[摘要]目的：評估骨折合并特重度燒傷患者的護理風險并提出防范措施。方法：選取2019年6月-2023年6月筆者醫(yī)院收治的83例骨折合并特重度燒傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將納入患者分為對照組（n=41）和觀察組（n=42）。對照組給予常規(guī)護理措施，觀察組在對照組基礎上行護理風險評估，并實施針對性防護措施。比較干預3周后兩組護理知識掌握情況、心理狀態(tài)、健康行為遵守情況、生活質(zhì)量及護理滿意度。結(jié)果：干預3周后，兩組翻身方法、營養(yǎng)支持、危險因素、好發(fā)部位及預防方法評分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組各評分明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組領悟社會支持量表評分均明顯升高（P＜0.05），漢密頓焦慮量表和漢密頓抑郁量表評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組各評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組保護受壓部位、保持皮膚清潔、定期翻身、及時更換衣物所占比例均高于對照組（P＜0.05）；兩組一般健康狀況、心理狀態(tài)、軀體功能、社會功能評分及生活質(zhì)量總分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組各評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組護理總滿意率為95.24%，明顯高于對照組的80.49%（P＜0.05）。結(jié)論：積極對骨折合并特重度燒傷患者進行護理風險評估并制定預防措施可有效改善其護理知識掌握情況、心理狀態(tài)、健康行為遵守情況，利于提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度，值得推廣應用。

[關鍵詞]骨折；特重度燒傷；護理風險；防范措施；風險管理；護理滿意度

[中圖分類號]R473.6" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）12-0026-04

Nursing Risk Assessment and Preventive Measures of Fractures with Extremely Severe Burns

ZHANG Fangyuan1， WANG Huanhuan2， ZHANG Qi1， WANG Mengxin1

（ 1.Department of Orthopedics， 2.Department of Burn Plastic Surgery， Tangdu Hospital of Air Force Military Medical University， Xi'an 710038， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective" To evaluate the nursing risks of patients with fractures complicated with extremely severe burns and to propose the preventive measures. Methods" 83 patients with fractures complicated with extremely severe burns admitted to Tangdu Hospital Air Force Medical University from June 2019 to June 2023were selected as the observation subjects， and the included patients were divided into control group （n=41） and observation group （n=42） by the random number table method. The control group was given routine nursing measures， and the observation group was given nursing risk evaluation on the basis of the control group. After 3weeks of intervention， the two groups were compared in terms of nursing knowledge mastery， psychological state， health behavior compliance， quality of life and nursing satisfaction. Results" After 3weeks of intervention， the scores of turning over method， nutritional support， risk factors， predilection site and preventive methods were significantly increased in both groups （P＜0.05）， and the scores in observation group were significantly higher than those in control group （P＜0.05）. Perceived social support scale score was significantly increased in both groups （P＜0.05） while Hamilton anxiety scale score and Hamilton depression scale score were significantly decreased （P＜0.05）， and there were significant differences in scores between observation group and control group （P＜0.05）. The proportions of protecting the pressured part， keeping the skin clean， turning over regularly and changing clothes in time were significantly higher in observation group than those in control group （P＜0.05）. The scores of general health status， psychological status， physical function and social function and total score of quality of life in both groups were significantly enhanced （P＜0.05）， and the scores in observation group were significantly higher than those in control group （P＜0.05）. The total nursing satisfaction rate of the observation group was 95.24%， which was significantly higher than 80.49% of the control group （P＜0.05）. Conclusion" Active nursing risk assessment and preventive measures for patients with fractures and extremely severe burns can effectively improve the nursing knowledge mastery， psychological state and health behavior compliance， and it is conducive to improving the quality of life and nursing satisfaction of patients.

