【摘要】 目的 探討目標責任制護理在肝外膽管結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術圍術期中的應用效果。方法 選取2020年1月—2023年2月于鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術的60例肝外膽管結(jié)石患者，采用簡單隨機分組將患者分為常規(guī)組和目標組，各30例。常規(guī)組接受基礎的日常護理干預，目標組在常規(guī)組的基礎上接受目標責任制護理干預，2組患者均持續(xù)干預至出院。觀察并比較2組患者干預前后的術后疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分、改良中文版Mishel疾病不確定感評價量表（Mishel uncertaintyin illness scale-adult，MUIS-A）評分、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分、護理滿意度和術后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果 干預后，目標組MUIS-A評分和NRS評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；目標組SAS評分和SDS評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。目標組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于常規(guī)組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。目標組護理滿意度為90.00%，高于常規(guī)組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論 目標責任制圍術期護理模式可有效降低肝外膽管結(jié)石患者疾病不確定感和術后疼痛評分，緩解患者焦慮和抑郁等負性情緒，減小術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高護理滿意度。

【關鍵詞】 肝外膽管結(jié)石；目標責任制；腹腔鏡膽囊切除術

文章編號：1672-1721（2024）25-0133-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R743.6

肝外膽管結(jié)石指發(fā)生在左右肝管匯合部以下的結(jié)石，通常由膽道感染和膽汁淤積引起，肝外膽管結(jié)石的典型癥狀為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，病情較輕的患者無癥狀或僅有輕度上腹部隱痛，感染嚴重者可引起休克和意識障礙[1-2]。外科手術是治療肝外膽管結(jié)石的主要方式之一，手術完成后要保證患者的膽管引流通暢，且手術過程中要盡量將結(jié)石去除干凈，摘除感染病灶以防復發(fā)轉(zhuǎn)移[3-4]。研究表明，腹腔鏡膽囊切除術以特制導管插進腹膜腔，再注入一定量的二氧化碳，達到一定壓力后在腹部解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構，切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個膽囊，治療效果較好[5]。術后仍有部分患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，預后不佳，因此，肝外膽管結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術圍術期的護理至關重要。目標責任制護理是以患者為中心向患者提供有目的的護理，針對性地管理患者術后身體恢復狀況，對患者進行心理疏導，緩解患者因術后疼痛導致的不良情緒，及時觀察傷口愈合情況，督促患者術后保持良好的飲食作息習慣，促進術后恢復，減少并發(fā)癥[6-7]。本研究主要探討目標責任制護理在肝外膽管結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術圍術期中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年2月于鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術的60例肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象，采用簡單隨機分組將患者分為常規(guī)組和目標組，各30例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可比，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：均經(jīng)過超聲以及影像學檢查確診為肝外膽管結(jié)石；均存在手術指征；患者無其他重大疾?。蛔o理依從性良好；患者可積極配合醫(yī)生進行手術。

排除標準：近5年內(nèi)存在腹部手術史；非單純的膽囊結(jié)石，需接受其他手術治療；存在精神疾?。话橛懈鼓じ腥厩闆r；合并心、肝、腎等器官功能異常；合并認知障礙；近期內(nèi)使用過免疫抑制劑；存在消化道疾病。

1.2 方法

2組患者均接受腹腔鏡膽囊切除術，術后予以營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，針對性使用抗生素防止術后感染。

常規(guī)組接受基礎日常護理干預，包括生活起居干預、常規(guī)健康教育、督促規(guī)范按時用藥等。定期檢查患者傷口術后恢復情況，并及時換藥。

目標組在常規(guī)組的基礎上給予目標責任制護理干預。（1）構建目標責任制質(zhì)控小組。由護士長擔任組長，組員由1名主治醫(yī)師、3名護理組長組成。小組成員以循證醫(yī)學為基礎，通過查找相關文獻，了解腹腔鏡膽囊切除術術后并發(fā)癥發(fā)生危險因素及有效干預措施，分析整理出目標責任制護理流程和護理措施落實情況監(jiān)督表，并進行小范圍試驗，確保護理措施的可行性。（2）培訓考核。由組長對參與本次研究的肝膽外科責任護士進行標準化護理流程培訓，培訓內(nèi)容包括膽囊切除術前、術后常見并發(fā)癥、危險因素及相關護理技巧，并采取情景模擬方式進行操作考核，以確保護理質(zhì)量。（3）實行責任制，即患者入院至出院均由1名責任護士總管，其他護士進行輔助管理。（4）實施。術前，認知提升，利用圖文及多媒體視頻向患者進行術前宣教，講解關于疾病發(fā)生、治療和預后的相關知識，并著重講解手術操作流程和術后注意事項，強調(diào)遵醫(yī)囑可達到較好的預后；心理干預，針對患者的心理問題提供相應的心理輔導，多與患者溝通交流，建立良好的護患關系。術后，疼痛管理，指導并輔助患者擺放體位，避免壓迫切口，告知非藥物疼痛緩解法，比如音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等，必要時予以藥物干預；認知提升，開展術后康復小課堂，邀請同期可下床活動的患者及其家屬參加，利用多媒體，采用圖文結(jié)合的方式進行術后康復注意事項、常見并發(fā)癥預防等知識講解，并穿插實例講解，加深患者印象；心理干預，定期巡視病房，觀察患者恢復情況，了解患者需求，及時解決，積極與患者進行溝通，了解患者心理狀況，并引導患者說出心中所想，針對性地進行心理干預。（5）質(zhì)量控制。每2周小組成員進行1次護理落實情況調(diào)查，對臨床護理實施中遇到的困難進行匯總、分析，并提出解決方案，不斷調(diào)整和完善護理方案，持續(xù)進行質(zhì)量改進。

