【摘要】 目的：分析3D數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）路圖引導(dǎo)下血管再通術(shù)對不同分型顱內(nèi)動脈非急性閉塞患者的治療效果及預(yù)后影響。方法：回顧性選取2020年6月—2023年6月贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例采用3D-DSA路圖引導(dǎo)下血管再通術(shù)治療的顱內(nèi)動脈非急性閉塞患者臨床資料，基于閉塞時間、長度及側(cè)支循環(huán)特征，將顱內(nèi)動脈閉塞分為3型（顱動脈閉塞Ⅰ型21例，Ⅱ型25例，Ⅲ型14例），評價不同閉塞分型患者血管再通情況[腦梗死溶栓（TICI）評估系統(tǒng)]，術(shù)前、術(shù)后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和改良Rankin量表（mRS）評分，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥、卒中及手術(shù)相關(guān)死亡情況。結(jié)果：三種分型患者的合并高血壓、卒中史、術(shù)前病情診斷比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），性別、年齡、合并糖尿病、高血脂和冠心病、術(shù)前NIHSS評分≤3分和mRS評分≤2分比例等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；60例患者血管再通成功率為95.00%，三種分型患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后30 d，三種分型患者NIHSS評分和mRS評分均較術(shù)前顯著降低（Plt;0.05），且Ⅰ型、Ⅱ型患者NIHSS評分和mRS評分均顯著低于Ⅲ型患者（Plt;0.05）；術(shù)后30 d內(nèi)，60例患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，三種分型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后30 d內(nèi)，Ⅱ型患者和Ⅲ型患者各有1例出血性卒中，無缺血性卒中及手術(shù)相關(guān)死亡情況發(fā)生，三種分型間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：3D-DSA路圖引導(dǎo)下血管再通術(shù)可用于治療不同分型顱內(nèi)動脈非急性閉塞患者，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性和可行性較高，具有潛在治療收益。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動脈 非急性閉塞 3D-DSA路圖 血管再通術(shù) 不同分型

Therapeutic Effect and Prognosis Analysis of 3D-DSA Roadmap Guided Vascular Recanalization in Patients with Different Types of Non-acute Intracranial Artery Occlusion/LI Maogang， LIU Hanwen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 0-039

[Abstract] Objective： To analyze the therapeutic effect of 3D digital subtraction angiography （3D-DSA）-guided roadmap vascular recanalization in patients with different types of non-acute intracranial artery occlusion and its influence on prognosis. Method： The clinical data of 60 patients with non-acute intracranial artery occlusion who underwent 3D-DSA roadmap-guided vascular recanalization from June 2020 to June 2023 were retrospectively selected in Neurosurgery Department of Ganzhou Municipal Hospital. Based on the occlusion time， length and collateral circulation characteristics， intracranial artery occlusion was classified into 3 types （21 cases of type Ⅰ， 25 cases of type Ⅱ and 14 cases of type Ⅲ）. The vascular recanalization status [thrombolysis in cerebral infarction （TICI） evaluation system]， national institute of health stroke scale （NIHSS） score and modified Rankin scale （mRS） score before and after surgery， and complications， stroke and surgery-related death within 30 days after surgery were evaluated among patients with different occlusion types. Result： There were statistically significant differences in the rates of combined hypertension， stroke history and preoperative disease condition diagnosis among three types （Plt;0.05）， but gender， age， combined diabetes， hyperlipidemia， and coronary heart disease， the proportion of preoperative NIHSS score ≤3 scores and mRS score ≤2 scores revealed no statistically significant differences （Pgt;0.05）. The success rate of vascular recanalization in 60 patients was 95.00%， there was no statistical significance among patients with three types （Pgt;0.05）. At 30 days after surgery， the NIHSS scores and mRS scores of the three types were significantly reduced compared with those before surgery （Plt;0.05）， and the NIHSS scores and mRS scores of patients with type Ⅰ and type Ⅱ were significantly lower than those of patients with type Ⅲ （Plt;0.05）. Within 30 days after surgery， the total incidence rate of complications in 60 patients was 6.67%， without no significant difference among three types （Pgt;0.05）. Within 30 days after surgery， there was 1 case of hemorrhagic stroke in patients with type Ⅱ and 1 case of hemorrhagic stroke in patients with type Ⅲ， and no ischemic stroke and surgery-related death occurred， there was no statistical significance among patients with three types （Pgt;0.05）. Conclusion： 3D-DSA roadmap-guided vascular recanalization can be used to treat patients with different types of non-acute intracranial artery occlusion， and it has few postoperative complications and high safety and feasibility， and has potential therapeutic benefits.

