Effect of prone position ventilation duration on oxygenation and enteral nutrition tolerance in patients with severe pneumonia

Abstract" Objective：To investigate the effect of the duration of prone position ventilation on the safety and effectiveness of early oxygenation and enteral nutrition in patients with severe pneumonia.Methods：90 patients with severe pneumonia who were hospitalised in the intensive care unit of a tertiary hospital in Guangdong province from April 2022 to August 2023 were selected and divided into the 6～lt;12 h group （T1 group，n=30），the 12～lt;16 h group （T2 group，n=30）， and the ≥16 h group （T3 group，n=30） according to the length of prone position ventilation.We observed and compared the oxygenation index， gastric residual volume and the occurrence of enteral nutrition?related complications，as well as the index changes of albumin and prealbumin in the three groups within 5 d after prone position.Results：The oxygenation status of all three groups of patients improved， and on the 4th and 5th day of ventilation， the improvement effect of T2 and T3 groups was better than that of T1 group （Plt;0.05）.The incidence of interruption and reflux complications was low in T1 and T2 groups， and albumin and prealbumin improved compared to before ventilation（Plt;0.05）..Conclusion：When the duration of prone ventilation in patients with severe pneumonia is 12～lt;16 h， it can effectively improve the oxygenation status and nutritional status of the patients with a lower complication rate.

Keywords""" severe pneumonia； mechanical ventilation； prone position； duration； enteral nutrition； complications； oxygenation index

摘要" 目的：探討俯臥位通氣持續(xù)時(shí)長對重癥肺炎病人早期氧合及腸內(nèi)營養(yǎng)安全性和有效性的影響。方法：選取2022年4月—2023年8月在廣東省某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)室住院的90例重癥肺炎病人，根據(jù)俯臥位通氣時(shí)長分為6～lt;12 h組（T1組）30例，12～lt;16 h組（T2組）30例，≥16 h組（T3組）30例，比較3組病人俯臥位后5 d內(nèi)的氧合指數(shù)、胃殘余量、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況以及白蛋白和前白蛋白值的變化。結(jié)果：3組病人氧合狀況均得到改善，通氣第4天和第5天T2組和T3組改善效果優(yōu)于T1組（Plt;0.05）；T1組和T2組中斷和反流并發(fā)癥發(fā)生率較低，且白蛋白和前白蛋白較通氣前改善（Plt;0.05）。結(jié)論：重癥肺炎病人俯臥位通氣持續(xù)時(shí)長為12～lt;16 h時(shí)，既可以有效改善病人氧合狀況和營養(yǎng)狀況，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞" 重癥肺炎；機(jī)械通氣；俯臥位；持續(xù)時(shí)間；腸內(nèi)營養(yǎng)；并發(fā)癥；氧合指數(shù)

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.010

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）對于糾正病人難治性低氧血癥和降低中重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）有顯著效果，俯臥位通氣時(shí)間越長，效果越好[1]。俯臥位通氣病人往往病情較重且處于持續(xù)機(jī)械通氣狀態(tài)，機(jī)體分解代謝增多，能量消耗較大，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高[2]。諸多證據(jù)建議俯臥位通氣病人盡早啟用腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）[3?5]。研究表明，胃腸道功能與俯臥位通氣時(shí)長和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松藥物及血管活性藥物的使用量呈正相關(guān)[6]。目前，不同研究對于病人在俯臥位通氣時(shí)長的研究結(jié)論具有異質(zhì)性，不同俯臥位通氣時(shí)長對進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是否對腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性和有效性產(chǎn)生的影響鮮有研究報(bào)道[7]。既往研究中，受體位和治療等因素的影響，病人在俯臥位通氣期間進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性變差，致使嘔吐和腸內(nèi)營養(yǎng)中斷率增高；另外一些研究結(jié)果與此相反，研究顯示病人在俯臥位通氣期間實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，胃殘余量（gastric residual volume，GRV）并不會(huì)明顯增加，嘔吐/反流、腸內(nèi)營養(yǎng)中斷率的風(fēng)險(xiǎn)也并沒有顯著增高，俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間的不同可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的原因之一[7]。目前，關(guān)于俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間的研究多以病人氧合狀況、病死率作為結(jié)局指標(biāo)，鮮有研究分析俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間對病人胃腸功能的影響。本研究針對不同俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間對病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性和喂養(yǎng)有效性的影響進(jìn)行研究，旨在探討在保證有效改善氧合和營養(yǎng)狀況的前提下，行腸內(nèi)營養(yǎng)的俯臥位通氣病人的合適俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間，為臨床實(shí)踐提供參考。

