統(tǒng)計，老年重癥肺炎總體病死率高達(dá)30%～50%[2]。因此，在老年重癥肺炎的監(jiān)護中進行風(fēng)險預(yù)警管理，減少并發(fā)癥、不良事件的發(fā)生至關(guān)重要。RCA是基于團體參與，通過剖析事件發(fā)生過程發(fā)現(xiàn)根本原因，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善，從而預(yù)防和減少類似事件發(fā)生的護理質(zhì)量管理方法[3]。該方法是風(fēng)險預(yù)警管理模式的一種，通過科學(xué)、高效的醫(yī)療性預(yù)見管理手段，有效識別、評估和分析當(dāng)前患者的具體情況，尋找和剖析潛在的風(fēng)險因素，進行針對性的監(jiān)護管理，可以有效避開傳統(tǒng)護理存在的滯后性[4]。因此，本研究旨在探討以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式在老年重癥肺炎患者監(jiān)護中的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院2021年1月—2023年3月收治的60例重癥肺炎患者作為研究對象，將2021年1月—2022年2月實施常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理的29例重癥肺炎患者作為對照組，2022年3月—2023年3月實施風(fēng)險預(yù)警管理的31例重癥肺炎患者作為觀察組。對照組男性19例，女性10例；年齡67～73歲，平均年齡（68.51±3.90）歲；病程1～5 d，平均病程（2.30±0.60）d。觀察組男性20例，女性11例；年齡65～76歲，平均年齡（67.38±8.15）歲；病程1～6 d，平均病程（2.20±0.50）d。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;65歲；符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均需行機械通氣。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有器官功能衰竭（心功能Ⅲ級及以上、重癥肝炎等）和影響肌力的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定性骨折等活動禁忌證；入院時已存在心跳驟停。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理。保持病房干凈清潔，每日定期消毒；保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在18～20 ℃，濕度維持在60%～70%；遵醫(yī)囑使用藥物，進餐以清淡、軟爛的食物為主，避免食用生冷、油膩辛辣的食物，少食多餐；配合監(jiān)護（每隔30 min記錄患者的血壓、心率、呼吸等生命體征）、輸液、翻身拍背（護理人員需2 h進行1次），對于痰液黏稠或咳嗽患者進行霧化（每日至少2次）、吸痰等護理。

