【摘要】 第三腰椎橫突綜合征是腰腿痛的常見(jiàn)病因之一，可有下肢放射痛的臨床表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外目前有關(guān)第三腰椎橫突綜合征并發(fā)下肢放射痛的文章較少，且臨床和文獻(xiàn)中對(duì)下肢放射痛機(jī)制的解釋較模糊。本文試圖通過(guò)現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，從神經(jīng)肌肉筋膜解剖生理關(guān)系、生物力學(xué)改變、疾病引起的相關(guān)病理過(guò)程及臨床實(shí)證方面闡明第三腰椎橫突綜合征下肢放射痛的機(jī)制，為臨床提供相關(guān)診療依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 第三腰椎橫突綜合征 下肢放射痛 發(fā)病機(jī)制

Research Progress on the Mechanism of Lower Limb Radiative Pain in the Third Lumbar Vertebra Transverse Process Syndrome/DONG Meiqi， WANG Xuexin， ZHOU Liying， WANG Yanan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： -183

[Abstract] The third lumbar vertebra transverse process syndrome is one of the common causes of pain in lower extremities and waist， which can have clinical manifestations of lower limb radiative pain. At present， there are few articles about the third lumbar vertebra transverse process syndrome complicated with lower limb radiative pain at home and abroad， and the explanation of the mechanism of lower limb radiative pain in clinical and literature is vague. Based on the existing literature at home and abroad， this paper attempts to clarify the mechanism of lower extremity radiation pain of the third lumbar transverse process syndrome from the anatomical and physiological relationship of neuromuscular fascia， biomechanical changes， related pathological processes caused by diseases and clinical demonstration， so as to provide relevant clinical diagnosis and treatment basis.

[Key words] The third lumbar vertebra transverse process syndrome Lower limb radiative pain Pathogenesis

First-author's address： Special Education and Rehabilitation College， Binzhou Medical University， Yantai 264003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.042

第三腰椎橫突綜合征（the third lumbar vertebra transverse process syndrome，TLVTPS）是一種腰痛病癥，表現(xiàn)為L(zhǎng)3橫突周圍疼痛和不適感，這種疼痛通常出現(xiàn)在腰部，有時(shí)會(huì)放射到臀部或大腿。該病癥的病因尚不清楚，可能與L3橫突周圍的肌肉和神經(jīng)受損有關(guān)。依據(jù)2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將TLVTPS診斷歸納整理為：（1）病史，腰部有彎腰扭傷、長(zhǎng)期慢性勞損、受涼病史；（2）好發(fā)人群，以從事體力勞動(dòng)的青壯年為主；（3）癥狀，慢性腰痛，晨起、彎腰癥狀可加重，久坐直起困難，有時(shí)疼痛可向下肢放射至膝部；（4）體征，L3橫突處壓痛明顯，可觸及條索狀硬結(jié)；（5）輔助檢查，腰椎X線可見(jiàn)L3橫突過(guò)長(zhǎng)或兩側(cè)不對(duì)稱[1]。國(guó)外醫(yī)學(xué)相關(guān)術(shù)語(yǔ)中暫未提到TLVTPS，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)的描述，主要將其歸為腰痛、非特異性腰痛或肌筋膜痛等，國(guó)內(nèi)外目前有關(guān)TLVTPS并發(fā)下肢放射痛的文章較少，且臨床和文獻(xiàn)中對(duì)下肢放射痛機(jī)制的解釋較模糊。本文試圖通過(guò)現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，主要從神經(jīng)肌肉筋膜解剖生理關(guān)系、生物力學(xué)改變、疾病引起的相關(guān)病理過(guò)程及臨床實(shí)證等方面對(duì)TLVTPS下肢放射痛的機(jī)制進(jìn)行相關(guān)闡述。

1 解剖生理學(xué)基礎(chǔ)