1" 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年4月—2023年8月廣東省某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥肺炎病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）滿足重癥肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[8]；2）年齡gt;18歲；3）建立人工氣道且行機(jī)械通氣；4）經(jīng)鼻胃管或者鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)；5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在妊娠、腹部或脊柱損傷等俯臥位相對禁忌證；2）行體位引流的俯臥位通氣。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究期間（5 d）出現(xiàn)心臟驟?；蛐穆省?0 /min；2）研究期間轉(zhuǎn)出或死亡；3）醫(yī)生或家屬要求終止研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號：K2022?204）。

根據(jù)相關(guān)樣本量計(jì)算公式，查閱相似文獻(xiàn)[9]，3組樣本數(shù)各28例，考慮到20%的損失率，確定每組病人34例。建立人工氣道、機(jī)械通氣的重癥肺炎病人通常病情較重，需要持續(xù)鎮(zhèn)靜，各組中途退出或死亡病例各4例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，滿足納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的病人按照轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的順序，計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成1～102之間的數(shù)字，數(shù)字生成1次后，從計(jì)算機(jī)中排除。1～34為T1組，35～68為T2組，69～102為T3組，研究結(jié)束最終納入每組30例。在現(xiàn)有的國內(nèi)外俯臥位通氣病人行腸內(nèi)營養(yǎng)的研究中，有部分研究中病人持續(xù)俯臥位通氣時(shí)長為每次6 h[9?13]，俯臥位6 h的研究針對俯臥位通氣與仰臥位通氣對病人實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腸內(nèi)營養(yǎng)具有安全性，有效性需要進(jìn)一步探究；也有部分研究中病人持續(xù)俯臥位通氣為每次12 h[14?15]，研究顯示與俯臥位6 h的研究存在異質(zhì)性，俯臥位組反流、中斷情況明顯高于仰臥位，但腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性并未明確說明；也有部分研究并未提及行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的俯臥位通氣持續(xù)時(shí)長[16?17]。國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析表明，ARDS病人每次俯臥位通氣時(shí)間gt;16 h時(shí)，病人28 d病死率明顯降低[18]，表明僅以改善氧和治療為目的時(shí)，病人俯臥位時(shí)長越長效果越佳。目前指南建議病人俯臥位時(shí)長gt;12 h?；诖吮狙芯扛鶕?jù)現(xiàn)有研究的時(shí)間節(jié)點(diǎn)6、12、16 h進(jìn)行分組，分為每天24 h內(nèi)俯臥位通氣時(shí)長6～lt;12 h組（T1組）30例，12～lt;16 h組（T2組）30例，≥16 h組（T3組）。3組一般資料比較見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 體位安置方法

俯臥位標(biāo)準(zhǔn)為指南推薦的“信封法”方式進(jìn)行翻轉(zhuǎn)。翻轉(zhuǎn)前，在病人面部顴骨處、雙肩部、胸前區(qū)、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突等俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料，翻轉(zhuǎn)后病人頭偏向一側(cè)，頭下墊護(hù)理墊與減壓枕，留出足夠高度，確保人工氣道通暢，便于護(hù)理操作。肩頸部、髂嵴處、小腿處用軟枕支撐，懸空胸腹部、會(huì)陰部及足趾等。每隔2 h更換1次體位，頭偏向側(cè)身體下方墊軟枕，避免壓力性損傷發(fā)生[19]。俯臥位期間實(shí)行肺保護(hù)性通氣策略，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使病人躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分（RASS）為-4～-3分。根據(jù)不同分組，采用美國生產(chǎn)可精確顯示床面傾斜角度的電動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病床（型號P1440A）調(diào)整斜坡臥位角度30°[20]，分別在床尾放置軟枕，以防病人因重力作用下滑。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法

