【摘要】 隨著心臟外科醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，機械瓣膜置換術(shù)已成為較成熟的瓣膜病治療方式，術(shù)后患者需終身抗凝?？鼓|(zhì)量直接關(guān)系到患者遠期生存質(zhì)量，采取科學(xué)恰當?shù)慕】到逃笇?dǎo)對提升患者華法林抗凝依從性、提高患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。論述機械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝依從性健康教育發(fā)展現(xiàn)狀，分析存在問題并做出展望，為臨床實踐提供參考。

【關(guān)鍵詞】 機械瓣膜置換；華法林；依從性；健康教育

文章編號：1672-1721（2024）20-0037-04 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R743.5

心臟瓣膜?。╤eart valve disease，HVD）為心臟瓣膜狹窄或（和）關(guān)閉不全導(dǎo)致的心臟病，是繼冠狀動脈疾病和高血壓的第三大心血管疾病[1]。該疾病發(fā)病初期癥狀輕微，病情常發(fā)展到中后期才被察覺，此時使用人造瓣膜替換原受損瓣膜是治愈的有效方式。目前可供選擇的人造瓣膜有生物瓣和機械瓣。機械瓣膜耐久性好、患者接受度高。據(jù)統(tǒng)計，我國每年換瓣患者約為8萬例，其中90%患者置換的是心臟機械瓣

膜[2]。由于人體血流特點和機械瓣膜的材料性質(zhì)，植入的機械瓣膜易激活凝血系統(tǒng)，在瓣膜周圍形成血栓，患者需要進行終身抗凝治療以維持瓣膜功能[3]。相關(guān)指南中推薦心臟機械瓣膜置換（mechanical heart valve replacement，MHVR）術(shù)后首選口服抗凝藥抗凝，臨床使用最廣泛的口服抗凝藥為華法林。華法林通過抑制維生素K和維生素K環(huán)氧化物來發(fā)揮抗凝作用，但其發(fā)揮作用的劑量在不同個體內(nèi)有所差異，且藥效易受食物、藥物的影響，較難把握華法林的安全劑量，劑量不足會引起血栓，而劑量過多容易引發(fā)出血?？梢哉f華法林是一把雙刃劍，既可防止血栓形成維持瓣膜正常開閉，又會導(dǎo)致機體血流異常引起嚴重并發(fā)癥。規(guī)范華法林抗凝依從性健康教育對于MHVR術(shù)后患者具有十分重要的作用。

1 華法林抗凝依從性

華法林抗凝依從性是指患者能夠遵照醫(yī)囑按時、按量服用藥物，定期進行復(fù)測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）并將其保持在穩(wěn)定范圍，保持膳食穩(wěn)定并能自我監(jiān)測服藥所引發(fā)的不良事件[4-6]。規(guī)范的華法林抗凝不僅能有效預(yù)防血栓的形成，避免腦卒中以及外周血管栓塞等并發(fā)癥，而且可保持藥效穩(wěn)定，提高患者術(shù)后遠期生存質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，MHVR患者出院6個月后，僅有36.5%的患者華法林抗凝依從性好[7]?；颊吣挲g、月收入水平、文化程度、社會支持情況、抗凝知識掌握度等多方面因素均可影響華法林抗凝依從性[8]。我國MHVR患者INR復(fù)測需到區(qū)域中心醫(yī)院，時空限制和復(fù)雜流程使INR復(fù)測成為患者依從性最低的項目。面對依從性較低患者，臨床醫(yī)護人員或患者家屬不可一昧指責(zé)患者，應(yīng)采取針對性、多層面支持以提升其依從性。

2 健康教育內(nèi)容

前期學(xué)者將MHVR患者華法林抗凝依從性的健康宣教內(nèi)容界定并總結(jié)為服藥、復(fù)測INR值、自我監(jiān)測抗凝并發(fā)癥、飲食依從性4個方面[9-10]。目前大部分健康教育以此為框架進行填充擴展。

華法林服藥依從性，即按醫(yī)囑正確服用華法林，包括服藥方法、劑量、頻次[11]。終身抗凝使不少患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，對服藥有抵觸心理。健康宣教的重點在于讓患者養(yǎng)成每天按時、按量服藥的習(xí)慣，教會患者選擇生產(chǎn)廠家一致的藥物、當天漏服藥物的處理辦法，介紹影響華法林藥效的中西藥。

華法林復(fù)測INR依從性，即按期檢測INR值。由于華法林量效在不同個體內(nèi)有所不同，且容易受飲食、遺傳及其他藥物影響，服藥期間必須嚴格監(jiān)測INR值，以保證抗凝效果并作為調(diào)整劑量的參考[12]。較公認的INR監(jiān)測頻率是出院后每周查1次、持續(xù)1個月。若持續(xù)穩(wěn)定可過渡至2周1次、1個月1次，但不應(yīng)超過3個月[13]。服藥劑量調(diào)整后，需要每周重新監(jiān)測INR值直到穩(wěn)定。研究指出，患者的復(fù)測依從性在華法林抗凝依從性中最低[14]。其原因可能是該監(jiān)測要在醫(yī)院實驗室完成，且多次檢查傷財耗時，影響偏遠地區(qū)及經(jīng)濟困難患者的監(jiān)測積極性。為加強患者對復(fù)查的關(guān)注度，宣教者應(yīng)多講解不規(guī)范復(fù)查的風(fēng)險后果，提高患者危險意識。

