【摘要】目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2024年1月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)患者接受手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為對照組（36例，發(fā)病72 h后給予手術(shù)治療）和觀察組（44例，發(fā)病72 h內(nèi)給予手術(shù)治療）。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)水平、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平、腸道屏障功能指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均更短，術(shù)后3 d的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分更低，術(shù)中組織粘連分級更優(yōu)（均Plt;0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平均高于術(shù)前（均Plt;0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者超氧化物歧化酶（SOD）水平均低于術(shù)前，丙二醛（MDA）水平均高于術(shù)前（均Plt;0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者血清D-乳酸、尿腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）水平均高于術(shù)前（均Plt;0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病72 h內(nèi)和發(fā)病72 h后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，在炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、腸道屏障功能與并發(fā)癥方面治療效果相當(dāng)，但在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)中組織粘連程度。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)時(shí)機(jī)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性結(jié)石性膽囊炎

【中圖分類號】R575 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.15.0056.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.019

膽囊結(jié)石作為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是誘發(fā)急性膽囊炎的關(guān)鍵因素。急性結(jié)石性膽囊炎是由于膽囊結(jié)石堵塞膽囊管，導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積，引發(fā)膽囊壁的炎癥和感染，患者多表現(xiàn)為高熱、腹部疼痛等癥狀[1]。目前臨床治療該病多采用膽囊切除術(shù)，通過切除膽囊、消除病因，緩解患者癥狀[2]，但臨床關(guān)于開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最佳治療時(shí)間尚未明確。基于此，本研究從療效、腸道屏障功能等方面探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2024年1月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)患者接受手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為對照組（36例）和觀察組（44例）。對照組患者中男性20例，女性16例；年齡22～81歲，平均年齡（51.54±3.25）歲；膽囊壁厚度5～7 mm，平均膽囊壁厚度（6.32±0.28）mm。觀察組患者中男性24例，女性20例；年齡23～80歲，平均年齡（51.77±3.48）歲；膽囊壁厚度5～7 mm，平均膽囊壁厚度（6.27±0.34）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)菏澤市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器功能障礙者；⑵合并膽管結(jié)石、膽囊疾病、肝硬化或門靜脈高壓者；⑶合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者在發(fā)病72 h后給予手術(shù)治療，觀察組在發(fā)病72 h內(nèi)給予手術(shù)治療。常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，臍部下緣處作一1 cm切口，建立二氧化碳?xì)飧?，并維持腹壓在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，采用3孔法置入腹腔鏡（史賽克，型號：1488HD），探查膽囊、膽囊三角肌膽總管的位置并觀察腹腔粘連情況，分離膽囊周圍粘連，采用可吸收夾固定膽囊管，并選取合適位置切斷。隨后鈍性分離膽囊三角（Calot三角）區(qū)域處理膽囊動(dòng)脈，近端使用生物夾閉合，遠(yuǎn)端使用電鉤凝斷，游離后給予常規(guī)止血。最后將取出的膽囊送檢，觀察腹腔情況，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后3 d疼痛程度與術(shù)中組織粘連情況。術(shù)后3 d疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）[5]進(jìn)行評估，0分為無痛，10分為劇痛，分值與疼痛程度成正比；術(shù)中粘連情況[6]：Ⅰ級為輕度粘連，術(shù)中所見粘連膜狀lt;50%；Ⅱ級為中度粘連，術(shù)中所見粘連膜狀≥50%，術(shù)中所見粘連致密lt;25%；Ⅲ級為重度粘連，術(shù)中所見粘連致密≥25%。⑵比較兩組患者炎癥指標(biāo)水平。采集術(shù)前與術(shù)后3 d患者晨起肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min（半徑為15 cm），取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀（武漢尚宜康健科技有限公司，鄂械注準(zhǔn)20182222359，型號：KEA-TR100）測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。⑶比較兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。采集患者術(shù)前與術(shù)后3 d空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)離心并獲取血清，離心轉(zhuǎn)速、時(shí)間、半徑同⑵。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。⑷比較兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)。抽取兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)離心并獲取血清，離心轉(zhuǎn)速、時(shí)間、半徑同⑵。采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，鄂械注準(zhǔn)20192222635，型號：ST2000）測定血清D-乳酸；留取兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的晨尿10 mL，采用酶標(biāo)儀[賽默飛世爾（上海）儀器有限公司，滬械注準(zhǔn)20182220073，型號：Multiskan FC]測定尿腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）水平。⑸比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=[（切口感染+出血+膽管損傷+膽漏）發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均更短，術(shù)后3 d的VAS疼痛評分更低，術(shù)中組織粘連分級更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3 d的SOD水平均更低，MDA水平均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者腸道屏障功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的血清D-乳酸、尿IFABP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，急性結(jié)石性膽囊炎患者受結(jié)石和炎癥的影響，炎癥反應(yīng)較重，且多為老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，患者在發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，但若在發(fā)病72 h后開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，則有可能因患者病情進(jìn)展而發(fā)生組織粘連[7]。因此，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對控制患者病情、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均更短，術(shù)后3 d的VAS疼痛評分更低，術(shù)中組織粘連分級更優(yōu)，提示患者發(fā)病72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)更能緩解各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。分析原因?yàn)?，膽囊結(jié)石會導(dǎo)致膽囊壁水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤，隨著炎癥的加重，膽囊壁與周圍組織之間會逐漸粘連，增加手術(shù)操作難度[8]。而患者發(fā)病72 h內(nèi)膽囊炎癥尚未發(fā)展到嚴(yán)重階段，膽囊壁與周圍組織之間的粘連較輕，手術(shù)操作較為簡單，所需手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后疼痛較輕；另外，患者發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)還能有效避免膽囊穿孔與壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后恢復(fù)，縮短肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者的TNF-α、IL-6、MDA、血清D-乳酸與尿IFABP水平均高于術(shù)前，SOD水平均低于術(shù)前，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示不同時(shí)機(jī)手術(shù)在炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)與腸道屏障功能方面差異較小。分析原因?yàn)椋瑑煞N手術(shù)方式均通過腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)使患者的炎癥反應(yīng)得到有效控制[10]。而手術(shù)會引起身體的應(yīng)激反應(yīng)，因此接受兩種手術(shù)方式患者的身體都會對應(yīng)激源產(chǎn)生一定的反應(yīng)[11]。機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會對細(xì)胞和組織造成損傷，進(jìn)而影響腸道屏障功能的完整性，而兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)無明顯差異，因此，腸道屏障功能變化也無明顯差異[12]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。分析原因?yàn)?，兩種手術(shù)都存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均可能引發(fā)并發(fā)癥，但也可能與本研究樣本量小有關(guān)。