Key words： fractures; extremely severe burns; nursing risk; preventive measures; risk management; nursing satisfaction

燒傷主要損害皮膚，屬于急性創(chuàng)傷，至今其發(fā)生率居高不下，在所有損傷中排列第4位，成為世界范圍內(nèi)最大的公共衛(wèi)生問題之一[1]。特重度燒傷則指Ⅲ度燒傷面積超過20%或燒傷總面積超過50%，可引起全身反應，并易合并骨折、吸入性損傷、肺部爆震傷、顱腦外傷等損傷，導致臨床救治困難，發(fā)生各種護理風險及意外的概率也相應增加[2]。而護理風險事件的發(fā)生不僅會延長患者住院時間，增加其住院費用，還會引發(fā)醫(yī)患、護患間的信任危機，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生率，甚至會影響醫(yī)院聲譽[3]。因此，有效的護理風險評估并及時進行防范措施干預對提高護理質(zhì)量和保障患者安全具有重要意義，但目前有關骨折合并特重度燒傷患者的護理風險評估及對應的防范措施尚未達成共識?；诖?，本研究旨在評估骨折合并特重度燒傷患者的護理風險并提出防范措施，以期為骨折合并特重度燒傷患者的風險管理提供參考，具體報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年6月-2023年6月筆者醫(yī)院收治的83例骨折合并特重度燒傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將納入患者分為對照組（n=41）和觀察組（n=42），兩組性別、年齡、BMI、燒傷面積、骨折類型及手術次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：符合特重度燒傷診斷標準[4]，且除骨折外無其他合并傷；入院時間≤傷后12 h，并已平穩(wěn)度過休克期和急性感染期；年齡18～60歲；已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：心、腦、腎等臟器功能嚴重不全；免疫、凝血及內(nèi)分泌功能異常；患有惡性腫瘤；認知、聽力及語言功能異常無法配合完成研究。

1.3 方法：兩組入院后均根據(jù)患者骨折及燒傷情況給予對癥治療，如由骨科?？漆t(yī)師依據(jù)X線攝片確診結(jié)果進行骨折內(nèi)固定術，同時由燒傷?？漆t(yī)師按燒傷救治原則及燒傷診斷結(jié)果進行搶救和燒傷抗休克治療，手術完畢后給予抗感染、燒傷清創(chuàng)術、創(chuàng)面切削痂、植皮等治療。