[Key words] Intracranial artery Non-acute occlusion 3D-DSA roadmap Vascular recanalization Different types

First-author's address： Department of Neurosurgery， Ganzhou Municipal Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.008

顱內(nèi)動脈閉塞與腦缺血發(fā)生密不可分，據(jù)統(tǒng)計，約10%的缺血性卒中由顱內(nèi)動脈粥樣硬化而致閉塞引發(fā)，其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險可高達約22%，而存在腦動脈狹窄或血流動力障礙者風(fēng)險更高，導(dǎo)致神經(jīng)功能預(yù)后差，引發(fā)較高的致殘率及致死率[1-2]。非急性閉塞患者日常表現(xiàn)為無癥狀或癥狀長期穩(wěn)定狀態(tài)，但會因應(yīng)激導(dǎo)致反復(fù)性腦缺血發(fā)生，或卒中癥狀惡化[3]。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展和對介入材料的研究，血管再通術(shù)在恢復(fù)血管通暢和改善患者預(yù)后起到重要作用，目前針對顱內(nèi)動脈非急性閉塞治療經(jīng)驗尚且不足，在標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)和技術(shù)操作方面仍處于探索階段，特別是由于此類患者動脈閉塞時間超過24 h，臨床治療中并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。為提高血管再通術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險，本文采用3D數(shù)字減影血管造影（3D digital subtraction angiography，3D-DSA）路圖引導(dǎo)下血管再通術(shù)治療不同分型的顱內(nèi)動脈非急性閉塞患者，通過回顧性分析，旨在為此類患者治療與預(yù)后提供更為明確的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年6月—2023年6月贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例采用3D-DSA路圖引導(dǎo)下血管再通術(shù)治療的顱內(nèi)動脈非急性閉塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)文獻[5]治療共識，顱內(nèi)動脈閉塞，包含椎動脈和頸動脈顱內(nèi)段及基底動脈，經(jīng)CT血管造影、磁共振血管成像及3D-DSA檢查確診；（2）閉塞部位位于基底動脈環(huán)近端，遠端血管可經(jīng)前后交通動脈代償顯影；（3）術(shù)前灌注檢查（CT引導(dǎo)或磁共振）顯示閉塞段供血為低灌注；（4）閉塞時間超24 h；（5）已使用藥物完成規(guī)范化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)出血、占位病變及動脈畸形或病變；（2）病變類型非動脈粥樣硬化導(dǎo)致；（3）腦血管存在大面積梗死；（4）存在凝血障礙；（5）合并系統(tǒng)性疾??；（6）不耐受手術(shù)；（7）對血管再通術(shù)相關(guān)藥物及器械過敏。依據(jù)患者術(shù)前CT或磁共振、3D-DSA檢查及灌注檢查成像結(jié)果綜合評估，依照閉塞位置、長度及側(cè)支循環(huán)的分型系統(tǒng)，將顱內(nèi)動脈閉塞分為3型，其中，Ⅰ型（21例）：顱內(nèi)動脈M1段主干閉塞且lt;10 mm，≥2個主干遠端分支處顯示逆向灌注顯影；Ⅱ型（25例）：顱內(nèi)動脈M1段閉塞gt;10 mm，≥2個主干遠端分支處顯示逆向灌注顯影；Ⅲ型（14例）：顱內(nèi)動脈M1段閉塞，遠端側(cè)支充盈，分支顯影只見M2段，未見M1段。