綜上所述，患者發(fā)病72 h內(nèi)和發(fā)病72 h后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)在炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、腸道屏障功能與并發(fā)癥方面治療效果相當(dāng)，但72 h內(nèi)手術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)中組織粘連程度。

參考文獻(xiàn)

楊勇，鄧鵬程，蔡輝華，等.術(shù)前肝功能指標(biāo)在急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石中的診斷價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志， 2020， 32（4）： 223-226， 231.

薛戰(zhàn)國.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的效果及安全性分析[J].中國藥物與臨床， 2020， 20（13）： 2225-2227.

陳雨強(qiáng).膽囊炎與膽石癥[M]. 2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2013： 83-84.

中國研究型醫(yī)院學(xué)會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟.膽道外科日間手術(shù)規(guī)范化流程專家共識（2018版）[J].中華外科雜志， 2018， 56（5）： 321-327.

孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

《預(yù)防腹部外科手術(shù)后腹腔粘連的中國專家共識》專家組.預(yù)防腹部外科手術(shù)后腹腔粘連的中國專家共識[J].中華普通外科雜志， 2017， 32（11）： 984-988.

李理，孫莉.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].肝膽外科雜志， 2019， 27（4）： 270-274.

宋平輝，段紅亮.不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對急性結(jié)石性膽囊炎治療預(yù)后影響分析[J].貴州醫(yī)藥， 2022， 46（8）： 1256-1258.

鮑景國，劉旭日，吳紅萍，等.早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)與延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效比較[J].安徽醫(yī)學(xué)， 2020， 41（6）： 673-675.

付明鳳，劉志剛，孫禮俠，等.不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療GradeⅡ急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效比較[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2021， 40（4）： 365-368.

劉斌，朱慧，席江偉，等.不同手術(shù)時(shí)機(jī)下腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年患者的影響比較[J].國際老年醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 44（5）： 579-582.

孫玉梅，閆京偉.不同手術(shù)時(shí)機(jī)開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果及腸屏障功能變化[J].中國醫(yī)師雜志， 2022， 24（6）： 950-952.