營養(yǎng)管采用廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司鼻胃管和鼻腸管（雙腔）。營養(yǎng)泵采用深圳市好克醫(yī)療儀器股份有限公司生產(chǎn)的HK?300EN泵。泵管采用浙江京環(huán)醫(yī)療用品有限公司的一次性使用輸液器。營養(yǎng)液統(tǒng)一為整蛋白全營養(yǎng)配方，包括能全力、瑞代、瑞能。具體方案[21?23]：1）使用NRS2002、危重癥病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分（NUTRIC）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估；2）俯臥位通氣病人可使用鼻胃管或鼻腸管提供腸內(nèi)營養(yǎng)；3）采用營養(yǎng)泵24 h連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，以25 mL/h速度開始，每隔6 h增加25 mL/h（若不耐受，則降回到前一水平速率），在5 d內(nèi)逐漸增加到目標(biāo)營養(yǎng)速度85 mL/h[16?19，24]；4）每隔4 h監(jiān)測嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不耐受情況；5）體位采用斜坡臥位30°，在俯臥位通氣前1 h暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并回抽胃內(nèi)容物，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)；6）根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)速度，每隔4 h進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分，評估內(nèi)容包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉，將評分相加獲得總分，總分0～2分，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，增加或維持原速度，對癥治療；總分3分或4分，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2 h后重新評估；≥5分，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并做相應(yīng)處理，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)早日達(dá)標(biāo)［2］；7）環(huán)境溫度22～24 ℃，所有營養(yǎng)液不加溫處理，每隔4 h監(jiān)測胃殘余量；對于胃殘余量gt;250 mL 的病人改為幽門后喂養(yǎng)；8）可在發(fā)生喂養(yǎng)不耐受時(shí)或預(yù)防性使用促胃動(dòng)力藥物［25］。

1.3 評價(jià)指標(biāo)與資料收集方法

1）氧合指數(shù)。正常值為400～500 mmHg，lt;300 mmHg提示肺呼吸功能衰竭。每日05：00由護(hù)士使用BD公司生產(chǎn)的血?dú)忉槼槿?dòng)脈血，行血?dú)夥治霾⒂涗洈?shù)值。2）胃殘余量。于行俯臥位后6 h評估殘余量。3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括中斷、反流、腹瀉發(fā)生例數(shù)，俯臥位期間較難評價(jià)腹脹情況，本研究不對腹脹進(jìn)行評價(jià)。中斷指在俯臥位通氣腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)需要暫停，暫停時(shí)長超過1 h，記錄為發(fā)生1次中斷；反流指在口咽部、口腔外或者氣道檢測到胃或腸內(nèi)容物，或自發(fā)的營養(yǎng)液溢出；腹瀉指12 h內(nèi)大便3次及以上或者12 h總量超過500 mL[26]。數(shù)據(jù)收集前對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其能夠準(zhǔn)確評判并記錄病人俯臥位期間中斷、反流、腹瀉的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集的資料經(jīng)整理后，雙人錄入Excel軟件，雙人核對無誤后導(dǎo)入SAS 9.4統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布且方差齊的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用方差分析；偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組間比較采用Mann?Whitney秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。各組不同時(shí)間段比較采用重復(fù)測量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間氧合指數(shù)比較（見表2）

2.2 3組不同時(shí)間胃殘余量比較（見表3）

2.3 3組不同時(shí)間營養(yǎng)狀況比較（見表4、表5）

2.4 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表6～表8）

3" 討論

俯臥位通氣有利于改善機(jī)械通氣仍難以緩解的頑固性低氧血癥，俯臥位通氣病人行腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)影響病人的氧合改善結(jié)果，這與既往研究結(jié)果[11]一致。結(jié)果顯示，T1組、T2組和T3組病人氧合指數(shù)均得到有效改善，且時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明俯臥位周期越長，氧合改善效果越好。值得注意的是，T2組和T3組改善趨勢優(yōu)于T1組，組別效應(yīng)和交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；從第4天開始T2組和T3組的氧合指數(shù)改善效果優(yōu)于T1組（Plt;0.05），推測俯臥位每天持續(xù)時(shí)長以及俯臥位累計(jì)天數(shù)與氧合改善效果呈正相關(guān)。當(dāng)目的僅為改善氧合時(shí)建議每天俯臥位時(shí)長不低于12 h，根據(jù)既往研究顯示超過16 h對降低病人病死率有臨床意義。

