【摘要】 目的：探討彩色多普勒超聲在尿毒癥患者上肢自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）術(shù)后成熟度評估中的應(yīng)用。方法：選取2020年7月—2023年6月貴溪市中醫(yī)院收治的78例尿毒癥血液透析患者為研究對象，均行上肢AVF術(shù)。采用彩色多普勒超聲測定手術(shù)前后橈動脈和頭靜脈管徑及血流量情況，術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟度標(biāo)準(zhǔn)將患者分為成熟組和未成熟組，并比較兩組血管和血流量情況，繪制受試者操作特征（ROC）曲線評估橈動脈和頭靜脈血流量對AVF成熟度的診斷價值。結(jié)果：術(shù)后1、3、6周，患者橈動脈血流量（RVF）、橈動脈血管直徑（RAD）、橈動脈收縮期峰值流速（RPSV）、頭靜脈血流量（CVF）、頭靜脈血管直徑（CVD）、頭靜脈收縮期峰值流速（CPSV）均逐漸升高，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），橈動脈血流阻力指數(shù)（RRI）和頭靜脈血流阻力指數(shù)（CRI）均逐漸降低，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。成熟組RAD、RPSV、CVD和CPSV均高于未成熟組，RRI和CRI均低于未成熟組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后6周CAD、CPSV和CRI聯(lián)合預(yù)測AVF成熟曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度分別為0.942、94.5%、87.0%，RAD、RPSV和RRI聯(lián)合預(yù)測AUC、敏感度、特異度分別為0.919、83.6%、91.3%。結(jié)論：通過彩色多普勒超聲測量尿毒癥患者上肢AVF術(shù)后頭靜脈和橈動脈血管和血流參數(shù)，可以用于評估內(nèi)瘺成熟程度。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥 彩色多普勒超聲 動靜脈內(nèi)瘺 成熟度 血流量

Application of Color Doppler Ultrasound in Assessing the Maturity of Upper Limb Arteriovenous Fistula in Patients with Uremia/CHEN Zhiwang， LU Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -158

[Abstract] Objective： To explore the application of color Doppler ultrasound in assessing the maturity of upper limb autogenous arteriovenous fistula （AVF） after surgery in patients with uremia. Method： A total of 78 uremic hemodialysis patients treated in Guixi Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2020 to June 2023 were selected. Color Doppler ultrasound was used to measure the diameter and blood flow of the radial artery and cephalic vein before and after upper limb AVF surgery. At 6 weeks postoperatively， patients were divided into mature group and immature group based on AVF maturity criteria， and the vascular and blood flow conditions of the two groups were compared. Receiver operator characteristic （ROC） curves were drawn to evaluate the diagnostic value of radial artery and cephalic vein blood flow for AVF maturity. Result： At 1， 3 and 6 weeks postoperatively， radial artery volume flow （RVF）， radial artery diameter （RAD）， and radial artery peak systolic velocity （RPSV）， as well as the cephalic vein blood flow （CVF）， cephalic vein diameter （CVD）， and cephalic vein peak systolic velocity （CPSV） increased significantly， compared with those before operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The radial artery resistance index （RRI） and cephalic vein resistance index （CRI） decreased significantly， compared with those before operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. In the mature group， RAD， RPSV， CVD and CPSV were higher， and RRI and CRI were lower than those in the immature group （Plt;0.05）. At 6 weeks postoperatively， the combined prediction of CAD， CPSV and CRI for AVF maturity had an area under the curve （AUC） and sensitivity， and specificity of 0.942， 94.5% and 87.0% respectively， while the combined prediction of RAD， RPSV and RRI had an AUC， sensitivity， and specificity of 0.919， 83.6% and 91.3%， respectively. Conclusion： Measuring the vascular and blood flow parameters of the cephalic vein and radial artery with color Doppler ultrasound after upper limb AVF surgery in uremic patients can be used to assess AVF maturity.

[Key words] Uremia Color Doppler ultrasound Arteriovenous fistula Maturity Blood flow

First-author's address： Ultrasound Department， Guixi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.035

