[摘要]目的：探究點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合微孔透皮導(dǎo)入醋酸曲安奈德（Triamcinolone acetonide acetate，TAA）治療兒童面部早期增生性瘢痕的美學(xué)效果。方法：選擇2020年1月-2022年12月筆者醫(yī)院收治的158例面部早期增生性瘢痕患兒，按照治療方法不同分為對(duì)照1組（n=51，水光注射儀導(dǎo)入TAA治療）、對(duì)照2組（n=54，點(diǎn)陣CO2激光治療）和研究組（n=53，點(diǎn)陣CO2激光+微孔透皮導(dǎo)入TAA治療），比較各組臨床療效、美學(xué)效果[雙向瘢痕評(píng)估量表（POSAS）]、血清瘢痕形成因子[轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7（BMP-7）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）]水平、不良反應(yīng)、總治療費(fèi)用和家長(zhǎng)滿意度。結(jié)果：研究組臨床總有效率為98.11%，高于對(duì)照1組的84.31%和對(duì)照2組的87.04%（P＜0.05）；治療后各組觀察者瘢痕評(píng)估（OSAS）總體評(píng)分、患者瘢痕評(píng)估（PSAS）總體評(píng)分較治療前均明顯改善，且研究組OSAS量表中瘢痕色素沉著、總體評(píng)分低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，PSAS量表中疼痛、總體評(píng)分低于對(duì)照1組、對(duì)照2組（P＜0.05）；治療后各組血清TGF-β1、BMP-7、VEGF均降低，且研究組低于對(duì)照1組、對(duì)照2組（P＜0.05）；研究組總治療費(fèi)用低于對(duì)照1組和對(duì)照2組（P＜0.05）；各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患兒家長(zhǎng)滿意度為100.00%，高于對(duì)照1組的88.24%和對(duì)照2組的90.74%（P＜0.05）。結(jié)論：點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合曲安奈德治療兒童面部早期增生性瘢痕能明顯降低瘢痕形成因子水平，減少瘢痕色素沉著，增加美學(xué)效果，臨床效果滿意。

[關(guān)鍵詞]點(diǎn)陣CO2激光；曲安奈德；增生性瘢痕；美學(xué)效果

[中圖分類號(hào)]R619+.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）12-0015-05

Aesthetic Effect of Fractional CO2 Laser Combined with Triamcinolone Acetonide Acetate in the Treatment of Early-stage Facial Hypertrophic Scars in Pediatric Patients

CHEN Baiye1， ZHAO Shuai2， WANG Xueming1

（ 1.Department of Plastic Surgery， Fujian Children's Hospital， Fuzhou 350000， Fujian， China; 2.Department of Breast Surgery， Fujian Maternal and Child Health Hospital， Fuzhou 350001， Fujian， China ）

Abstract： Objective" To explore the aesthetic effect of fractional CO2 laser combined with transdermal delivery of triamcinolone acetonide aqueous （TAA） in the treatment of early-stage facial hypertrophic scars in pediatric patients. Methods" One hundred and fifty-eight pediatric patients with early-stage facial hypertrophic scars in the author's hospital from January 2020 to December 2022 were enrolled， and therapy using a water light injection device （control group 1， n=51）， fractional CO2 laser （control group 2， n=54） or fractional CO2 laser plus transdermal delivery of TAA （study group， n=53）. Then the clinical efficacy， aesthetic effect [patient and observer scar assessment scale （POSAS）]， serum scar growth factors [transforming growth factor-β1 （TGF-β1）， bone morphogenetic protein-7 （BMP-7）， vascular endothelial growth factor （VEGF）]， adverse reactions， total medical costs and parental satisfaction were compared among three groups. Results" The total efficacy rate was 98.11% in study group， which was higher than 84.31% in control group 1 and 87.04% in control group 2， with statistical difference （P＜0.05）. An improvement was detected in overall scores of observer scar assessment scale （OSAS） and patient scar assessment scale （PSAS） scores in both groups after treatment （P＜0.05）. Furthermore， study group had lower pigmentation score and overall score in OSAS as well as lower pain score and overall score in PSAS than those in control group 1 and control group 2 （all P＜0.05）. A reduction in serum levels of TGF-β1， BMP-7 and VEGF was observed in all three groups after treatment， and the reduction was most notable in study group than in control group 1 and control group 2 （P＜0.05）. The medical cost in study group was lower than that in control group 1 and that in control group 2（P＜0.05）. The adverse reaction group yielded no statistical difference between two groups （P＞0.05）. The patient satisfaction rate was 100.00% in study group， which was higher than 88.24% in control group 1 and 90.74% in control group 2 （P＜0.05）. Conclusion" Application of fractional CO2 laser combined with triamcinolone acetonide acetate in the treatment of early-stage facial hypertrophic scars in pediatric patients can effectively reduce the levels of growth factors in scar formation， attenuate pigmentation， and improve the aesthetic effect and patient satisfaction rate.

