【摘要】 目的：探討年輕恒牙牙髓壞死患者采取顯微鏡輔助下血運重建術(shù)（DPR）的效果。方法：隨機將2019年1月—2023年1月龍巖人民醫(yī)院收治的年輕恒牙牙髓壞死患者80例（患牙80顆）分為兩組，各40例，觀察組采取DPR，對照組采取根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（Ap），兩組患者隨訪12個月。比較兩組的治療效果、疼痛程度、牙根發(fā)育狀況、牙骨樣組織沉積率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率比對照組高（Plt;0.05）；兩組術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分均較術(shù)前降低，且觀察組比對照組低（Plt;0.05）；兩組術(shù)后12個月的牙根管壁厚度、冠根比、牙根長度均較術(shù)前升高，且觀察組均比對照組高（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后3、6、12個月的牙骨樣組織沉積率均比對照組高（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低（Plt;0.05）。結(jié)論：年輕恒牙牙髓壞死患者采取DPR效果滿意，可減輕患者疼痛程度，促進牙根發(fā)育，且有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】 牙髓壞死 血運重建術(shù) 牙根發(fā)育

Effect of Microscope-assisted Dental Pulp Revascularization on Root Development and Pain Degree in Patients with Pulp Necrosis of Young Permanent Teeth/LAI Yi， ZHENG Xiaoxuan， SU Rongbin， JIANG Jianlei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： 0-036

[Abstract] Objective： To explore the effect of microscope-assisted dental pulp revascularization （DPR） in patients with pulp necrosis of young permanent teeth. Method： A total of 80 patients （80 affected teeth） with pulp necrosis of young permanent teeth admitted to Longyan People's Hospital from January 2019 to January 2023 were randomly divided into two groups， each with 40 cases. The observation group received DPR and the control group underwent apexification （Ap）. Patients in both groups were followed up for 12 months. The therapeutic effect， pain degree， root development， cementoid tissue deposition rate and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （Plt;0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of both groups after surgery decreased compared with those before surgery， and that of the observation group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The root canal wall thickness， crown root ratio and root length of both groups after surgery for 12 months increased compared with those before surgery， and those of the observation group were higher than those of the control group （Plt;0.05）. The cementoid tissue deposition rates of the observation group in 3， 6 and 12 months after surgery were higher than those of the control group （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The effect of DPR in patients with pulp necrosis of young permanent teeth is satisfactory. It can reduce the patients' pain degree and promote tooth root development， which has high safety.

[Key words] Pulp necrosis Dental pulp revascularization Tooth root development

First-author's address： Department of Stomatology， Longyan People's Hospital， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.008

