【摘要】 目的：觀察腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)在輸卵管妊娠患者中的臨床效果。方法：選取徐州和平婦產(chǎn)醫(yī)院2022年2月—2023年2月收治的79例輸卵管妊娠患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組39例與觀察組40例，對(duì)照組進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)，觀察組進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)。對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平、輸卵管通暢率及妊娠情況。結(jié)果：與對(duì)照組對(duì)比，觀察組手術(shù)時(shí)間更長（Plt;0.05）；兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組術(shù)前與術(shù)后3 d的β-hCG水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組宮內(nèi)妊娠率、輸卵管通暢率均高于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組異位妊娠復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：對(duì)輸卵管妊娠患者進(jìn)行手術(shù)治療過程中，患者接受腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間長，但能有效提升輸卵管通暢率，促進(jìn)宮內(nèi)妊娠率的提升，臨床的實(shí)際應(yīng)用可根據(jù)患者具體需求選擇合適手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管妊娠 腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù) 腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù) β-人絨毛膜促性腺激素 輸卵管通暢率 宮內(nèi)妊娠率

Observation of Clinical Effect of Laparoscopic Tubal Incision Embryo Extraction in Patients with Tubal Pregnancy/MA Yanru， WANG Wenfei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： -144

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of laparoscopic tubal incision embryo extraction in patients with tubal pregnancy. Method： A total of 79 patients with tubal pregnancy admitted to Xuzhou Peace Maternity Hospital from February 2022 to February 2023 were selected. The patients were divided into control group （39 cases） and observation group （40 cases） according to random number table method. The control group received laparoscopic tubal fenestration embryo extraction， while the observation group received laparoscopic tubal incision embryo extraction. The operation related indexes （operation time， intraoperative blood loss， length of hospital stay）， β-human chorionic gonadotropin （β-hCG） level， tubal patency rate and pregnancy status were compared between the two groups. Result： Compared with control group， the operation time of observation group was longer （Plt;0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss and hospital stay between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences in β-hCG level between the two groups before and 3 days after surgery （Pgt;0.05）. The intrauterine pregnancy rate and fallopian tube patency rate of the observation group were higher than those of the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate of ectopic pregnancy between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： In the process of surgical treatment for patients with tubal pregnancy， although the operation time of patients undergoing laparoscopic tubal incision embryo removal is long， it can effectively improve the patency rate of fallopian tube and promote the improvement of intrauterine pregnancy rate. The practical clinical application can select the appropriate surgical method according to the specific needs of patients.

[Key words] Tubal pregnancy Laparoscopic tubal incision embryo extraction Laparoscopic tubal fenestration embryo extraction β-hCG Fallopian tubal patency rate Intrauterine pregnancy rate

First-author's address： Gynecology Department， Xuzhou Peace Maternity Hospital， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.033

