【摘要】 目的：探究眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果。方法：將2020年1月—2023年12月于晉江市醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)顱夾閉治療的前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂患者100例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。對(duì)照組進(jìn)行翼點(diǎn)入路開(kāi)顱夾閉治療，觀察組進(jìn)行眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉治療。比較兩組治療效果、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及手術(shù)前后神經(jīng)功能評(píng)分[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分]、神經(jīng)損傷指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）及髓鞘堿性蛋白（MBP）]、創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)[β-內(nèi)啡肽（β-EP）、白介素-6（IL-6）及強(qiáng)啡肽A1-13（DynA1-13）]。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分、神經(jīng)損傷指標(biāo)及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后7 d，觀察組NIHSS評(píng)分、神經(jīng)損傷指標(biāo)及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果較好，其可有效控制神經(jīng)損傷及機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 眶上額外側(cè)入路 翼點(diǎn)入路 開(kāi)顱夾閉 前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂

Clinical Effect of Craniotomy Clipping by Lateral Supraorbital Approach in the Treatment of Patients with Ruptured Anterior Circulation Aneurysm/CAI Chenzhu， GUO Xieli， WANG Jiayin， QI Zhen， CAI Mingfa. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 052-056

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of craniotomy clipping by lateral supraorbital approach in the treatment of patients with ruptured anterior circulation aneurysm. Method： A total of 100 patients with ruptured anterior circulation aneurysm who received craniotomy clipping treatment in Jinjiang City Hospital from January 2020 to December 2023 were divided into control group （n=50） and observation group （n=50） according to random number table method. The control group was treated with craniotomy clipping by pterion approach， and the observation group was treated with craniotomy clipping by lateral supraorbital approach. The treatment effect， intraoperative blood loss， operative time， hospital stay， complication rate， before and after surgery of neurological function scores [national institutes of health stroke scale （NIHSS） score]， nerve injury indexes [neuron specific enolase （NSE）， S100 calcium-binding protein B （S100B） and myelin basic protein （MBP）] and traumatic stress indexes [β-endorphin （β-EP）， interleukin-6 （IL-6） and dynorphin A1-13 （DynA1-13）] were compared between two groups. Result： Three months after operation the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， the intraoperative blood loss was significantly lower than that of the control group， and the operation time and hospital stay were significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of complications between two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences in NIHSS scores， nerve injury indexes and traumatic stress indexes between two groups before surgery （Pgt;0.05）. Seven days after operation， the NIHSS scores， nerve injury indexes and traumatic stress indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Craniotomy clipping by lateral supraorbital approach has good clinical effect in the treatment of ruptured anterior circulation aneurysm， which can effectively control nerve injury and body traumatic stress， and promote postoperative recovery of patients.

[Key words] Lateral supraorbital approach Pterion approach Craniotomy clipping Ruptured anterior circulation aneurysm

First-author's address： Department of Neurosurgery， Jinjiang City Hospital， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.012