1.2 方法

（1）術(shù)前凝血功能檢查，評估血管路徑、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分和腦卒中改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，麻醉方案為全身麻醉。（2）選股動脈血管作為入路，改良法Seldinger技術(shù)于右側(cè)動脈進行穿刺，置入適當(dāng)型號導(dǎo)管鞘，全身肝素化（首劑劑量0.6 mg/kg，后次劑量為前次的0.5倍，達至10 mg，每小時補充一次），使激活全血凝固時間為250～300 s；顱動脈C1遠端放置適合型號的導(dǎo)引導(dǎo)管，在3D-DSA路圖引導(dǎo)下，采用微導(dǎo)絲微導(dǎo)管技術(shù)于血管閉塞段穿梭，并確認(rèn)微導(dǎo)管的確切位置，隨后送入交換微導(dǎo)絲，確保微導(dǎo)絲頭端位于遠端錨定的適當(dāng)位置（M2或M3段）。此過程可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，選用球囊擴張和/或支架植入（如僅球囊擴張或擴張式支架、自膨脹式或?qū)Ч茚尫攀街Ъ艿龋⒁罁?jù)實際病情選擇支架數(shù)量；3D-DSA顯示顱內(nèi)無血栓、前向血流穩(wěn)定后，將微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管系統(tǒng)撤出；采用腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）評估血管開通情況，血管再通成功標(biāo)志為前向血流分級達2b級及以上，且殘余狹窄率為50%以下。（3）術(shù)后即刻頭部CT檢查，排除可能發(fā)生的顱內(nèi)出血，嚴(yán)密監(jiān)測48 h內(nèi)心率和血壓，避免灌注過度；依據(jù)不同患者術(shù)中情況，選擇術(shù)后48 h內(nèi)給予0.4 U/12 h的依諾肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：南京健友生化制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143003，規(guī)格：0.4 mL︰4 000 AⅩaIU）皮下注射抗凝治療，或持續(xù)口服硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：樂普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123116，規(guī)格：75 mg）75 mg/d，聯(lián)合阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號：國藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg）100 mg/d，3～6個月；術(shù)后30 d門診復(fù)診，重新檢測NIHSS評分和mRS評分，評分變化者選擇采用頭部CT或磁共振檢查，記錄不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）血管再通成功率：采用TICI評估系統(tǒng)評估血管再通成功情況，表現(xiàn)為前向血流分級達2b級及以上，且殘余狹窄率為50%以下[6]。（2）術(shù)后30 d時的NIHSS評分和mRS評分，NIHSS評分分值0～1分為正?；蚪跽?；2～4分為輕度卒中；5～15分為中度卒中；15～20分為中重度卒中；21～42分為重度卒中。mRS量表分值0分為完全無癥狀或輕微癥狀、無功能受限；1分為輕微癥狀、無明顯殘障；2分為輕度殘障；3分為中度殘障；4分為重度殘障；5分為嚴(yán)重殘障[7]。（3）記錄術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥、卒中發(fā)生及手術(shù)相關(guān)死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS 22.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料檢驗后，符合正態(tài)分布者表述為（x±s），多組間結(jié)果以單因素方差分析，組內(nèi)與組間結(jié)果以配對t檢驗和LSD-t檢驗比對；計數(shù)資料以率（%）表示，結(jié)果比對以字2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種分型患者臨床資料比較

60例閉塞患者分為顱動脈閉塞Ⅰ型21例，Ⅱ型25例，Ⅲ型14例；三種分型中合并高血壓、卒中史、術(shù)前病情診斷比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），性別、年齡、合并糖尿病、高血脂和冠心病、術(shù)前NIHSS評分≤3分和mRS評分≤2分比例等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 不同閉塞分型患者血管再通成功率

Ⅰ型患者再通成功率為100.00%（21/21），Ⅱ型患者再通成功率為96.00%（24/25），Ⅲ型患者再通成功率為85.71%（12/14），60例患者血管再通總體成功率為95.00%（57/60），三種分型患者血管再通成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.699，Pgt;0.05）。

2.3 三種分型患者NIHSS評分和mRS評分比較

術(shù)前，三種分型患者NIHSS評分和mRS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后30 d，三種分型患者NIHSS評分和mRS評分均較術(shù)前顯著降低（Plt;0.05），且Ⅰ型、Ⅱ型患者NIHSS評分和mRS評分均顯著低于Ⅲ型患者（Plt;0.05）。見表2。

2.4 三種分型患者30 d內(nèi)并發(fā)癥情況比較

術(shù)后30 d內(nèi)，60例患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（4/60），三種分型患者并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.714，P=0.424），見表3。

2.5 三種分型患者30 d內(nèi)卒中發(fā)生及手術(shù)相關(guān)死亡情況比較

術(shù)后30 d內(nèi)，Ⅱ型患者和Ⅲ型患者各有1例出血性卒中，無缺血性卒中及手術(shù)相關(guān)死亡情況發(fā)生，三種分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

顱內(nèi)動脈閉塞患者多存在血管代償現(xiàn)象，且無癥狀或癥狀輕微，因而無法有效判斷閉塞具體發(fā)生時間，顱內(nèi)動脈閉塞會引發(fā)血流受限，導(dǎo)致供血不足，為缺血性卒中的重要誘因，其診斷與治療與患者預(yù)后緊密相關(guān)[8]?；A(chǔ)藥物治療能夠控制疾病相關(guān)危險因素，一定程度上緩解癥狀，但易出現(xiàn)癥狀惡化及卒中復(fù)發(fā)，因而在藥物控制基礎(chǔ)上需行血管再通術(shù)治療，以盡快恢復(fù)血流，預(yù)防進一步腦損傷[9]。