脊柱腰椎為生理性前凸，L3位于生理性前凸頂點(diǎn)，劉鳳飛等[2]通過(guò)肌骨超聲解剖證實(shí)其橫突為所有腰椎橫突最長(zhǎng)。腰椎橫突自椎弓狹部突向后外側(cè)，胸腰筋膜前層附著于橫突尖端[3]，朱漢章[4]在書中提到筋膜是很大且很有彈性的結(jié)締組織，能夠?qū)谷梭w運(yùn)動(dòng)時(shí)的各種拉力、張力，保護(hù)骨骼肌的正常運(yùn)動(dòng)。在L3橫突處的主要神經(jīng)有：股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、臀上皮神經(jīng)，這些神經(jīng)受到壓迫或刺激時(shí)，可引起放射性疼痛[5-7]。股神經(jīng)（L2～4）自腰叢發(fā)出后，從腰大肌外側(cè)緣穿出，下行到達(dá)腹股溝區(qū)，在股前分為數(shù)支，其終支隱神經(jīng)穿過(guò)收肌管內(nèi)側(cè)壁行至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，在小腿內(nèi)側(cè)與大隱靜脈一同下行降至足內(nèi)側(cè)[8]。閉孔神經(jīng)（L2～4）的生理結(jié)構(gòu)比較特殊，從腰叢發(fā)出到腰大肌從其下內(nèi)方穿出，然后下降到盆腔位置，出盆腔后有前、后分支，前后兩支分別于短收肌的前后方淺出到大腿內(nèi)側(cè)區(qū)的位置[9]。股外側(cè)皮神經(jīng)從L2、L3脊神經(jīng)發(fā)出后，從腰大肌外側(cè)緣穿出后，向前外側(cè)走行，神經(jīng)支穿出深筋膜分布于大腿前外側(cè)部的皮膚[10]。股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)穿過(guò)腰大肌、胸腰筋膜中層內(nèi)側(cè)，從腰方肌后方進(jìn)入豎脊肌[11]。生殖股神經(jīng)自L1、L2脊神經(jīng)發(fā)出，從腰大肌前面穿出后，在該肌前面下行，分布于股三角皮膚[12]。臀上皮神經(jīng)由L1～3脊神經(jīng)后支組成，在L3、L4棘突平面穿出豎脊肌外緣，分布于臀上外側(cè)至股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)皮膚[13]。腰大肌起自T12～L5椎體側(cè)面和橫突，位于腰椎椎體與橫突之間，與髂肌向下會(huì)合，止于股骨小轉(zhuǎn)子，當(dāng)下肢固定時(shí)，腰大肌可使軀干前屈，被認(rèn)為是腰椎的穩(wěn)定器[14]。腰方肌位于腰大肌的外側(cè)附著于L1～4橫突上，其可使脊柱側(cè)屈。L3橫突周圍的骨骼、肌肉、筋膜與走行神經(jīng)的解剖關(guān)系是下肢放射痛的根本原因。

2 生物力學(xué)基礎(chǔ)