1.3.1 對照組：給予常規(guī)護理措施，包括監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢、糾正酸堿平衡、加強營養(yǎng)支持、指導定期翻身等，并對患者進行創(chuàng)面護理、心理護理、預防不良事件發(fā)生等方面的健康教育。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎上行護理風險評估，并實施針對性防護措施，具體有以下幾個方面。⑴成立風險評估小組：主要由主治醫(yī)生、心理咨詢師、護士長、責任護士組成，護士長為小組負責人，負責查閱資料、組織組內(nèi)成員參加培訓、制定風險管理具體實施方案等。⑵風險評估標準制定：參照Braden風險評估表[5]至患者床旁進行評估，該量表包括身體活動程度、皮膚暴露與潮濕的程度、飲食情況等6個風險項，采用4級評分法，總評分6～24分，分為3個等級，即低度風險（≥15分）、中度風險（13～14分）、高度風險（≤12分）。⑶評估頻次：首次評估于患者入院后8 h內(nèi)完成；手術當日術后2 h內(nèi)評估1次；其余評估則根據(jù)患者風險評估總分進行，如低度風險者不需再額外評估，中度風險者2次/周，高度風險者3次/周，病情發(fā)生變化后2 h內(nèi)評估1次。⑷風險管理制度制定：根據(jù)患者診治情況、基礎信息及小組成員工作特點，采取新老護士搭配、責任分配和交接班的制度安排護理任務，包括會診、創(chuàng)口護理、燒傷換藥、醫(yī)療儀器維修保養(yǎng)、不良事件登記、心理咨詢等。⑸明確相應預防措施：根據(jù)風險評估結(jié)果明確具體的預防性護理措施，具體包括以下幾個方面。①預防性健康教育宣教：于患者入院時、手術當天、術后第1天結(jié)合宣教手冊、宣教二維碼、宣教視頻等方式告知患者及其家屬骨折合并特重度燒傷患者護理重點及注意事項，如保護受壓部位、保持皮膚清潔、臥床體位調(diào)整、按時翻身等的重要性及壓力性損傷、靜脈血栓形成原因等，鼓勵患者積極配合治療。②預防性心理護理：根據(jù)患者性別、年齡、性格等特點實施個體化心理干預，如通過談話一方面表達對患者負性情緒的理解，鼓勵傾訴其內(nèi)心感受，另一方面應用“角色期待”效應引導患者重新正視自身對家庭及社會的價值，增強信心；治療過程中通過握手或輕觸健側(cè)身體、輔助翻身等幫助患者克服孤獨無助的不良心情，使其感受到關懷；與患者家屬、朋友及其單位保持聯(lián)系，讓其感受到來自家人、朋友及社會的關懷，防止自暴自棄。③窒息護理風險防范：密切觀察患者病情，主要包括面色、發(fā)音變化、呼吸頻率、呼吸深淺度及血氧飽和度等，并建立風險應急預案，如出現(xiàn)窒息跡象者需加強臥位護理力度，合理控制俯臥位選擇時間；出現(xiàn)心搏驟?，F(xiàn)象者，需配合醫(yī)生完成氣管切開術進行心肺復蘇，為保證患者安全，需于患者床旁備好吸氧用物、氣管切開包、吸引器等以便及時進行導管吸痰、氣道痰痂消除、清除壞死組織；燒傷部位主要位于面頸部且出現(xiàn)上呼吸道梗阻者，需合理進行經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開操作預防頸部水腫；未進行氣管切開治療者，俯臥位時間不宜太長；持續(xù)泵管飼者，除需協(xié)助患者適當抬高頭部外還需合理調(diào)整管飼速度；出現(xiàn)吸入性損傷者，則需行氣道濕化等。④感染風險防范：患者方面，限制其家屬探視及陪同時間；醫(yī)護方面，需嚴格遵守無菌操作原則，如重視手衛(wèi)生、高壓消毒床上用物、及時更換敷料等，若出現(xiàn)系列耐藥菌感染，需設置隔離標識做好接觸隔離工作，控制患者深靜脈置管時間及避免患者靜脈內(nèi)針頭反復移動等。⑤靜脈血栓風險防范：骨折后患者臥床時間較長，除基礎預防如規(guī)范手術操作減少靜脈內(nèi)膜損傷、合理使用止血帶、首選頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管、規(guī)范圍術期補液外，還需加強患者早期康復鍛煉期間的監(jiān)護力度，并指導改善生活方式，避免出現(xiàn)體位性低血壓，同時可運用物理預防如抗栓彈力襪、彈力套、足底靜脈泵等及使用維生素K拮抗劑、低分子肝素等藥物預防。兩組均連續(xù)干預3周。

1.4 觀察指標

1.4.1 護理知識掌握情況：干預前及干預3周后，采用筆者醫(yī)院自制護理知識調(diào)查問卷進行評估，該問卷涉及翻身方法、營養(yǎng)支持、危險因素、好發(fā)部位及預防方法5個方面，每個方面滿分100分，分值越高代表患者該維度護理知識掌握程度越好。

1.4.2 心理狀態(tài)：干預前及干預3周后，采用領悟社會支持量表（PSSS）[6]、漢密頓焦慮量表（HAMA）[7]、漢密頓抑郁量表（HAMD）[7]進行評估，其中PSSS量表共12個條目，采用7級評分法，總分為12～84分，分值越高代表患者感受社會支持程度越高；HAMA量表共14個條目，采用5級評分法，總分為0～56分，分值越高代表患者焦慮情緒越嚴重；HAMA量表共17個條目，有10個條目采用5級評分法，7個條目采用3級評分法，總分為0～54分，分值越高代表患者抑郁情緒越嚴重。