華法林自我監(jiān)測依從性，即自我觀察、測量記錄其癥狀（并發(fā)癥）及與之相關(guān)的行為。研究表明，患者抗凝不佳導(dǎo)致的出血并發(fā)癥達10%～16%，栓塞達1%～3%，栓塞30 d內(nèi)引發(fā)的病死率高達43.2%[15]，但能正確識別出抗凝不良并發(fā)癥的人群在1/2以下[16]。常規(guī)健康宣教主要圍繞輕微出血、嚴重出血、血栓形成和栓塞臨床表現(xiàn)展開，告知患者若出現(xiàn)止血時間延長、皮膚瘀斑持續(xù)擴散、腦卒中前期癥狀等應(yīng)及時就醫(yī)并說明服用華法林的情況，以便快速明確診斷以免延誤病情。

華法林飲食依從性，即保持飲食均衡以避免含維生素K的食物對藥效產(chǎn)生的影響。華法林通過拮抗維生素K發(fā)揮藥效[17]，但并非要在日常的飲食中舍棄含維生素K的食物。部分患者錯誤認為自己不可吃含維生素K的食物，反而大幅影響了華法林藥效。健康宣教者在患者出院飲食指導(dǎo)中，應(yīng)特別強調(diào)MHVR患者仍需要從飲食中攝入維生素K以維持健康，日常飲食中只需保持攝入種類平衡和穩(wěn)定，不暴飲暴食或偏食禁食某種食物即可。

3 健康教育形式

3.1 引入健康教育模式宣教

近5年來，MHVR患者華法林抗凝依從性健康行為宣教常用的有知信行模式、健康信念模式、聚焦解決模式等。知信行模式認為目標對象發(fā)生行為轉(zhuǎn)變的根本是正確的信念和積極的態(tài)度[18]。學(xué)者通過應(yīng)用知信行健康教育模式，在短時間內(nèi)大幅提升MHVR患者華法林抗凝知識知曉率，加深患者對抗凝重要性的認知程度，在改善患者抗凝依從性的同時，提升了患者出院后生活質(zhì)量[19-20]。健康信念模式通過改變個體的信念，使個體認識疾病、認識威脅、感知健康行為益處以促進行為的改變[21]。汪露[22]將健康信念模式引入到MHVR患者的抗凝宣教中，6個月后實驗組患者的服藥依從性、INR值達標情況明顯優(yōu)于對照組患者。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)中產(chǎn)生的一種干預(yù)模式，旨在把問題解決方式聚焦在個體的積極面，尊重個體并鼓勵個體利用自身資源及潛能解決問題[23]。雷宇等[24]探討聚焦解決模式對MHVR患者抗凝依從性的影響，證實了該模式在提升患者抗凝知識掌握度、抗凝依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生中的優(yōu)越性。

以上各模式均為通過信念誘發(fā)行為的改變，視為一種理想狀態(tài)，臨床實踐上是否所有人都會受信念影響而改變行為還需要探討。各模式對不同個體的適用性以及是否結(jié)合其他宣教方式促進意念向行為轉(zhuǎn)化，仍是需要思考的問題。

3.2 注重個性化及家庭參與式宣教

《關(guān)于堅持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求醫(yī)療要滿足人民群眾快速增長的多層次、多元化健康需求[25]。個性化健康教育針對不同個體、不同狀態(tài)、不同健康階段定制計劃，開展系統(tǒng)全面且有針對性的教育，能直接滿足不同患者的健康需求，真正做到“以患者為中心”的護理。張麗娜等[26]、寧園等[27]對MHVR患者開展個性化健康教育，相比于未接受個性化的對照組，實驗組患者的華法林抗凝知識知曉度和華法林抗凝依從性較好。研究證實，家庭支持可提高患者的居家康復(fù)進程。多名學(xué)者對MHVR患者實施家屬參與式抗凝健康教育，提升家屬參與感與責(zé)任感對維持患者的抗凝依從性起到了不可或缺的作用[28-29]。

3.3 借助電子媒介延伸出院后宣教

研究顯示，隨著服藥時間延長，患者規(guī)范抗凝重視度逐漸下降，華法林抗凝依從性日益降低[30]。提升出院后患者抗凝積極性成為亟待解決的問題。醫(yī)護人員利用電子媒介提供信息支持，為延續(xù)性護理提供了有效途徑。國外主要通過建立華法林抗凝知識在線學(xué)習(xí)網(wǎng)、開發(fā)華法林抗凝APP、邀請患者使用電子產(chǎn)品接受健康教育和反饋，實施互聯(lián)網(wǎng)遠程管理[31]。HEINRICH K等[32]研究得出，出院MHVR患者通過電腦端觀看教育視頻，改變了低收入人群抗凝依從性低的現(xiàn)況。國內(nèi)延續(xù)護理多以電話隨訪、微信教學(xué)展開。通過電話、微信監(jiān)督出院后患者抗凝情況并解答困惑，可增強患者自我管理意識，保持規(guī)范抗凝行為[33]，但此方法對患者的理解能力及所處地區(qū)的通信狀況有要求，臨床實踐中應(yīng)考慮其適用性。