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦卒中的2%～7%，占腦卒中死亡的27%。首次腦動(dòng)脈瘤破裂患者的病死率在入院前為15%～30%，入院后2周累計(jì)再出血率為21%，第2次出血和第3次出血的病死率分別為65%和85%，部位分型中前循環(huán)動(dòng)脈瘤約占85%，手術(shù)治療的主要目標(biāo)是夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，防止再出血和因出血引發(fā)的一系列并發(fā)癥，開(kāi)顱夾閉作為治療本病的重要且常見(jiàn)的方式，不同的手術(shù)入路對(duì)患者的治療效果存在一定差異[1-2]。近年來(lái)臨床中關(guān)于眶上額外側(cè)入路進(jìn)行開(kāi)顱夾閉治療腦動(dòng)脈瘤破裂的研究不斷增多，且多認(rèn)為該手術(shù)入路有更好的應(yīng)用效果[3-5]。因此，本研究現(xiàn)探究眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果，現(xiàn)將探究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年12月于晉江市醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)顱夾閉治療的前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT、血管造影CT（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂；（2）Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）病程在72 h內(nèi)；（4）年齡20～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管痙攣、腦腫脹，大型、巨型腦動(dòng)脈瘤或伴發(fā)較大顱內(nèi)血腫；（2）合并心腎肝及其他系統(tǒng)功能?chē)?yán)重不全；（3）凝血功能障礙；（4）臨床資料不完整。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒覍僦橥馇液炇鹜鈺?shū)。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行翼點(diǎn)入路開(kāi)顱夾閉治療：患者取仰臥，頭部稍抬高并向病灶對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)30°～60°，并將頭部稍微側(cè)傾及后仰，予三釘頭架固定，切口起始于耳屏前方顴弓上緣，止于正中矢狀線發(fā)際前緣；切開(kāi)頭皮，顳部至顳肌筋膜表面，額部至骨膜表面，于帽狀腱膜下分離皮瓣翻向前下方，注意保護(hù)面神經(jīng)額支；將顳肌切開(kāi)分離后翻向下方，于顳上線處留一寬約1 cm肌筋膜于骨瓣上，作為復(fù)位縫合后的備用，牽拉肌皮瓣，暴露翼點(diǎn)及顱中窩，于額骨角突、冠狀縫后頂部顳上線處鉆孔2個(gè)，銑刀銑開(kāi)形成額顳游離骨瓣，骨窗約7 cm×8 cm大小，電動(dòng)磨鉆磨除蝶骨嵴外1/3達(dá)中顱窩，充分暴露前中顱窩底，懸吊硬腦膜；以蝶骨嵴為中心弧形剪開(kāi)硬腦膜，并牽拉縫吊于顳肌上；在顯微鏡下沿額底或側(cè)裂進(jìn)入逐步釋放腦脊液，分離顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，最后夾閉動(dòng)脈瘤。

觀察組進(jìn)行眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉治療：患者取仰臥，頭部稍抬高并向病灶對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)30°～60°，并將頭部稍側(cè)傾及后仰，予三釘頭架固定，作發(fā)際內(nèi)額顳弧形切口，切口起于額顳發(fā)際內(nèi)顴弓上約2 cm，止于正中矢狀線外側(cè)2 cm發(fā)際前緣；分離皮肌瓣，拉向額部，顯露眶上緣和顴弓前部，制備外側(cè)眶上骨瓣，磨平眶上緣內(nèi)側(cè)及前顱底骨性突起，對(duì)于合并血腫或遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈（MCA）動(dòng)脈瘤，可將骨窗略向側(cè)裂外側(cè)擴(kuò)大，以顯露側(cè)裂中下段，有利于血腫清除；弧形切開(kāi)硬腦膜，沿額底進(jìn)入逐步釋放腦脊液，逐步分離顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，最后夾閉動(dòng)脈瘤。

兩組患者術(shù)后皆予重癥監(jiān)護(hù)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血壓、控制顱內(nèi)壓、保持足夠容量、預(yù)防腦血管痙攣、預(yù)防癲癇、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防并發(fā)癥等處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)及比較兩組治療效果、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及手術(shù)前后的神經(jīng)功能評(píng)分[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分]、神經(jīng)損傷指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）及髓鞘堿性蛋白（MBP）]、創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)[β-內(nèi)啡肽（β-EP）、白介素-6（IL-6）及強(qiáng)啡肽A1-13（DynA1-13）]。（1）治療效果：術(shù)后3個(gè)月評(píng)估兩組患者的治療效果，患者癥狀體征均完全消失，神經(jīng)功能正常為治愈；患者神經(jīng)功能輕微缺損，但不影響其日常生活及工作為好轉(zhuǎn)；患者神經(jīng)功能缺損，且影響其日常生活及工作為無(wú)效[6]。治療總有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組顱內(nèi)感染、腦脊液漏、腦血管痙攣的發(fā)生率。（3）神經(jīng)功能評(píng)分：于術(shù)前及術(shù)后7 d分別采用NIHSS評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能情況，其包括11個(gè)項(xiàng)目，總分0～42分，其中1～4分、5～15分、16～20分及21～42分分別表示輕度、中度、中重度及重度神經(jīng)功能缺損，得分越高則表示神經(jīng)損傷越為嚴(yán)重[7]。（4）神經(jīng)損傷指標(biāo)及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后7 d分別采集兩組患者的血液標(biāo)本，采集量為5.0 mL，按照每分鐘3 000 r的速度進(jìn)行離心，時(shí)間為5 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組的神經(jīng)損傷指標(biāo)（NSE、S100B及MBP）及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)（β-EP、IL-6及DynA1-13）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)檢驗(yàn)軟件選用SPSS 23.0。計(jì)數(shù)資料采用率（%）描述，行字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）描述，行t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男26例，女24例；年齡33～81歲，平均（56.39±11.61）歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)11例；后交通動(dòng)脈瘤22例，前交通動(dòng)脈瘤20例，大腦中動(dòng)脈瘤8例。觀察組男25例，女25例；年齡32～79歲，平均（56.21±11.75）歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)11例；后交通動(dòng)脈瘤23例，前交通動(dòng)脈瘤20例，大腦中動(dòng)脈瘤7例。兩組性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.005，P=0.025），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能評(píng)分比較