年輕恒牙是恒牙已萌出，在結(jié)構(gòu)、形態(tài)上尚未完全形成、成熟的恒牙，表現(xiàn)為牙根發(fā)育不全、牙冠短及根尖孔大且未閉合完全，而年輕恒牙牙髓壞死主要是因外傷、牙體發(fā)育異常及齲病引起，可導(dǎo)致根管壁、牙冠根比異常，嚴重可導(dǎo)致牙齒缺失[1-2]。因此，對年輕恒壓牙髓壞死患者采取治療有重要意義。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（apexification，Ap）是治療年輕恒牙牙髓壞死的常用方式，可形成根尖鈣化屏障，并保留患牙，在有效對患者癥狀、感染情況進行改善的同時，也會影響牙根的繼續(xù)發(fā)育，同時牙齒殘留的牙本質(zhì)壁較薄、脆，在術(shù)后會導(dǎo)致牙齒折斷的發(fā)生，臨床應(yīng)用仍有一定的不足[3-4]。顯微鏡輔助下血運重建術(shù)（dental pulp revascularization，DPR）在顯微鏡下對牙根采取密封、消毒處理，可對牙根進行刺激，并出血，在根管導(dǎo)入牙髓的干細胞，促使患牙獲取更為滿意的修復(fù)效果[5-6]?；诖?，本研究將對2019年1月—2023年1月龍巖人民醫(yī)院收治的年輕恒牙牙髓壞死患者80例（患牙80顆）進行分析，重點觀察年輕恒牙牙髓壞死患者采取DPR的效果，以指導(dǎo)臨床治療措施的擬定，促使年輕恒牙牙髓壞死患者獲取滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機將2019年1月—2023年1月本院收治的年輕恒牙牙髓壞死患者80例（患牙80顆）分為對照組與觀察組，各40例。（1）納入標準：①牙外傷引起的牙髓壞死；②年輕恒牙；③患牙根尖孔寬gt;2 mm；④牙根尖孔未閉合，患牙根發(fā)育至Nolla分期7、8、9期。（2）排除標準：①根尖發(fā)育不全；②過敏體質(zhì)；③存在血液系統(tǒng)疾?。虎艽嬖诩毙愿腥?；⑤根尖囊腫；⑥存在精神異常；⑦合并惡性腫瘤；⑧存在嚴重視聽覺功能障礙?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)龍巖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采取Ap：完善術(shù)前檢查，局麻，常規(guī)備洞開髓，對壞死的根髓進行清理，預(yù)備根管，根管封藥采取樟腦酚，觀察1周后，若患者患牙無滲出、不適等情況，將氫氧化鈣糊劑使用螺旋輸送器分層注入根管內(nèi)，填滿后，X線檢查對填充效果進行確定，每3個月復(fù)查1次，對患者患牙根尖愈合情況進行觀察。觀察組采取DPR：局麻，打開牙髓腔，對壞死的牙髓進行清理，對根管采取0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，吸潮紙擦拭干根管，將米諾環(huán)素（生產(chǎn)廠家：無錫凱夫制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20044847，規(guī)格：50 mg）、甲硝唑（生產(chǎn)廠家：黑龍江龍德藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H23021840，規(guī)格：0.2 g）及環(huán)丙沙星（生產(chǎn)廠家：康普藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H43020299，規(guī)格：0.25 g）按照1︰1︰1比例，制配成糊劑，注入根管內(nèi)，根管口使用無菌棉球覆蓋，玻璃離子水門汀暫封窩洞，共2周；患者2周后無叩痛、不適，行局麻，將封藥去除，并對根管反復(fù)沖洗，擦拭干后，結(jié)合X線片，對患牙工作長度進行判斷，顯微鏡下在超出根尖孔3～4 mm采取根管銼刺激根尖組織，促使根尖出血，形成凝血塊；涂抹三氧礦物聚合物在凝血塊表面至釉牙骨質(zhì)界，放置明膠海綿于凝血塊上，對凝血塊進行吸附，植入棉球，開髓口采取玻璃離子水門汀封閉，封閉1周后去除開髓口封閉物、棉球，顯微鏡下對三氧礦物聚合物硬化情況進行觀察；硬化后，采取玻璃離子水門汀在三氧礦物聚合物上方墊底，復(fù)合樹脂填充，3個月復(fù)查1次。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）臨床療效：術(shù)后12個月，參照文獻[7]中判定標準進行評估，包括無效（牙根無延長，X線發(fā)現(xiàn)根尖周陰影無減少或增多，癥狀無改善或加重）、好轉(zhuǎn)（X線發(fā)現(xiàn)根尖周陰影消失或縮小，患牙無叩痛、松動，牙根延長不明顯）、治愈（癥狀消失，牙髓活力測試陽性，X線發(fā)現(xiàn)根尖周陰影消失、牙根延長、根尖閉合）。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。（2）疼痛程度：術(shù)前及術(shù)后12個月，采取視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評估，其中10分為劇痛，0分為無痛，疼痛越劇烈，分值越高[8]。（3）牙根發(fā)育情況：術(shù)前及術(shù)后12個月，采取CT或X線對患牙牙根長度、牙根管壁厚度、冠根比進行測量。（4）牙骨樣組織沉積率：術(shù)后3、6、12個月，使用錐形束CT檢查測定，牙骨樣組織沉積率為牙骨質(zhì)樣組織長度與橫斷面牙本質(zhì)長度的比值×100%。（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組根管內(nèi)感染、牙根折斷、牙齒變色發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件，計數(shù)資料（性別、并發(fā)癥、臨床療效）以率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料（患牙根尖孔寬、牙外傷病程、VAS評分、患牙發(fā)育指標）采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

觀察組中男22例，女18例；前磨牙15例，前牙25例；年齡8～15歲，平均（12.22±1.56）歲；患牙根尖孔寬2.1～4.9 mm，平均（2.65±0.14）mm；牙外傷病程1～10 d，平均（4.79±1.16）d。對照組中男20例，女20例；前磨牙14例，前牙26例；年齡7～15歲，平均（12.06±1.47）歲；患牙根尖孔寬2.0～4.7 mm，平均（2.62±0.15）mm；牙外傷病程1～12 d，平均（4.85±1.20）d。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 臨床療效

觀察組治療總有效率為95.00%（38/40），比對照組的80.00%（32/40）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.507，P=0.034），見表1。

2.3 疼痛程度

兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后12個月，兩組VAS評分均較術(shù)前降低，且觀察組比對照組低（Plt;0.05）。見表2。

2.4 牙根發(fā)育情況

術(shù)前，兩組牙根管壁厚度、牙根長度及冠根比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后12個月，兩組牙根管壁厚度、牙根長度及冠根比均較術(shù)前升高，且觀察組均比對照組高（Plt;0.05）。見表3。