陳中等[15]認(rèn)為L(zhǎng)3是生理性前凸的頂點(diǎn)，且其橫突在所有橫突中最長(zhǎng)，由于前屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的拉應(yīng)力在腰椎橫突承受的末端位置，所以它是整個(gè)腰部應(yīng)力最大的點(diǎn)，容易造成腰部軟組織勞損。陶甫等[16]認(rèn)為L(zhǎng)3既是腰部活動(dòng)的中樞、核心椎體，又是屈伸、旋轉(zhuǎn)時(shí)肌肉的著力點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)中所受到的牽拉力更大。當(dāng)人體進(jìn)行正?；顒?dòng)時(shí)，肌肉在體內(nèi)必有相對(duì)運(yùn)動(dòng)，筋膜是一層可延伸的結(jié)締組織，包饒著整個(gè)肌肉，筋膜具有兩個(gè)機(jī)械功能，一是在收縮過(guò)程中實(shí)現(xiàn)對(duì)肌肉的抗壓力作用；二是為促進(jìn)各肌肉的相互獨(dú)立性和滑動(dòng)起到良好的作用，對(duì)內(nèi)部的相對(duì)運(yùn)動(dòng)不產(chǎn)生阻礙[17]。朱漢章[4]認(rèn)為當(dāng)外力以不同程度作用于人體時(shí)，可能會(huì)對(duì)相關(guān)軟組織造成不同程度的損傷，即使是輕微的外傷，肌肉纖維、毛細(xì)血管、韌帶等也可能受到一定程度的破壞，并導(dǎo)致斷裂出血。在修復(fù)過(guò)程中，如缺乏適當(dāng)?shù)墓δ芑顒?dòng)鍛煉，會(huì)產(chǎn)生結(jié)疤粘連。腰痛的反應(yīng)與一連串轉(zhuǎn)變有關(guān)，最初可能產(chǎn)生腰痛，隨之而來(lái)的是神經(jīng)的反應(yīng)，竇椎神經(jīng)引起肌肉收縮，導(dǎo)致腰痛經(jīng)典的止痛姿勢(shì)[18]。隨著疼痛的緩解，神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性似乎更傾向于疼痛引起的新功能模式持續(xù)存在，而這種由疼痛引起的持續(xù)性新功能模式可以導(dǎo)致患者主要的神經(jīng)肌肉靜態(tài)活動(dòng)異常、動(dòng)態(tài)活動(dòng)異常、生物力學(xué)模式異常，最終可導(dǎo)致軟組織損傷疼痛。同時(shí)，疼痛改變肌肉對(duì)動(dòng)作的控制，導(dǎo)致身體利用代償動(dòng)作來(lái)執(zhí)行動(dòng)作，造成動(dòng)作模式破壞和姿勢(shì)異常改變，進(jìn)一步加重骨骼肌肉生物力學(xué)失衡。這種異?；顒?dòng)會(huì)損傷軟組織，在損傷后，軟組織會(huì)有自我保護(hù)機(jī)制，這種自我保護(hù)機(jī)制會(huì)在一定程度上限制軟組織的舒張，及時(shí)地進(jìn)行自我修復(fù)，不再完成自我修復(fù)之后，軟組織也會(huì)隨之變短。所以，度過(guò)了急性期之后，由于軟組織無(wú)法完全舒張到正常的長(zhǎng)度和寬度，很難恢復(fù)到原來(lái)的正常功能活動(dòng)，可能會(huì)引起骨和軟組織的力學(xué)狀態(tài)發(fā)生改變，肌肉、神經(jīng)等受到影響和損傷。TLVTPS患者存在核心肌力薄弱、脊柱活動(dòng)幅度降低及較高的運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)完善該病康復(fù)評(píng)估。

3 病理學(xué)基礎(chǔ)

L3具有特殊的解剖生理且為腰部活動(dòng)的核心，L3同時(shí)也是屈伸、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作中肌肉的著力點(diǎn)，L3橫突在運(yùn)動(dòng)中所受到的牽拉力更大、摩擦更多，也更容易受到損傷，繼而出血、機(jī)化發(fā)生粘連引起瘢痕產(chǎn)生攣縮[19]。穆懷思[20]發(fā)現(xiàn)當(dāng)腰部負(fù)荷大或長(zhǎng)期不良姿勢(shì)，肌肉由于長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，可能會(huì)使此處的軟組織損傷、出血和滲出，從而導(dǎo)致組織粘連、增厚，瘢痕攣縮。這種改變可能使得走行該區(qū)域的神經(jīng)受到擠壓，F(xiàn)oubert等[21]認(rèn)為這會(huì)使神經(jīng)鞘內(nèi)的機(jī)械性或化學(xué)性傷害感受器的活性增加，這種局部的壓迫作用在神經(jīng)上可引起沿著神經(jīng)循行的下肢放射性疼痛。由于人體的自我保護(hù)機(jī)制，骨和軟組織的力學(xué)狀態(tài)會(huì)發(fā)生改變，肌肉、神經(jīng)等遭到破壞，或受到擠壓、牽拉從而引起大量細(xì)胞破裂、壞死、滲出，這些滲出物成為身體異物，會(huì)對(duì)周圍的組織和器官產(chǎn)生刺激，大量滲出則會(huì)引起腫脹，異物刺激會(huì)引起致痛物質(zhì)增多。目前普遍認(rèn)為無(wú)菌性炎癥與TLVTPS的疼痛密切相關(guān)[22]，其損傷處涉及多種類細(xì)胞活化，如巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞等，這些細(xì)胞會(huì)釋放出炎癥因子如細(xì)胞因子（IL-1β、IL-6、TNF-α等）、組胺、緩激肽、前列腺素E2、P物質(zhì)、NO等[23]，這些因子作用于感覺(jué)神經(jīng)末梢的相應(yīng)受體或通道，使通過(guò)此處的神經(jīng)受到刺激，可引起放射性疼痛。曾林等[24]通過(guò)動(dòng)物模型驗(yàn)證TLVTPS以反復(fù)炎性修復(fù)和炎性遞質(zhì)釋放為主要特征，生物化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)肽類物質(zhì)等可直接刺激神經(jīng)末梢激發(fā)疼痛。張珊珊等[25]通過(guò)分析認(rèn)為L(zhǎng)3橫突周圍有腰方肌、腰大肌，橫突周圍的炎性疼痛，會(huì)使周圍肌肉受到抑制，從而造成核心穩(wěn)定性的坍塌，核心肌力的不穩(wěn)定狀態(tài)又會(huì)加重TLVTPS，兩者互為因果。