3.4 效果評價

目前對患者華法林抗凝依從性評價的方式主要有2種，即自制抗凝依從性問卷整體評價依從性和選擇適合抗凝4個領(lǐng)域的測評工具分別評價依從性?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，大多學(xué)者自制的抗凝依從性問卷條目大不相同，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的華法林抗凝依從性問卷。郭亞男編制的問卷從服藥、監(jiān)測、生活方式3個維度評價依從性，信效度較好，學(xué)者借鑒使用率高。服藥依從性評價較為常用的是中文修訂版Morisky服藥依從性量表，該量表由國內(nèi)學(xué)者漢化并在MHVR患者的服藥中進行了使用性研究，具有良好信效度[34]。各個患者的復(fù)測頻率要求不同，復(fù)測INR依從性的研究者多采用計算組內(nèi)復(fù)測達標率的方式反映，即計算組內(nèi)患者實際復(fù)測次數(shù)與組內(nèi)患者需要復(fù)測次數(shù)的比值。由于患者并沒有嚴格限制飲食種類和攝入量，生活方式依從性主要通過監(jiān)測INR值是否在正常范圍以及并發(fā)癥發(fā)生情況間接協(xié)助判斷，公認的是INR超出治療范圍即認定為抗凝未控制[35]。

以上方式在臨床中均得到廣泛應(yīng)用，但仍存在問卷真實性、患者回憶偏倚等造成的誤差。為直觀反映抗凝內(nèi)容宣教的成果，部分學(xué)者自制抗凝知曉度問卷檢測宣教前后患者的知識掌握情況。受到患者文化程度、醫(yī)護知識掌握度、醫(yī)療資源等的限制，MHVR患者抗凝依從性健康教育的內(nèi)容、時間、頻率以及測評工具尚未形成一致標準。

4 小結(jié)與展望

近年來MHVR患者抗凝健康教育在理論研究和實際應(yīng)用上均取得較好成就，但如何結(jié)合我國國情與疾病特點，制定科學(xué)易行的方案仍值得探討。本研究提出以下建議。（1）開展循證護理，形成科學(xué)系統(tǒng)華法林抗凝健康教育方案。當前全球倡導(dǎo)循證護理實踐，護理健康教育應(yīng)變革以往臨床經(jīng)驗為主的宣教，把研究證據(jù)作為宣教依據(jù)，提升護理學(xué)科的科學(xué)性、護理服務(wù)的有效性。MHVR在體外循環(huán)下進行，無疑對術(shù)后護理工作質(zhì)量提出了更高要求，僅按照臨床經(jīng)驗、固守成規(guī)的工作形式及一成不變的宣教勢必被淘汰。MHVR患者出院后面臨長期恢復(fù)過程，對于從醫(yī)院到家庭的過渡護理方式仍需探索科學(xué)的工作指導(dǎo)依據(jù)。各層級護士應(yīng)將發(fā)現(xiàn)最新臨床護理證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)作為己任，及時更新科室工作方法。（2）形成穩(wěn)定且成熟的華法林抗凝依從性健康教育測評工具。部分學(xué)者將華法林服藥依次等同于華法林抗凝依從性，并不能完整反映出患者的真實情況。明確影響患者抗凝依從性的因素，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療條件和疾病特點編制統(tǒng)一規(guī)范的健康測評工具勢在必行。（3）重視社會支持作用，培養(yǎng)專業(yè)抗凝健康教育人才。研究發(fā)現(xiàn)，有力的社會支持不僅可以提供給患者疾病經(jīng)濟補助，也能維持患者的遵醫(yī)行為。心臟手術(shù)對于很多家庭來說是大事件，大部分家屬有照顧意愿，護理人員可邀請家屬共同參與患者的華法林抗凝管理。獨居等社會支持力薄弱的患者可注重其自我管理能力的提升，充分發(fā)揮其健康責(zé)任感。伴隨著我國老齡化問題加重，瓣膜衰老退化所導(dǎo)致的瓣膜病比例有所上升，醫(yī)療護理工作負荷加重。積極培養(yǎng)健康教育人才，發(fā)揮專業(yè)化學(xué)科優(yōu)勢，能提升護理質(zhì)量和效率，也能加速貫徹落實“健康中國2030”等政策。

綜上所述，在現(xiàn)代化護理模式的指導(dǎo)下，MHVR患者華法林抗凝依從性健康宣教向高效、便捷、針對性發(fā)展。適時總結(jié)梳理對抗凝依從性健康教育的研究成果，及時更新健康教育內(nèi)容，對臨床工作具有實際意義。

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（編輯：郭曉添）