1.4.3 健康行為遵守情況：干預期間，記錄并比較兩組保護受壓部位、保持皮膚清潔、定期翻身、及時更換衣物等健康行為遵守情況。

1.4.4 生活質(zhì)量：干預前及干預3周后，采用燒傷患者健康量表（BSHS-A）[8]進行評估，該量表包含4個維度，共80個條目，采用5級評分法，總分為0～320分，分數(shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4.5 護理滿意度：干預3周后，采用筆者醫(yī)院自制護理滿意度調(diào)查問卷進行評估，問卷滿分為100分，分為非常滿意（90～100分）、比較滿意（60～89分）、不滿意（59分以下）。滿意率=非常滿意率+比較滿意率。

1.5 統(tǒng)計學分析：運用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以“xˉ±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組護理知識掌握情況評分比較：干預3周后，兩組翻身方法、營養(yǎng)支持、危險因素、好發(fā)部位及預防方法掌握情況評分均明顯高于干預前（P＜0.05），且觀察組各評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組心理狀態(tài)評分比較：干預3周后，兩組PSSS評分均高于干預前（P＜0.05），HAMA和HAMD評分均低于干預前（P＜0.05），且觀察組PSSS評分高于對照組（P＜0.05），HAMA和HAMD評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組健康行為遵守情況比較：觀察組保護受壓部位、保持皮膚清潔、定期翻身、及時更換衣物遵守情況所占比例均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較：干預3周后，兩組一般健康狀況、心理狀態(tài)、軀體功能、社會功能評分及生活質(zhì)量總分均高于干預前（P＜0.05），且觀察組各評分高于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組護理滿意度比較：觀察組護理總滿意率為95.24%，高于對照組的80.49%（P＜0.05），見表6。

3" 討論

骨折合并特重度燒傷患者因日?；顒邮芟扌栝L期臥床，加之創(chuàng)面覆蓋程度較廣，易引起血液循環(huán)障礙，促使各種護理風險及意外時有發(fā)生，而常規(guī)護理主要側(cè)重于疾病治療，較少涉及預防護理風險事件發(fā)生方面，這些事件一旦發(fā)生，不僅增加治愈難度，還會進一步加重患者心理負擔，影響其燒傷后的生活質(zhì)量，故對護理質(zhì)量要求極高[9-10]。

本研究在常規(guī)護理基礎上行護理風險評估，并實施針對性防護措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨折合并特重度燒傷患者護理知識掌握情況、心理狀態(tài)、健康行為遵守情況均得到進一步改善，且患者生活質(zhì)量及護理滿意度更高，表明積極對骨折合并特重度燒傷患者進行風險評估并制定預防措施可有效改善其護理知識掌握情況、心理狀態(tài)、健康行為遵守情況，從而提高生活質(zhì)量和護理滿意度，與盧迎等[11]研究結(jié)論具有較高一致性。分析認為，護理風險管理結(jié)合了護理學與管理學特點，是指在護理過程中，對現(xiàn)有或潛在的護理風險進行識別、評估，并尋求有效的防控措施，以最低成本降低危險性與不確定性，從而最大程度提升護理質(zhì)量保障患者安全[12]。骨折合并特重度燒傷屬于一種強烈的應激性刺激原，患者不僅需要接受功能障礙、毀容等嚴峻事實，還需經(jīng)歷手術、漫長換藥等痛疼刺激，巨大的壓力和挫折感不僅會引發(fā)患者不同程度的心理障礙，還會降低其積極對抗疾病的信心，危險性較高[13]。本研究針對此類患者應用護理風險管理的護理模式，在團隊組建方面人員配置齊全、各司其職，保證了預防措施的專業(yè)及科學性。在風險評估方面較全面體現(xiàn)了燒傷患者現(xiàn)有或潛在的護理風險因素，同時又能及時糾正評估偏差，保證了風險評估的合理性。在制定風險管理制度方面方式靈活多樣，既能保證護理資源被充分合理利用，又能提高護理小組的適用性，有助于提高護理效率、拉近護患距離，減少護患糾紛。在明確相應預防措施方面則體現(xiàn)了護理的科學性和針對性，其中預防性健康教育宣教形式多樣化，易于不同年齡段及受教育程度患者掌握，且積極、連續(xù)的健康知識教育對提高患者疾病認知水準和指導行為干預均有促進作用[14]；預防性心理護理涉及語言、行為、社會支持等方面，既能有效緩解患者心理壓力，又能增強其愈后回歸生活及社會的信心，從而更努力遵守健康行為配合治療；此外，骨折合并特重度燒傷患者發(fā)生窒息、感染及靜脈血栓的風險均較高，致使致死率和致殘率不容忽視，為此本研究針對此類不良事件采取一系列防范措施，既能達到保障患者安全、促進康復的目的，又能降低患者經(jīng)濟損失，實現(xiàn)社會效益最大化，故干預后觀察組患者生活質(zhì)量及護理滿意度更高[15]。