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，基于血管內(nèi)慢性冠脈閉塞治療的成功經(jīng)驗，顱外動脈血管開通與微創(chuàng)支架置入提示了顱內(nèi)動脈閉塞行血管開通術(shù)的可能[10]。周志龍等[11]對顱內(nèi)非急性閉塞施行血管開通，發(fā)現(xiàn)存在并發(fā)夾層和癥狀加重情況，并存在遠期再狹窄；劉朝等[12]進行了非極性閉塞頸動脈夾層血管開通，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提示血管再通術(shù)成功率與并發(fā)情況的不穩(wěn)定性。Abd-Allah等[13]將頸動脈支架和顱內(nèi)血栓切除術(shù)相結(jié)合，血管再通率達到94.6%，轉(zhuǎn)歸率良好，顱內(nèi)出血率較低，提示血管再通治療的可行性。顱內(nèi)動脈結(jié)構(gòu)錯綜復(fù)雜，閉塞部位與遠端血管結(jié)構(gòu)難以明確，個體差異顯著，在微導(dǎo)絲穿越閉塞路段時容易造成穿孔或夾層形成，因而對顱內(nèi)動脈非急性閉塞進行臨床分型，有助于依據(jù)風(fēng)險分層進行治療決策[14-15]。

本研究采用基于閉塞時間、長度及側(cè)支循環(huán)的分型系統(tǒng)，將60例顱內(nèi)動脈非急性閉塞患者分為3型，其中Ⅰ型21例，Ⅱ型25例，Ⅲ型14例；Ⅰ型所有患者血管再通成功，3型患者血管再通總成功率為95.00%；術(shù)后30 d，Ⅰ型、Ⅱ型患者NIHSS評分和mRS評分均顯著低于Ⅲ型患者，60例患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，Ⅱ型患者和Ⅲ型患者各有1例出血性卒中，無缺血性卒中及手術(shù)相關(guān)死亡情況發(fā)生，與郭旭等[16]研究結(jié)果一致，提示3D-DSA路圖引導(dǎo)下血管再通術(shù)可提高基于閉塞時間、長度及側(cè)支循環(huán)的分型系統(tǒng)進行風(fēng)險分級的顱內(nèi)非急性閉塞患者治療收益。對病變血管進行形態(tài)學(xué)評估和閉塞類型確定，有助于血管內(nèi)治療策略制定，Mori分型主要用于顱內(nèi)動脈狹窄影響分型，用于預(yù)測血管內(nèi)治療成功和并發(fā)癥情況，在B型與C型病變中涉及閉塞時間，但未提及閉塞長度、閉塞類型等形態(tài)學(xué)特征，不同患者因顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、基礎(chǔ)疾病、卒中史及發(fā)病情況不同而表現(xiàn)出不同閉塞情況，使治療難度與風(fēng)險均有所差異[17-18]。本研究所用顱動脈閉塞分型參照已有Mori分型、冠脈慢性閉塞病變及動脈粥樣硬化治療時間窗，依據(jù)顱內(nèi)動脈生理長度，將閉塞類型設(shè)定為閉塞時間大于24 h，閉塞長度為10 mm處進行分型，將不超過10 mm作為Ⅰ型和Ⅱ型分型標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)驗表明，冠脈慢性完全性閉塞中，若閉塞涉及多個分叉部位，將成為介入性手術(shù)成功與否的重要因素之一，因而考慮到涉及分叉部位的閉塞會增加進行顱內(nèi)介入手術(shù)開通的難度和風(fēng)險，將具有這種特征的閉塞定義為Ⅲ型病變[19]。本研究結(jié)果中，有3例患者血管再通未成功，其中Ⅱ型1例和Ⅲ型1例是由于導(dǎo)絲在血管閉塞段的穿越受阻，Ⅲ型中另1例再通失敗患者是由于術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓而致失敗。其次，本研究血管再通成功率隨顱內(nèi)動脈閉塞分級提高而有所降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨分級提高而提高，提示血管再通成功與否與閉塞病變類型相關(guān)，而閉塞病變類型與預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)。此外，3D-DSA是二維數(shù)字減影血管造影技術(shù)與三維重建技術(shù)的結(jié)合，可清晰顯示顱內(nèi)動脈穿支血管走向、構(gòu)造，在其引導(dǎo)下進行的顱內(nèi)動脈相關(guān)治療可減少對顱動脈血管的不必要損傷[20-21]。本研究不足之處在于樣本數(shù)較少，在臨床資料中高血壓、卒中史及術(shù)前診斷方面存在差異，在臨床分型與治療結(jié)果方面或有偏倚，后續(xù)研究可進一步擴大樣本數(shù)量；研究為回顧性分析，缺乏對患者術(shù)后長期預(yù)后的隨訪數(shù)據(jù)，后續(xù)研究可開展前瞻性研究，并對已完成治療的患者進行長期隨訪。

綜上所述，3D-DSA路圖引導(dǎo)下血管再通術(shù)可用于治療不同分型顱內(nèi)動脈非急性閉塞患者，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性和可行性較高，具有潛在治療收益。

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（收稿日期：2024-03-07） （本文編輯：何玉勤）