2組患者均持續(xù)干預至出院。

1.3 觀察指標

（1）比較2組患者術后疼痛程度。采用NRS量表[8]評定患者的痛苦程度，總分10分，評分越高表明患者的疼痛越劇烈。（2）比較2組患者疾病不確定感。采用MUIS-A量表[9]評定患者疾病不確定感，包括不明確性和復雜性2個維度，共20個條目，采用5級評分法，總分100分，分數(shù)與疾病不確定感成正比。（3）比較2組患者的負性情緒。采用SAS量表和SDS量表[10]評定患者的負性情緒，SAS分值lt;50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，gt;69分為重度焦慮，得分越高表明患者的焦慮程度越嚴重。SDS分值lt;53分為正常健康狀態(tài)，得分越高表明患者的抑郁程度越嚴重。（4）自行設計問卷調(diào)查2組患者的護理滿意度，問卷分值總分100分，≥80分為非常滿意，60～80分為比較滿意，lt;60分為不滿意。護理滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（5）比較2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后疼痛程度及疾病不確定感

干預前，2組患者的MUIS-A評分和NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，目標組的MUIS-A評分和NRS評分均低于常規(guī)組（Plt;0.05），見表2。

2.2 負性情緒

干預前，2組患者的SAS評分和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，目標組SAS評分和SDS評分均低于常規(guī)組（Plt;0.05），見表3。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

目標組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于常規(guī)組的26.67%（Plt;0.05），見表4。

2.4 護理滿意度

目標組護理滿意度為90.00%，高于常規(guī)組的66.67%（Plt;0.05），見表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是治療肝外膽管結(jié)石常見微創(chuàng)外科手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕等優(yōu)點，但術后仍有并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響患者康復。為了改善患者手術效果，減輕患者的術后疼痛，采取優(yōu)質(zhì)的護理措施十分重要[11-12]。目標責任制護理可以有針對性地解決患者在圍術期中遇到的問題，確立明確的目標有助于實現(xiàn)目標，從而高效地解決患者術后可能遇到的一系列術后風險和心理問題，加速患者術后康復[13]。因此，本研究旨在探討目標責任制護理在肝外膽管結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術圍術期中的應用效果。

本研究遵循目標責任制護理原則，將“保障手術順利進行，減少患者術后并發(fā)癥”作為肝外膽管結(jié)石患者圍術期護理的主要目標。經(jīng)過文獻循證、小組討論，認為提高患者認知、改善患者心理狀態(tài)、減輕術后疼痛是完成目標的有效措施，故本研究圍繞以上要點制定護理措施。研究結(jié)果顯示，干預后，目標組的MUIS-A評分顯著低于常規(guī)組，提示目標組對疾病的認知程度有所提高，可能是因為術前開始利用圖文及多媒體視頻向患者進行術前宣教，講解關于疾病發(fā)生、治療和預后的相關知識，并著重講解手術操作流程及術后注意事項，讓患者產(chǎn)生初步印象，術后采用小課堂的方式再次進行認知干預，并配以實例講解，加深患者對疾病的理解，提高認知。王向陽等[14]研究中也提到圖文式健康教育對患者認知水平提升的有效性。研究顯示，目標組術后NRS評分低于常規(guī)組，可能與術后予以疼痛管理有關，術后采用藥物干預和音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物干預法，能進一步緩解患者疼痛。李凱禮宓等[15]則綜述了音樂療法對緩解患者疼痛的有效性。

研究結(jié)果顯示，干預后，目標組SAS評分和SDS評分均顯著低于常規(guī)組，提示目標組的負性心理得到有效緩解。這可能是因為，心理干預貫穿整個圍術期護理，通過護理人員與患者的積極溝通和交流，建立起良好的護患關系，獲取患者的信任。術前、術后不同階段針對性地進行心理干預，讓患者保持愉悅的精神狀態(tài)，有利于患者術后恢復。劉維麗等[16]研究中也提到，圍術期不同階段心理干預對肝膽外科手術患者術后心理狀態(tài)改善的有效性。本次研究采用責任制，患者有了“主心骨”，可有效緩解患者因醫(yī)院環(huán)境陌生帶來的焦慮心理。研究顯示，目標組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，可能是由于患者認知程度的提升和心理狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，影響患者的遵醫(yī)性，最終促進患者康復，減少并發(fā)癥，與王霜等[17]研究部分相似。本研究顯示，目標組護理滿意度高于常規(guī)組，提示持續(xù)性進行質(zhì)量改進，有效提高護理質(zhì)量，可提高患者對目標責任制護理模式的滿意度。

綜上所述，目標責任制圍術期護理模式可有效降低肝外膽管結(jié)石患者的疾病不確定感評分和術后疼痛評分，緩解患者焦慮和抑郁等負性情緒，減小術后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高護理滿意度。

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