術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，觀察組的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組手術(shù)前后神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

術(shù)前兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，觀察組的神經(jīng)損傷指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

2.7 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，觀察組的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

開(kāi)顱夾閉術(shù)是前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂后的一種行之有效的治療手段，近年來(lái)隨著顱腦解剖理念的更新，關(guān)于手術(shù)入路的革新越來(lái)越受到眾多臨床醫(yī)師的關(guān)注[8-9]。臨床中關(guān)于不同手術(shù)入路開(kāi)顱夾閉術(shù)治療循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的研究結(jié)果存在一定差異，其中翼點(diǎn)入路作為一種經(jīng)典的手術(shù)入路，其在本類(lèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用效果值得肯定，但其手術(shù)切口大，術(shù)中出血多[10-11]。因此有效且創(chuàng)傷小的手術(shù)入路成為臨床研究的重點(diǎn)。近年來(lái)關(guān)于眶上額外側(cè)入路用于開(kāi)顱夾閉術(shù)的研究不斷增多，其兼顧了病灶部位、血管及神經(jīng)位置[12-13]，充分利用自然解剖的間隙進(jìn)行手術(shù)操作，因此在控制創(chuàng)傷方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[14-15]，但是其細(xì)致的作用研究不足。故關(guān)于眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的全面細(xì)致研究仍極為必要。

本研究結(jié)果顯示，眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果顯著優(yōu)于翼點(diǎn)入路治療，表現(xiàn)為臨床效果更高，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均更短，同時(shí)其并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)顯著增加，且術(shù)后NIHSS評(píng)分、神經(jīng)損傷指標(biāo)及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)均更優(yōu)，說(shuō)明眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉術(shù)在提升治療效果及控制手術(shù)創(chuàng)傷方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，因此認(rèn)為其更為適用于本類(lèi)患者。分析原因，眶上外側(cè)入路較翼點(diǎn)入路更靠近內(nèi)側(cè)，切口更短，可更好地避開(kāi)顳淺動(dòng)脈，開(kāi)顱時(shí)減少對(duì)顳肌的過(guò)多分離，骨窗更小，故而可減少術(shù)中出血，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。NSE、S100B、MBP可反映中樞神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘損害的范圍及程度，常作為神經(jīng)損傷的敏感性及特異性標(biāo)志物[16]。β-EP、DynA1-13在出血性腦損傷患者中常顯著升高[17]，IL-6是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和組織損傷的早期標(biāo)志物，常作為評(píng)價(jià)手術(shù)應(yīng)激程度的生物標(biāo)志物[18]。眶上額外側(cè)入路更充分地利用了額底自然解剖間隙[19-20]，同時(shí)兼顧了病灶部位、血管及神經(jīng)位置，在腦脊液釋放后可根據(jù)病變部位進(jìn)行有效分離和顯露，避免過(guò)多的腦組織暴露及無(wú)效神經(jīng)血管分離及損傷，故而可加速患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕神經(jīng)損傷及應(yīng)激反應(yīng)[21-23]。當(dāng)然眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉也有一定局限性：如無(wú)法將顱底深部結(jié)構(gòu)充分顯露，對(duì)于腦血管痙攣、腦腫脹、大型、巨型腦動(dòng)脈瘤或伴發(fā)較大顱內(nèi)血腫者，可能無(wú)法將解剖結(jié)構(gòu)充分顯露，提高操作難度，可能增加術(shù)中不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，眶上額外側(cè)入路開(kāi)顱夾閉治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果較好，其可有效控制神經(jīng)損傷及機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)早期恢復(fù)。

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（收稿日期：2024-07-16） （本文編輯：陳韻）