Key words： fractional CO2 laser; triamcinolone acetonide acetate; hypertrophic scar; aesthetic effect

增生性瘢痕主要是因燒傷、外傷、穿刺等引發(fā)的良性皮膚纖維增生疾病，高出正常皮膚表面的、粉色或紫色的堅(jiān)硬瘢痕，同時(shí)可伴有疼痛和瘙癢[1]。小兒發(fā)生面部增生性瘢痕不僅會(huì)破壞患兒外貌，還會(huì)影響其生活質(zhì)量和心理健康發(fā)育，給家庭和社會(huì)帶來較大負(fù)擔(dān)。相關(guān)指南指出，增生性瘢痕應(yīng)及早采取措施來抑制其進(jìn)一步發(fā)展[2]，目前臨床上治療方式較多，如激光、注射、壓力、敷料等。點(diǎn)陣CO2激光是一種常用的非手術(shù)療法，主要通過光熱刺激瘢痕組織，促進(jìn)膠原合成和溶解平衡，從而抑制瘢痕組織的增生[3]。醋酸曲安奈德（TAA）是一種糖皮質(zhì)激素，主要通過抑制炎癥和膠原形成來減輕瘢痕癥狀[4-5]。目前點(diǎn)陣CO2激光和曲安奈德注射治療已經(jīng)成為臨床常用的治療方案，但主要在成年患者中使用，在兒童中應(yīng)用較少。相較于既往在瘢痕內(nèi)局部注射TAA，本研究探索在點(diǎn)陣CO2激光基礎(chǔ)上通過水光注射儀將TAA導(dǎo)入是否能獲得更好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2020年1月-2022年12月筆者醫(yī)院收治的158例面部早期增生性瘢痕患兒，按治療方法不同分為對(duì)照1組（n=51，水光注射儀導(dǎo)入TAA治療）、對(duì)照2組（n=54，點(diǎn)陣CO2激光治療）和研究組（n=53，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合微孔透皮導(dǎo)入TAA治療）。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合增生性瘢痕[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程1～6個(gè)月；皮膚類型[7]Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型；近半年內(nèi)未進(jìn)行過其他增生性瘢痕治療；患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在殘留創(chuàng)面、明顯瘢痕攣縮畸形或瘢痕體質(zhì)者；對(duì)激光或TAA敏感；治療部位存在皮損破損或感染；患兒及家長(zhǎng)溝通交流障礙或不能配合進(jìn)行治療、隨訪者；合并銀屑病或白癜風(fēng)等其他皮膚病、肺結(jié)核或乙肝等傳染病、心肝腦腎等器官嚴(yán)重功能障礙、血液系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病等。

1.3 方法：所有患兒均進(jìn)行基礎(chǔ)壓力治療，包括彈力繃帶和彈力衣壓迫法。對(duì)照1組：采用水光注射儀導(dǎo)入TAA治療。用注射器將50 mg TAA（浙江仙琚制藥公司，規(guī)格5 ml：50 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020762）安裝于水光注射儀（武漢正心賽凌醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)SL-J-301），然后對(duì)瘢痕進(jìn)行注射，用無菌貼和塑料薄膜覆蓋6 h，根據(jù)后期創(chuàng)面愈合情況，每6～8周治療1次，共治療3次。對(duì)照2組：采用點(diǎn)陣CO2激光治療。清潔瘢痕區(qū)域后，利多卡因乳膏外敷激光治療區(qū)60 min，然后擦去乳膏，碘伏消毒，采用點(diǎn)陣CO2激光治療機(jī)（吉林科英激光技術(shù)有限公司，KL型）治療，有兩種聚焦刀頭（f=50，100 mm），給予30～50 mJ低能量點(diǎn)陣光，根據(jù)瘢痕大小選擇不同光斑，掃描范圍超出瘢痕組織周圍1～2 mm，掃描1～2次，治療過程中觀察到瘢痕收縮，表皮汽化呈點(diǎn)狀剝脫、變薄作為終點(diǎn)，若在治療過程中患兒無法耐受疼痛，可及時(shí)調(diào)整參數(shù)，后期根據(jù)患兒創(chuàng)面愈合情況，每6～8周治療1次，共治療3次。研究組：點(diǎn)陣CO2激光+微孔透皮導(dǎo)入TAA治療。在點(diǎn)陣CO2激光治療結(jié)束后，采用注射器將50～100 mg TAA滴入患兒經(jīng)激光治療后的多孔創(chuàng)面內(nèi)（瘢痕組織內(nèi)水分作為對(duì)光的特異性吸收靶點(diǎn)，激光束在吸收水分和加熱作用下可形成微損傷柱），用無菌貼和塑料薄膜覆蓋6 h，根據(jù)后期創(chuàng)面愈合情況，每6～8周治療1次，共治療3次。囑患兒及家長(zhǎng)對(duì)治療區(qū)域嚴(yán)格防曬，并盡量避免抓撓。