機(jī)械通氣病人在進(jìn)行俯臥位時(shí)，腹腔內(nèi)壓力的增加導(dǎo)致胃腸動(dòng)力受損，可能會(huì)影響胃腸營養(yǎng)的耐受性。此外，為保證俯臥位操作的有效性和病人的安全，常需要增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或肌松藥物的使用量，這些因素可能會(huì)增加病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)[7]。而這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間的增加而升高。本研究結(jié)果顯示，T1組、T2組和T3組的胃殘余量在第3天和第5天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），T3組的胃殘余量較高。原因可能在于：T3組每天都處于較長時(shí)間的俯臥位狀態(tài)，長時(shí)間腹內(nèi)壓增高，出現(xiàn)中斷、反流情況，延緩了胃腸道耐受的建立。T3組在通氣第1天、第2天和第3天中斷發(fā)生率高于T2組和T3組（Plt;0.05）；且T3組在通氣第2天和第3天反流發(fā)生率高于T1組和T2組（Plt;0.05）；推測T3組病人建立營養(yǎng)耐受較T1組和T2組晚。結(jié)果還顯示，俯臥位通氣時(shí)長≥16 h時(shí)，俯臥位并不會(huì)對病人胃腸耐受性造成顯著影響，俯臥位時(shí)長gt;16 h的腸內(nèi)營養(yǎng)病人的胃腸不耐受情況會(huì)隨之增加。本研究中3組腹瀉發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明俯臥位時(shí)長可能不會(huì)影響腹瀉的發(fā)生。

目前，國內(nèi)外很少有關(guān)于俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間對病人腸內(nèi)營養(yǎng)有效性影響的研究。白蛋白和前白蛋白是反映病人營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)[21?23]。從理論上來講，俯臥位的時(shí)長并不會(huì)直接影響營養(yǎng)指標(biāo)的改善，營養(yǎng)指標(biāo)與病人的營養(yǎng)物質(zhì)消耗以及病人自身代謝存在相關(guān)。結(jié)果顯示，T1組和T2組白蛋白和前蛋白均有改善（Plt;0.05），T3組改善不明顯（Pgt;0.05）。原因可能為：T3組病人在干預(yù)5 d期間，中斷、反流以及胃殘余量高，監(jiān)測回抽導(dǎo)致在研究周期內(nèi)病人機(jī)體攝入有效營養(yǎng)液的量低于目標(biāo)量。綜上所述，病人俯臥位通氣時(shí)間過長會(huì)影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而影響病人行腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性。提示需要行腸內(nèi)營養(yǎng)的俯臥位通氣病人，其俯臥位時(shí)長不建議超過16 h。建議臨床合理安排俯臥位時(shí)長以及仰臥位和俯臥位的周期轉(zhuǎn)換。

4" 小結(jié)

俯臥位通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)在行機(jī)械通氣的重癥肺炎病人的救治中均具有重要作用，現(xiàn)有的臨床營養(yǎng)指南也建議病人在俯臥位期間應(yīng)繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。本研究對行腸內(nèi)營養(yǎng)及機(jī)械通氣的重癥肺炎病人俯臥位持續(xù)時(shí)間進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，T1組、T2組和T3組病人氧合指數(shù)均改善，T2和T3組效果更好，T1組和T2組病人耐受性和營養(yǎng)改善效果更好，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。綜上所述，T2組，即俯臥位為12～16 h時(shí)，病人既可以改善氧合指數(shù)，又可以保證腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。但本研究樣本量較少，需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本研究以驗(yàn)證結(jié)果。此外，本研究采用注食器回抽監(jiān)測胃殘余量，精確性不夠，將胃殘余量作為衡量腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的指標(biāo)也有待斟酌。未來可采用更加科學(xué)的耐受性衡量指標(biāo)，同時(shí)增加心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，以探討不同俯臥位通氣時(shí)長對血流動(dòng)力學(xué)的影響，并探討不同俯臥位通氣時(shí)長對病人壓力性損傷的影響。

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