4 臨床實(shí)踐證明

TLVTPS目前的主要中西醫(yī)治療方法有：藥物治療、中頻脈沖電治療、沖擊波治療、注射封閉、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、針刺治療、小針刀治療和推拿治療等。羅開(kāi)民等[26]等對(duì)35例TLVTPS患者（其中超過(guò)一半患者并發(fā)下肢放射痛）進(jìn)行放散式體外沖擊波療法治療，治療部位選取L3橫突周圍壓痛點(diǎn)，根據(jù)VAS、JOA治療前后的評(píng)分進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，治療總有效率為100%。賀艷剛等[27]對(duì)TLVTPS并發(fā)下肢放射痛的30例患者的L3橫突壓痛點(diǎn)處進(jìn)行浮針、穴位注射等相關(guān)治療，總有效率為100%。甘有忠[28]對(duì)98例TLVTPS患者（其中44例并發(fā)下肢放射痛）進(jìn)行治療，采用局部多針刺法聯(lián)合龍氏搖腿揉腰法，選取L3橫突周圍壓痛點(diǎn)或硬結(jié)條索點(diǎn)4～8個(gè)穴位，評(píng)價(jià)治療有效的最低標(biāo)準(zhǔn)為腰痛減輕及彎腰活動(dòng)有所改善或L3橫突尖部壓痛有所減輕，治療總有效率為95.92%。李博文等[29]對(duì)76例有下肢放射痛的TLVTPS患者進(jìn)行浮針和針刺療法治療，浮針選取局部激發(fā)點(diǎn)及患肌進(jìn)行治療，使用治療前后VAS、ODI評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，總有效率為92.11%；針刺療法選取腰夾脊穴、大腸俞、腎俞、委中和局部阿是穴進(jìn)行治療，總有效率為84.21%。陳鋼等[30]對(duì)30例TLVTPS患者（其中10例伴有明顯下肢放射痛）行L3橫突尖處針刀治療，評(píng)價(jià)治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為腰腿疼痛等癥狀基本消失，腰及肢體活動(dòng)功能明顯改善，或僅在勞動(dòng)及受涼后感到局部酸脹不適，治療總有效率為93.3%。劉鵬群等[31]對(duì)60例有下肢放射痛的TLVTPS患者進(jìn)行在超聲定位下確定L3橫突尖端的鈹針治療，根據(jù)治療前后的VAS、ODI評(píng)分進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，治療總有效率為100%。張建民[32]對(duì)60例有下肢放射痛的TLVTPS患者，選取腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、命門、腎俞、大腸俞、肩井為主要推拿穴位，在L3橫突尖處、沿膀胱經(jīng)路線做推拿手法治療，根據(jù)治療前后的VAS、腰椎活動(dòng)度評(píng)分進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，總有效率為96.7%。簡(jiǎn)偉等[33]對(duì)67例有下肢放射痛的TLVTPS患者使用懸灸配合推拿手法在患側(cè)L3橫突尖端周圍、臀部、大腿外側(cè)、小腿外側(cè)施以推拿，配合穴位治療，用治療前后的VAS、ODI評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，總有效率為89.56%。