輸卵管妊娠發(fā)生在受精卵錯(cuò)誤地在輸卵管內(nèi)著床并開始發(fā)育，而不是在正常的子宮腔內(nèi)。這種情況在近年來變得愈發(fā)普遍，部分原因是生育觀念的轉(zhuǎn)變和輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的女性選擇推遲生育、多次嘗試懷孕或使用輔助生殖技術(shù)，從而增加了輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。輸卵管妊娠不僅會(huì)對(duì)女性的生育能力造成不可逆的損害，還可能威脅到患者的生命安全，因此，需要及時(shí)治療以保證患者安全減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此，早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)是降低輸卵管妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、保留患者生育功能的關(guān)鍵。在輸卵管妊娠的治療中，手術(shù)方法的選擇至關(guān)重要[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸普及[4]。作為兩種主流的微創(chuàng)手術(shù)方法，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)在治療輸卵管妊娠方面展現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢(shì)[5]。腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠迅速清除異位妊娠病灶，減輕患者痛苦。然而，對(duì)于輸卵管妊娠合并輸卵管炎癥、粘連等復(fù)雜情況，單純的開窗取胚術(shù)可能難以徹底清除病灶，需要輔以其他治療措施[6]。本研究對(duì)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)在輸卵管妊娠患者中的臨床效果觀察，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州和平婦產(chǎn)醫(yī)院2022年2月—2023年2月收治的79例輸卵管妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲、血液β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）檢查等診斷為輸卵管妊娠；（2）有生育需求或希望保留輸卵管功能；（3）身體狀況良好，無心、肝、腎等重要器官功能不全；（4）輸卵管妊娠未破裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重的腹腔粘連、凝血功能障礙等；（2）盆腔有大量出血；（3）合并惡性腫瘤；（4）健側(cè)輸卵管積液；（5）近期使用過激素類藥物治療；（6）合并精神障礙。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組39例與觀察組40例。患者簽署知情同意書，明確了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果。研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)：（1）麻醉和消毒，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后消毒腹部，腹部進(jìn)行消毒，鋪巾，以確保手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)。（2）建立氣腹，在臍部切開一個(gè)小口，插入氣腹針，注入二氧化碳以建立氣腹，提升腹腔內(nèi)空間，在腹部小切口，插入腹腔鏡等器械。（3）探查腹腔，通過腹腔鏡觀察輸卵管妊娠的位置、大小等情況，以便確定手術(shù)的具體方案。（4）輸卵管開窗，使用電凝鉤或超聲刀切開輸卵管妊娠部位的表面，打開孕囊，吸出妊娠組織，使用無損傷抓鉗提起切口緣，沿管壁伸入管腔，利用沖洗吸引器水壓分離絨毛、血塊與管壁，使之自切口排出。確保無絨毛組織殘留，用電凝法進(jìn)行止血，輸卵管漿肌層注射甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：南京澤恒醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20234254，規(guī)格：2 mL︰50 mg）30 mg。（5）縫合和關(guān)閉氣腹，排出氣腹，取出腹腔鏡和手術(shù)器械，縫合腹部切口。

觀察組行腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)：術(shù)中在輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣，沿輸卵管縱軸方向切開輸卵管壁，切口長度根據(jù)妊娠包塊大小而定，一般在2～3 cm。仔細(xì)將妊娠組織完整取出，在確保無絨毛組織殘留后，檢查管腔滲血狀態(tài)，用雙極電凝止血，采用3-0可吸收線間斷縫合切口邊緣，輸卵管漿肌層注射甲氨蝶呤30 mg。其余步驟同對(duì)照組。

所有患者術(shù)后均口服米非司酮（生產(chǎn)廠家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20050395，規(guī)格：5 mg）5 mg/d，連續(xù)使用7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。

（2）β-hCG水平。手術(shù)前及術(shù)后3 d，采集患者3 mL的靜脈血樣本，并利用先進(jìn)的免疫吸附分析方法來精確地測(cè)定血清中β-hCG的水平。（3）輸卵管通暢率。術(shù)后患者接受子宮輸卵管造影：通過向子宮內(nèi)注入造影劑，然后在X光下觀察造影劑在輸卵管和盆腔內(nèi)的分布情況，在X線下觀察輸卵管顯影的情況，如果輸卵管顯影清晰，形態(tài)正常，則說明輸卵管通暢。如果輸卵管顯影模糊或者形態(tài)異常，則說明輸卵管可能存在不通暢或者形態(tài)異常的情況。（4）妊娠情況。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，對(duì)比兩組宮內(nèi)妊娠率與異位妊娠復(fù)發(fā)率。宮內(nèi)妊娠：在隨訪期間成功懷孕且胚胎著床在子宮內(nèi)。異位妊娠復(fù)發(fā)：術(shù)后1年內(nèi)患者再次發(fā)生異位妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，應(yīng)用字2檢驗(yàn)，以Plt;0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院時(shí)間

與對(duì)照組對(duì)比，觀察組手術(shù)時(shí)間更長（Plt;0.05）；兩組術(shù)中出血量，住院時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 β-hCG水平

兩組術(shù)前與術(shù)后3 d的β-hCG水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 輸卵管通暢率、妊娠情況

觀察組宮內(nèi)妊娠率、輸卵管通暢率均高于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組異位妊娠復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