1.4 觀察指標(biāo)：治療結(jié)束后3個(gè)月，評(píng)價(jià)各組臨床療效、美學(xué)效果，檢測(cè)血清瘢痕形成因子水平，記錄不良反應(yīng)、總治療費(fèi)用，并調(diào)查家長(zhǎng)對(duì)治療的滿意度。

1.4.1 臨床療效：治療結(jié)束后3個(gè)月，使用溫哥華瘢痕量表（VSS）[8]進(jìn)行評(píng)估，VSS包括瘢痕顏色（3分）、硬度（5分）、厚度（4分）、充血情況（3分）四個(gè)方面，滿分15分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。療效指數(shù)=（1-治療后評(píng)分/治療前評(píng)分）×100%。臨床痊愈：療效指數(shù)＞75%；顯效：療效指數(shù)＞50%；有效：療效指數(shù)25%～50%；無效：療效指數(shù)＜25%。臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 美學(xué)效果：治療結(jié)束后3個(gè)月，使用雙向瘢痕評(píng)估量表（POSAS）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括觀察者評(píng)估量表（OSAS）和患者評(píng)估量表（PSAS），OSAS包括瘢痕柔軟程度、血管分布、范圍、凹凸程度、色素沉著、厚度及總體評(píng)價(jià)，由主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)；PSAS包括瘢痕疼痛、瘙癢、色澤、形狀、柔軟度、厚度及總體評(píng)價(jià)，由患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)均為10分，評(píng)分越高表示瘢痕美學(xué)效果越差。

1.4.3 血清瘢痕形成因子水平：治療前及治療結(jié)束后3個(gè)月，采集患兒清晨空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1），骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7（BMP-7）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。

1.4.4 總治療費(fèi)用及不良反應(yīng)：記錄總治療費(fèi)用及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚過敏、疼痛、紅斑、感染等。

1.4.5 家長(zhǎng)滿意度：使用筆者醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為不滿意、基本滿意、比較滿意、非常滿意四個(gè)等級(jí)。滿意率=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用snk-q檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，三組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率“%”表示，三組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 三組臨床治療總有效率比較：治療結(jié)束后3個(gè)月，研究組臨床總有效率為98.11%，顯著高于對(duì)照1組的84.31%和對(duì)照2組的87.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。三組典型病例見圖1～3。

2.2 三組POSAS評(píng)分比較：治療結(jié)束后3個(gè)月，三組OSAS、PSAS評(píng)分較治療前均明顯改善，且研究組OSAS量表中瘢痕色素沉著、總體評(píng)價(jià)評(píng)分低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，PSAS量表中疼痛、總體評(píng)價(jià)評(píng)分低于對(duì)照1組和對(duì)照2組（P＜0.05）。見表3。

2.3 三組血清瘢痕形成因子比較：治療結(jié)束后3個(gè)月，各組血清TGF-β1、BMP-7、VEGF均降低，且研究組低于對(duì)照1組和對(duì)照2組（P＜0.05），見表4。

2.4 三組總治療費(fèi)用及不良反應(yīng)比較：研究組總治療費(fèi)用低于對(duì)照1組和對(duì)照2組（P＜0.05）；各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5～6。

2.5 三組患兒家長(zhǎng)滿意度比較：研究組患兒家長(zhǎng)滿意度為100.00%，高于對(duì)照1組的88.24%和對(duì)照2組的90.74%（P＜0.05），見表7。

3" 討論

在創(chuàng)面早期愈合過程中常伴隨毛細(xì)血管分布異常、成纖維細(xì)胞大量增生、細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積，這也是引發(fā)瘢痕過度增生的重要因素[10]。與成年人群相比，兒童瘢痕增生期更長(zhǎng)、增生程度更重，且面部特殊位置，對(duì)其面容發(fā)育及社會(huì)心理學(xué)發(fā)展有不可忽視影響?；趦和つw瘢痕增生期更長(zhǎng)、治療依從性較差等問題，家長(zhǎng)對(duì)患兒面部修復(fù)期待普遍較高，因此尋找修復(fù)美學(xué)效果更佳的治療方法具有重要意義。