5 結(jié)論與展望

TLVTPS引起的下肢放射痛機(jī)制根據(jù)神經(jīng)、肌肉、筋膜解剖生理關(guān)系、生物力學(xué)改變、局部組織病理學(xué)改變、臨床實(shí)踐證明等方面綜合分析得出：當(dāng)機(jī)體處于反復(fù)持續(xù)異常狀態(tài)或急性扭挫傷情況下，L3橫突處產(chǎn)生較大的異常拉應(yīng)力會(huì)引起局部肌肉纖維、毛細(xì)血管、韌帶、筋膜的撕裂出血、水腫、炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生相關(guān)的致痛因子如IL-1β、IL-6、TNF-α、組胺、緩激肽、前列腺素E2等，這些病理過(guò)程的發(fā)生會(huì)使腰部產(chǎn)生疼痛。由于疼痛，人體會(huì)調(diào)動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，機(jī)體會(huì)進(jìn)行自我修復(fù)，在修復(fù)過(guò)程中，機(jī)體會(huì)發(fā)生過(guò)度修復(fù)，局部的組織可能產(chǎn)生粘連、瘢痕、攣縮，使走行于此處的神經(jīng)受到刺激而引起放射性疼痛。人體通過(guò)自我保護(hù)機(jī)制，調(diào)節(jié)姿勢(shì)、限制舒張等來(lái)緩解疼痛，隨著疼痛的緩解，人體進(jìn)行正常的功能活動(dòng)時(shí)，軟組織無(wú)法完全舒張到之前的長(zhǎng)度和寬度，且神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性也可能更傾向于之前為緩解疼痛而產(chǎn)生的新的異常結(jié)構(gòu)功能模式，這會(huì)使人體的骨與軟組織的生物力學(xué)狀態(tài)發(fā)生改變，使局部產(chǎn)生反復(fù)發(fā)作性疼痛，使肌肉、神經(jīng)等受到影響和損傷。這種改變可能使得走行該區(qū)域的神經(jīng)受到擠壓，閉孔神經(jīng)受到影響可致大腿內(nèi)側(cè)放射性疼痛，股外側(cè)皮神經(jīng)受影響表現(xiàn)為大腿前外側(cè)的放射性疼痛，臀上皮神經(jīng)受影響主要表現(xiàn)在臀部及股后上區(qū)。綜上可知，TLVTPS較少表現(xiàn)為股后區(qū)放射性疼痛，TLVTPS引起的下肢放射性疼痛可與較為常見(jiàn)的坐骨神經(jīng)受到刺激后引起經(jīng)臀部、大腿后方、腘窩到小腿后外側(cè)、足部外側(cè)及腳趾的放射痛相鑒別[34]。在臨床中通過(guò)上述體征可以更好鑒別TLVTPS與其他疾病引起的坐骨神經(jīng)痛，從而明確診斷，避免漏診、誤診。

通過(guò)臨床的相關(guān)診治有助于深入理解下肢放射痛的機(jī)制，但仍需大樣本進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)，目前通過(guò)初步證據(jù)支持其可行性。但通過(guò)對(duì)臨床實(shí)例分析發(fā)現(xiàn)，該疾病的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，在療效方面的可信度有待于進(jìn)一步驗(yàn)證，后續(xù)可以加入動(dòng)物模型研究、影像學(xué)、評(píng)估量表、表面肌電圖、紅外線成像技術(shù)等，對(duì)于深入理解相關(guān)機(jī)制及指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。綜合不同研究方法，更全面地闡明TLVTPS下肢放射痛機(jī)制，為今后臨床診斷治療提供更多的思路依據(jù)。

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（收稿日期：2024-02-04） （本文編輯：陳韻）