異位妊娠可以在不同的部位發(fā)生，包括輸卵管、卵巢、腹腔和宮頸等，主要發(fā)病原因涉及輸卵管相關(guān)病變，此外，避孕失敗和輔助生殖技術(shù)應(yīng)用等也可能導(dǎo)致異位妊娠[7]。它是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，其發(fā)生率在2%～3%，并且是懷孕早期孕婦死亡的主要原因[8]。輸卵管妊娠的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括盆腔炎癥、輸卵管功能異常、受精卵游走等，該病癥若不及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致輸卵管破裂。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療輸卵管妊娠的首選方法[9]。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)是在全身麻醉下進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)[10]。手術(shù)過程中，醫(yī)生通過腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，定位到輸卵管妊娠部位后，使用電凝刀或剪刀切開輸卵管，取出胚胎組織，然后縫合輸卵管。在治療輸卵管妊娠時(shí)，除了腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)外，還有其他術(shù)式可供選擇，如輸卵管切除術(shù)、輸卵管開窗術(shù)等[11]。具體術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、生育需求、醫(yī)生的技術(shù)水平等因素綜合考慮。對(duì)于年輕、有生育需求的患者，通過腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術(shù)降低對(duì)輸卵管的損傷保留原有的功能，增加患者生育機(jī)會(huì)。而對(duì)于年齡較大、無生育需求或輸卵管損傷嚴(yán)重的患者，輸卵管切除術(shù)更為合適，具體術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況綜合考慮[12]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長（Plt;0.05），兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；分析原因：觀察組采用的腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)相較于對(duì)照組的輸卵管開窗取胚術(shù)，可能在技術(shù)操作上更為復(fù)雜[13]。因此，手術(shù)時(shí)間的延長可能是由于更精細(xì)的手術(shù)步驟和更高的技術(shù)要求所致。雖然觀察組的手術(shù)時(shí)間較長，但手術(shù)過程中對(duì)輸卵管的切開、取胚和縫合操作更為謹(jǐn)慎和細(xì)致，從而可能提高了手術(shù)的成功率和患者的預(yù)后[14]。

本研究顯示，兩組術(shù)前與術(shù)后3 d的β-hCG水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；分析原因：兩組手術(shù)方法目的都是去除輸卵管內(nèi)的胚胎組織以終止異位妊娠。因此，這兩種手術(shù)在原理上都可能達(dá)到相同的β-hCG水平改善效果[15]。β-hCG水平的變化不僅受到手術(shù)方法的影響，還受到患者體內(nèi)其他生理和病理因素的影響。例如，胚胎的活性、患者的內(nèi)分泌狀態(tài)、術(shù)后的恢復(fù)情況等都可能影響β-hCG的水平[16]。因此，即使手術(shù)方法不同，但其他因素的作用可能使得兩組的β-hCG水平變化相似。

本次研究顯示，觀察組宮內(nèi)妊娠率、輸卵管通暢率均高于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組異位妊娠復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；這說明觀察組的手術(shù)方法可能更有助于保護(hù)患者的生育能力和輸卵管功能。分析原因：觀察組采用的輸卵管切開取胚術(shù)能夠更好地保留輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能，減少了對(duì)輸卵管內(nèi)壁的損傷，從而更有利于受精卵的著床和宮內(nèi)妊娠的發(fā)生[17]。而輸卵管通暢率的提高，可能是由于切開縫合術(shù)在取出胚胎的同時(shí)，對(duì)輸卵管進(jìn)行了縫合修復(fù)，使得輸卵管更加通暢，減少了粘連和阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在異位妊娠復(fù)發(fā)率方面，兩組之間并沒有顯著差異。這可能是因?yàn)楫愇蝗焉锏陌l(fā)生與多種因素有關(guān)，包括盆腔炎癥、輸卵管功能異常等，而手術(shù)方法可能并不是唯一的影響因素[18]。總之，觀察組手術(shù)方式能在保護(hù)患者生育能力和輸卵管功能方面可能更具優(yōu)勢(shì)，但并不能完全避免異位妊娠的發(fā)生。因此，臨床需結(jié)合患者需求及實(shí)際情況選擇手術(shù)方法，并結(jié)合其他治療手段來綜合治療輸卵管妊娠[19]。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)治療輸卵管妊娠雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，但其顯著的優(yōu)勢(shì)在于能提升患者術(shù)后輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率。這對(duì)于那些有生育需求的患者來說，無疑是一種更符合他們治療要求的方法。因此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和需求，靈活選擇最適合的治療方案。

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（收稿日期：2024-04-18） （本文編輯：田婧）