目前，關(guān)于增生性瘢痕治療方法較多，相關(guān)臨床指南指出，“聯(lián)合治療”和“早期干預(yù)”理念對(duì)改善增生性瘢痕具有重要意義[11]。點(diǎn)陣CO2激光是一種常見的增生性瘢痕物理療法，具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢(shì)，該療法主要通過局部光熱作用誘導(dǎo)膠原蛋白重塑從而降低瘢痕硬度和厚度，且其具有峰值能量高的優(yōu)點(diǎn)，較少?gòu)闹苓厰U(kuò)散，結(jié)痂小。但有報(bào)道顯示[12]，點(diǎn)陣CO2激光治療后容易出現(xiàn)水腫、延遲性紅斑、色素沉著、感染等問題，因此尋找激光治療后創(chuàng)面愈合藥物尤為重要。局部注射TAA是一種臨床治療增生性瘢痕的常用藥物，主要通過降低毛細(xì)血管通透性、抑制炎癥浸潤(rùn)、維持溶酶體膜穩(wěn)定性，來促進(jìn)膠原纖維合成和降解平衡，從而促進(jìn)瘢痕縮??；此外，TAA還能改善瘢痕色素沉著、疼痛、紅腫等癥狀。目前已有多項(xiàng)研究報(bào)道點(diǎn)陣CO2激光和局部注射TAA治療成年增生性瘢痕患者取得了較好效果[13-14]?？紤]到兒童作為治療群體，對(duì)激光治療過程及瘢痕內(nèi)注射治療過程的疼痛可能不耐受，相關(guān)報(bào)道顯示，在成人增生性瘢痕治療過程中，點(diǎn)陣CO2激光所使用的能量一般不低于70～125 mJ，但高能量往往伴隨更大的疼痛感，故本次采用較低的能量30 mJ來治療[15]；同時(shí)，相對(duì)于以往在瘢痕內(nèi)多點(diǎn)局部注射TAA，本次將藥物通過對(duì)瘢痕進(jìn)行微孔注射，發(fā)現(xiàn)治療后3個(gè)月各組患兒均具有較高的臨床總有效率，可能原因是參與早期參與傷口愈合的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子能增加激光聯(lián)合藥物治療的敏感性。此外，TAA能利用激光治療后形成的均勻組織垂直汽化柱從而進(jìn)入真皮，抑制細(xì)胞能量及物質(zhì)跨膜作用從而更好將藥物滲透進(jìn)入瘢痕組織細(xì)胞，相對(duì)于既往局灶注射用藥更為均勻和彌散[16]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，治療后各組觀察者OSAS總體評(píng)分、患者PSAS總體評(píng)分較治療前均明顯改善，且研究組OSAS量表中瘢痕色素沉著、總體評(píng)分低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，PSAS量表中疼痛、總體評(píng)分低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，提示聯(lián)合治療患兒瘢痕修復(fù)及外觀改善效果更好，且能減輕早期創(chuàng)面疼痛。有研究認(rèn)為，激光能通過熱能凝固血管，抑制血管分布，盡管TAA有擴(kuò)血管作用，但在激光治療后微損傷區(qū)域還未建立毛細(xì)血管，TAA暫時(shí)無法起到擴(kuò)張血管作用，而TAA進(jìn)入瘢痕后通過均勻分布能減少血管擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加藥物的生物利用度[17]。此外，疼痛的改善可能與TAA能抑制相關(guān)疼痛因子5-羥色胺、P物質(zhì)釋放有關(guān)[18]。還有研究認(rèn)為，激光聯(lián)合TAA治療對(duì)瘢痕形成的抑制作用是多重的[19]。本次通過檢測(cè)各組血清瘢痕形成因子表達(dá)發(fā)現(xiàn)，研究組血清TGF-β1、BMP-7、VEGF水平更低，這可能與聯(lián)合TAA治療后能加強(qiáng)對(duì)成纖維細(xì)胞異常增殖、抗膠原沉積作用密切[20]相關(guān)。此外，研究組總治療費(fèi)用較對(duì)照1組和對(duì)照2組更低，既往研究表明，點(diǎn)陣CO2激光與微孔透皮導(dǎo)入醋酸曲安奈德的治療方案具有治療周期較短[17]、治療效率較高、并發(fā)癥及后續(xù)治療需求較少[18]、門診治療和低設(shè)備技術(shù)成本等特點(diǎn)[16]，同時(shí)，這種聯(lián)合治療方案較為簡(jiǎn)便，家長(zhǎng)或患者可以在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我管理，從而減少了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的依賴，進(jìn)一步降低了整體治療費(fèi)用[11]。而比較不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，提示聯(lián)合TAA治療是一種較為安全的方法，而聯(lián)合治療不僅在療效上優(yōu)于單獨(dú)激光治療，還具有較好的安全性，因此家長(zhǎng)滿意度明顯提高。

綜上，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合TAA治療兒童面部早期增生性瘢痕能明顯降低瘢痕形成因子水平，減少瘢痕色素沉著，增加美學(xué)效果，臨床效果滿意。

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[收稿日期]2023-08-25

本文引用格式：陳白燁，趙帥，王學(xué)明.點(diǎn)陣CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療兒童面部早期增生性瘢痕的美學(xué)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（12）：15-20.