綜上，積極對骨折合并特重度燒傷患者進行風險評估并制定預防措施可有效改善其護理知識掌握情況、心理狀態(tài)、健康行為遵守情況，利于提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1]唐靖.流體懸浮床配合細節(jié)護理對嚴重燒傷治療患者外觀及功能恢復的影響[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（3）：154-158.

[2]孫海偉，毛自若，周保純，等.特重度燒傷患者預后影響因素的COX回歸分析[J].中華急診醫(yī)學雜志，2021，30（1）：89-92.

[3]王穎，郭曉貝，魯志卉，等.基于目標管理理念的護理不良事件規(guī)"范化管理[J].護理學雜志，2020，35（2）：1-4.

[4]黎介壽，吳孟超.整形與燒傷外科手術學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：961.

[5]楊小輝，鈕美娥.成人ICU患者壓力性損傷風險評估工具的構(gòu)建及信效度檢驗[J].護士進修雜志，2020，35（12）：1087-1092.

[6]陳浩，臧慧琳，林春麗.同性戀者自我概念清晰度和心理幸福感的關系[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2023，37（4）：343-348.

[7]張弢，袁波，滕磊，等.焦慮抑郁狀況與咽喉反流性疾病癥狀體征指數(shù)的相關性研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2021，28（12）：774-778.

[8]黃和民，楊芳，羅貴月.Meek植皮術聯(lián)合碳纖維敷料修復大面積燒傷創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（2）：71-74.

[9]黎寧，陳華玲，李茂君，等.檸檬酸體外抗凝集束化護理在嚴重燒傷患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應用效果[J].中華燒傷與創(chuàng)面修復雜志，2022，38（1）：29-37.

[10]羅錦花，詹劍華，黃凱.燒傷復合爆震傷的臨床特點及救治體會[J].南昌大學學報（醫(yī)學版），2022，62（6）：58-62.

[11]盧迎，周琴，王立娜，等.失效模式與效應分析在特重度燒傷患者肢體體位擺放護理中的應用效果[J].中華燒傷雜志，2021，37（11）：1078-1084.

[12]王莉萍，林根芳，戴雅琴，等.基于全程風險管理的數(shù)字化防控體系在靜脈血栓護理質(zhì)量管理中的應用研究[J].中國護理管理，2020，20（7）：1082-1086.

[13]趙瑾，葉怡，莊園，等.老年燒傷患者心理狀況多維度調(diào)查及影響因素分析[J].國際老年醫(yī)學雜志，2022，43（1）：31-35.

[14]俞佳，徐留仙，黃曉影，等.授權(quán)賦能理論指導下健康教育對有心血管疾病癥狀的圍絕經(jīng)期女性應對方式心理韌性及睡眠質(zhì)量的影響[J].中國婦幼保健，2022，37（2）：333-338.

[15]譚立國，賀森，唐婷，等.維和二級醫(yī)院左肩槍彈貫通傷合并肱骨骨折傷員救治經(jīng)驗[J].東南國防醫(yī)藥，2022，24（1）：107-109.

[收稿日期]2023-08-11

本文引用格式：張方圓，王歡歡，張岐，等.骨折合并特重度燒傷的護理風險評估與防范措施[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（12）：26-30.