觀察組實施以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式。（1）組建風(fēng)險預(yù)警管理小組。小組成員包括護士長以及責(zé)任護士共6人，小組成員均經(jīng)過專家培訓(xùn)并通過考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括風(fēng)險預(yù)警的概述、程序步驟、核心，以及老年重癥肺炎監(jiān)護和護理的相關(guān)知識。護士長要監(jiān)督風(fēng)險實施的具體措施、程序和步驟，制定權(quán)責(zé)分明的責(zé)任制度和獎懲機制；責(zé)任護士負(fù)責(zé)相關(guān)護理的具體實施以及評估患者護理風(fēng)險。（2）建立管理方案。由風(fēng)險管理小組調(diào)查以往ICU科室重癥肺炎風(fēng)險案例，討論并深入分析患者潛在的問題和風(fēng)險因素，主要包括機械通氣時間、跌倒墜床、氣管堵塞、口腔衛(wèi)生差和長期臥床等，依據(jù)問題確定風(fēng)險預(yù)警管理策略。呼吸機長時間持續(xù)機械通氣，管道污染風(fēng)險隨之增加，污染的細(xì)菌定植在部分管道，通氣形成的壓力使定植在管道上的細(xì)菌脫落進入患者呼吸道，導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸機感染，故醫(yī)護人員要及時更換呼吸機管道，定時對呼吸機管道進行消毒，時刻注意無菌操作。醫(yī)生要給予老年重癥肺炎患者預(yù)防性抗生素，定期進行細(xì)菌、藥敏實驗，根據(jù)實驗結(jié)果為患者更換抗菌藥物。老年重癥肺炎患者易出現(xiàn)神志不清癥狀，極易發(fā)生跌倒/墜床和管道滑脫，護理人員要靈活應(yīng)用床檔，對管道進行平臺固定，專員密切觀察情況。老年患者因自主排痰困難，護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何用力呼吸和排痰，及時向醫(yī)生反饋患者排痰情況，醫(yī)生根據(jù)反饋的情況使用化痰藥物、進行氣管濕化。若以上方法無效果，可采用器械吸痰，機械吸痰時要注意力道和壓力的控制，動作要輕柔，以免損傷患者黏膜，吸痰過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以防發(fā)生二次感染?？谇恍l(wèi)生一般或較差的患者病菌進入呼吸道的風(fēng)險大，因此護理人員應(yīng)重視患者口腔衛(wèi)生的清潔護理。患者因長期臥床容易發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等情況，ICU的護理人員要保持床單和患者皮膚整潔干燥，定時給予患者翻身、拍背。依據(jù)上述風(fēng)險案例及出現(xiàn)的原因制定思維導(dǎo)圖，將以上內(nèi)容全部列入方案中。責(zé)任護士務(wù)必嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行護理步驟，小組要對已經(jīng)發(fā)生的不良事件及時進行總結(jié)和分析，吸取經(jīng)驗，定期召開風(fēng)險因素討論分析交流會，溝通工作中出現(xiàn)的問題和解決措施。（3）開展全科室護理風(fēng)險管理培訓(xùn)。通過網(wǎng)絡(luò)平臺、培訓(xùn)班、專家知識講座等方式，對責(zé)任護士進行風(fēng)險預(yù)警管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，每周培訓(xùn)2次，總共培訓(xùn)8次。（4）風(fēng)險管理措施。飲食指導(dǎo)，飲食以清淡、軟爛為主，忌食生冷、油膩辛辣的食物?；颊咭倭慷啻物嬎皶r補充水分，這樣不僅可以保持呼吸道濕潤，利于患者自主咳痰，還可以預(yù)防患者脫水。為患者提供舒適的環(huán)境，患者所住ICU的室溫以22～24 ℃為宜，濕度保持在55%～65%。安排專員每日定時對病房進行普通消毒，每周進行1次紫外線消毒并記錄時間、人員。排痰霧化護理，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何用力呼吸和排痰。若患者因年齡太大自主排痰困難，可以采用頭低位姿勢，提升排痰效果，以上方法無效果時方可通過器械吸痰。氣管濕化，使用30 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液濕化劑，利用微量泵以5 mL/h的速度持續(xù)進行氣管濕化。間歇氣管濕化則是由護理人員根據(jù)患者自身痰液黏稠度調(diào)整濕化溶液的泵入速度，通常速度為2～5 mL/h。分析和總結(jié)，對發(fā)生的風(fēng)險事件進行原因分析，發(fā)現(xiàn)護理過程中需要優(yōu)化的環(huán)節(jié)，并采取有效的措施進行改善。（5）嚴(yán)密觀察患者呼吸道情況，監(jiān)測患者生命體征，提前采取措施，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，避免出現(xiàn)管道扭曲、滑脫等不良事件，確?？祻?fù)效果和預(yù)后情況。（6）對患者進行安全健康宣教和心理疏導(dǎo)。醫(yī)護人員要耐心為患者及其家屬講解患者所患疾病的治療措施、相關(guān)知識和注意事項，提高患者的治療依從性和積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件發(fā)生情況。比較2組患者跌倒/墜床、管道滑脫、壓瘡發(fā)生率。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。比較2組患者口腔感染、氣管堵塞、呼吸機感染發(fā)生情況。（3）癥狀改善時間。比較2組患者咳嗽、發(fā)熱緩解時間，呼吸機使用時間，住院時間。（4）血氣指標(biāo)。干預(yù)前后，分別采集2組患者3 mL動脈血標(biāo)本，采用血氣分析儀（美國西門子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司，國械注進20222220292）檢測患者的血氣分析指標(biāo)（PaO2、PaCO2、SaPO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生情況

觀察組不良事件總發(fā)生率均較對照低（Plt;0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低（Plt;0.05），見表2。

2.3 癥狀改善時間

觀察組發(fā)熱、咳嗽改善時間，呼吸機使用時間，住院時間均較對照組短（Plt;0.05），見表3。

2.4 血氣指標(biāo)

干預(yù)前，2組患者的血氣指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，2組患者3項血氣指標(biāo)水平均較干預(yù)前改善（Plt;0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05），見表4。