2.5 牙骨樣組織沉積率

觀察組術(shù)后3、6、12個月的牙骨樣組織沉積率均比對照組高（Plt;0.05），見表4。

2.6 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后出現(xiàn)牙根折斷1例，牙齒變色1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40）；對照組術(shù)后出現(xiàn)根管內(nèi)感染3例，牙根折斷4例，牙齒變色2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%（9/40）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低（字2=5.165，P=0.023）。

3 討論

年輕恒牙在牙根尚未形成時萌出，根管壁較薄，其根尖孔需3～5年發(fā)育完全，在齲病、外傷等作用下會引起感染，導(dǎo)致牙髓壞死的發(fā)生，繼而導(dǎo)致牙根發(fā)育停止，表現(xiàn)為難以忍耐的疼痛，對患者的生活、學(xué)習(xí)造成嚴重的影響[9-10]。因此，對年輕恒牙牙髓壞死患者采取有效的治療措施十分必要。Ap經(jīng)濟實惠、技術(shù)成熟，在年輕恒牙牙髓壞死患者的治療中應(yīng)用廣泛，其通過氫氧化鈣糊劑填充、手術(shù)方法保存根尖部牙髓，或使根尖周組織沉積硬組織，達到促進牙根繼續(xù)發(fā)育的目的[11-12]。但有研究指出，Ap需反復(fù)換藥，會降低患者的配合度，同時誘導(dǎo)形成的鈣化屏障呈多孔性，出現(xiàn)根尖孔封閉不全的情況，導(dǎo)致臨床應(yīng)用效果并不理想[13]。

DPR以生物學(xué)為基礎(chǔ)，強調(diào)保存牙髓、根尖生活組織，通過嚴格根管消毒，為干細胞的增殖、分化提供良好的微環(huán)境，且有研究指出，年輕恒牙根尖感染患者采取DPR治療，可促進牙根的繼續(xù)發(fā)育[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率為95.00%（38/40），比對照組的80.00%（32/40）高，術(shù)后的VAS評分比對照組低，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40），比對照組22.50%（9/40）低，術(shù)后3、6、12個月的牙骨樣組織沉積率均比對照組高，牙根管壁厚度、患牙冠根比、牙根長度均比對照組高，說明年輕恒牙牙髓壞死患者采取DPR效果滿意，可減輕患者疼痛程度，促進牙根發(fā)育，且有較高的安全性。分析原因：年輕恒牙牙髓壞死患者采取Ap術(shù)需多次換藥，且阻斷患牙血運、神經(jīng)滋養(yǎng)，將牙根的抗折能力降低，提高術(shù)后牙根折斷風(fēng)險。DPR術(shù)中徹底清洗根管后，將米諾環(huán)素、甲硝唑及環(huán)丙沙星按照1︰1︰1比例配置成糊劑，進行封管操作，在根管內(nèi)發(fā)揮良好抑菌作用，消毒效果良好，有效消除局部炎癥反應(yīng)，恢復(fù)牙髓的活力；且在顯微鏡下進行操作，減少術(shù)中碰觸牙體的其他部位，繼而減輕對牙髓組織的損傷，繼而減輕年輕恒牙牙髓壞死患者術(shù)后的疼痛感，加上顯微鏡下提供的清洗視野，促使患者精準的辨認微小組織，提高操作的準確性，避免對牙體組織造成過多的磨損，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高[16-17]。同時DPR術(shù)中刺激根尖區(qū)，有效重新地填充根管中的血液，形成新的神經(jīng)細胞與血管，加上根尖受刺激出血，根管內(nèi)會有間充質(zhì)細胞的進入，可在將根管內(nèi)殘余的健康牙髓組織保留的同時，為牙髓再生提供營養(yǎng)物質(zhì)，促進牙根的發(fā)育[18-19]。此外，DPR術(shù)有利于根管內(nèi)血凝塊的生長、生長因子的形成，對于根尖干細胞影響較小，其中生長因子可促進干細胞的增殖、分化，而血凝塊可提供基質(zhì)干細胞，促使干細胞修復(fù)牙髓組織，為根管壁增厚、牙根繼續(xù)生長及根尖部硬組織的沉積提供有力調(diào)節(jié)，且根管內(nèi)血凝塊的形成，對于活組織生成、硬組織的再生有促進作用，繼而有效增加根管長度及根管壁的厚度，促進患者牙根發(fā)育[20]。

綜上所述，年輕恒牙牙髓壞死患者采取DPR效果滿意，可減輕患者疼痛程度，促進牙根發(fā)育，且有較高的安全性。但同時本研究的樣本量小，隨訪時間短，可能會影響本研究部分結(jié)果的統(tǒng)計，在后續(xù)研究中還需開展大樣本、隨機對照研究，來證實年輕恒牙牙髓壞死患者采取DPR術(shù)的遠期效果，以指導(dǎo)臨床相關(guān)治療措施的擬定，促使年輕恒牙牙髓壞死患者臨床獲益。

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（收稿日期：2024-06-13） （本文編輯：田婧）