3 討論

重癥肺炎是指各種病毒、細(xì)菌等病原體所致的肺實質(zhì)性炎癥[6]，是呼吸內(nèi)科常見的一種感染性疾病，該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，在中老年人群中常見。重癥肺炎感染患者除咳嗽、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀外，機體易存在多種并發(fā)癥，導(dǎo)致多器官功能障礙，引發(fā)感染性休克，損害神經(jīng)、血液、呼吸系統(tǒng)等[7-8]。重癥肺炎患者可能誘發(fā)膿血癥或毒血癥，進而引起休克，出現(xiàn)血壓下降、意識模糊、譫妄、昏迷等癥狀，導(dǎo)致呼吸衰竭，需要進行機械通氣。借助呼吸機呼吸，感染性休克、呼吸機相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，會加重患者病情，對治療效果、長時間預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，在重癥肺炎患者治療期間應(yīng)加強風(fēng)險預(yù)警管理，防患于未然。風(fēng)險預(yù)警管理以履行職責(zé)和義務(wù)為核心，要求所有護理人員嚴(yán)格按照科學(xué)、高效的護理程序和步驟制定針對性的風(fēng)險管理方案，根據(jù)重癥肺炎患者疾病的類型分析護理時可能出現(xiàn)的風(fēng)險因素，給予患者個性化的科學(xué)護理[9]。風(fēng)險預(yù)警管理是指護理人員針對可能存在的醫(yī)療風(fēng)險實施風(fēng)險預(yù)警并主動處理的新型安全管理模式，以有效減少不良護理事件的發(fā)生，減小重癥肺炎患者可能遇到的危險[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)熱、咳嗽改善時間，呼吸機使用時間，住院時間均較對照組短（Plt;0.05），說明以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式能夠縮短患者康復(fù)時間，促進患者恢復(fù)。分析原因可能為，風(fēng)險預(yù)警管理是根據(jù)患者具體病情制定針對性的預(yù)防措施，以患者為核心，對可能存在的風(fēng)險事件進行評估，給予患者預(yù)防性干預(yù)；對患者進行排痰霧化和氣管濕化，加強吸氧和對呼吸道的干預(yù)，確?；颊邭夤軙惩?；觀察患者病情變化，需及時調(diào)整護理方案，在不斷優(yōu)化中提高護理質(zhì)量，從而縮短患者癥狀緩解時間[11]；小組成員由專家進行培訓(xùn)及考核測試，以提高護理人員的專業(yè)護理能力和護理質(zhì)量；護理人員對可能出現(xiàn)異常的患者加強監(jiān)護，對機械通氣時間、跌倒/墜床、氣管堵塞、口腔衛(wèi)生差和長期臥床等風(fēng)險因素進行分析，提高護理人員的風(fēng)險防范意識，有效進行風(fēng)險預(yù)警[12]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組不良事件總發(fā)生率較對照組低（Plt;0.05），說明以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式能夠有效控制不良事件的發(fā)生?？紤]原因可能為，以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式強調(diào)事先管理，重視預(yù)警作用，風(fēng)險預(yù)警管理模式通過分析患者潛在問題和危險因素，比如跌倒/墜床、氣管堵塞、口腔衛(wèi)生差、長期臥床等，對患者采取定時消毒、機械吸痰、口腔護理、翻身、拍背等針對性預(yù)防措施，預(yù)防或減少不良事件的發(fā)生，且當(dāng)患者出現(xiàn)不良事件時可快速通過護理進行矯正。程軒等[13]研究報道指出，通過風(fēng)險防范護理，護士的風(fēng)險預(yù)防意識明顯提高，護理質(zhì)量明顯改善，可降低不良事件發(fā)生率。蕭雪英等[14]研究結(jié)果也表明，風(fēng)險預(yù)防護理有利于防止患者發(fā)生呼吸道感染，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.22%，較對照組的20.68%低（Plt;0.05），說明以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式的預(yù)警效果顯著，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因可能為，風(fēng)險預(yù)警管理模式在風(fēng)險預(yù)警管理期間密切觀察患者病情，對機械通氣時間、跌倒/墜床、氣管堵塞、口腔衛(wèi)生差和長期臥床等風(fēng)險因素進行分析，得出患者極易發(fā)生口腔感染、氣管堵塞、呼吸機感染等并發(fā)癥，并結(jié)合患者具體患病情況制定口腔護理、霧化吸痰、定時消毒等針對性措施，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。對患者采取頭低腳高的體位進行引流，可有效清除患者肺部蓄積的痰液，防止肺部感染加重。通過翻身、拍背促進患者現(xiàn)有呼吸肌作用的恢復(fù)和改善，提高老年患者的呼吸功能，降低護理風(fēng)險[15-16]。

干預(yù)后，2組患者3項血氣指標(biāo)水平均較干預(yù)前改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組（Plt;0.05），提示以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式能有效改善重癥肺炎患者的肺功能。分析原因可能為，排痰霧化護理和氣管濕化使重癥肺炎患者氣管始終保持通暢，一定程度上維持了重癥肺炎患者的血氧飽和度。重癥肺炎患者通過霧化吸入藥物，藥物吸收后被肝臟代謝，有效降低了痰液形成的可能性[17]。另外，重癥肺炎患者通過氣管濕化抑制了患者呼吸道中痰痂的產(chǎn)生，降低了氣管的阻力，有利于患者呼吸，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎癥因子水平，從而改善血氣指標(biāo)[18]，有效防范了氣管堵塞、感染加重等風(fēng)險事件的發(fā)生。

綜上所述，本研究應(yīng)用以RCA構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警管理模式，能夠有效緩解患者臨床癥狀，控制不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者康復(fù)時間，改善患者的肺功能，促進患者恢復(fù)。

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