尿毒癥是由多種原因引起的腎功能嚴(yán)重衰竭，表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物和電解質(zhì)紊亂，臨床上常見癥狀包括惡心、嘔吐、瘙癢、疲勞等[1-2]。長期尿毒癥患者的治療主要依賴于血液透析，這是一種通過人工腎臟清除體內(nèi)毒素和多余水分的方式，對維持患者生命質(zhì)量和延長壽命具有重要意義[3]。有效的血液透析治療需要建立穩(wěn)定、可靠的血液透析通路，其中動靜脈內(nèi)瘺作為主要類型之一，因其較低的并發(fā)癥風(fēng)險和較長的使用壽命而被廣泛應(yīng)用[4]。然而，并非所有內(nèi)瘺手術(shù)后都能順利成熟，因此對內(nèi)瘺的術(shù)后成熟度評估顯得尤為重要。術(shù)后成熟度評估關(guān)注內(nèi)瘺是否達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)，這涉及血管直徑的增大、血流量的提升及血流動力學(xué)的變化[5]。近年來，彩色多普勒超聲因其無創(chuàng)、直觀且便于重復(fù)檢查的特點，在血管一般形態(tài)及血流動力學(xué)評估中扮演了越來越重要的角色[6]。因此，本研究探討彩色多普勒超聲在尿毒癥患者上肢自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）術(shù)后成熟度評估中的應(yīng)用，分析超聲血流參數(shù)對內(nèi)瘺成熟度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2023年6月貴溪市中醫(yī)院收治的78例尿毒癥血液透析患者為研究對象，均行上肢AVF術(shù)（橈動脈-頭靜脈吻合術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并需接受長期血液透析治療；（2）首次行AVF術(shù)；（3）術(shù)前超聲吻合頭靜脈最小內(nèi)徑≥2.0 mm，吻合橈動脈最小內(nèi)徑≥2.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能分級在NYHAⅢ級或以上；（2）上肢嚴(yán)重血管病變或血管解剖異常，無法實施內(nèi)瘺手術(shù)；（3）有嚴(yán)重的糖尿病或周圍神經(jīng)病變，可能影響手術(shù)后恢復(fù)；（4）存在急性感染或慢性活動性感染；（5）接受過其他類型的血管通路建立手術(shù)。本研究經(jīng)貴溪市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過?；颊吡私庋芯績?nèi)容，自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用Philips EPIQ5C彩色多普勒診斷儀，探頭頻率4～18 MHz（el18-4探頭），上肢動脈模式?；颊呤紫热∽换虬肱P位，充分暴露待檢測的上肢，使用高頻超聲探頭進(jìn)行詳細(xì)的B超評估，確定橈動脈和頭靜脈，以及內(nèi)瘺的建立部位。接著調(diào)整超聲設(shè)備至彩色多普勒模式，觀察橈動脈和頭靜脈的血流方向、速度和模式，包括血流的顏色編碼，以判斷血流狀態(tài)和可能的異常，保持聲速與血流間夾角小于60°。利用脈沖波多普勒功能，對橈動脈和頭靜脈的血流速度進(jìn)行精確測量，關(guān)注峰值收縮期流速和舒張期流速，并確保在不同的時間點進(jìn)行重復(fù)測量，準(zhǔn)確評估血流動態(tài)。同時使用超聲設(shè)備的尺度工具測量和記錄橈動脈和頭靜脈的直徑，根據(jù)收縮期峰值流速和舒張期末流速計算出血管的阻力指數(shù)。在整個檢測過程中，確保探頭的穩(wěn)定和正確的位置擺放，同一位置進(jìn)行3次測量取均值，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）AVF術(shù)前、術(shù)后血管、血流情況。觀察記錄患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6周橈動脈血流量（RVF）、橈動脈血管直徑（RAD）、頭靜脈血流量（CVF）、頭靜脈血管直徑（CVD）、橈動脈收縮期峰值流速（RPSV）、頭靜脈收縮期峰值流速（CPSV）、橈動脈血流阻力指數(shù)（RRI）和頭靜脈血流阻力指數(shù)（CRI）。（2）AVF成熟度評估。①臨床成熟標(biāo)準(zhǔn)：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失；測定自然血流量gt;500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度小于6 mm[8]。②超聲成熟標(biāo)準(zhǔn)：心臟收縮期時血液通過動脈的最高流速≥90 cm/s，自體動靜脈內(nèi)瘺自然血流量≥500 mL/min，頭靜脈直徑≥4 mm[8]。根據(jù)第6周AVF成熟度評估結(jié)果將患者分為成熟組和未成熟組，比較兩組的橈動脈和頭靜脈血管、血流指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，行組內(nèi)配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。繪制受試者操作特征（ROC）曲線評估橈動脈和頭靜脈血管、血流彩色多普勒參數(shù)對AVF成熟度診斷價值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

男46例，女32例；年齡30～70歲，平均（50.35±12.47）歲；高血壓性腎病23例，糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎25例，多囊腎12例；病程2～15年，平均（8.23±3.56）年。

2.2 AVF術(shù)前、術(shù)后血管、血流情況

術(shù)后1、3、6周，患者RVF、RAD、CVF、CVD、RPSV和CPSV均逐漸升高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），RRI和CRI均逐漸降低，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 成熟組與未成熟組血管、血流情況比較

術(shù)后6周根據(jù)AVF成熟標(biāo)準(zhǔn)，78例患者中

55例（70.51%）達(dá)到成熟，設(shè)為成熟組，其余23例（29.49%）設(shè)為未成熟組。成熟組RAD、RPSV、CVD和CPSV均高于未成熟組，RRI和CRI均低于未成熟組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 彩色多普勒超聲血管、血流參數(shù)對AVF成熟度的預(yù)測價值

術(shù)后6周CVD、CPSV和CRI聯(lián)合預(yù)測AVF成熟曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度分別為0.942，94.5%、87.0%，RAD、RPSV和RRI聯(lián)合預(yù)測AUC、敏感度、特異度分別為0.919、83.6%、91.3%。CVD、CPSV和CRI聯(lián)合預(yù)測AUC和敏感度高于RAD、RPSV和RRI聯(lián)合，見表3和圖1。

3 討論

AVF是通過外科手術(shù)將患者的一條動脈與靜脈直接連接，從而形成的一種重要的血液透析通路，因其較低的感染風(fēng)險、良好的長期通透性和較少的并發(fā)癥而成為維持血液透析患者生命的關(guān)鍵選擇[9-10]。AVF的成熟過程實際上是一種血管的生理性重塑，這個過程通常需要數(shù)周至數(shù)月的時間，在此期間，靜脈會逐步擴張和增厚，以便適應(yīng)透析過程中高流量血液的需要[11-12]。影響AVF成熟的因素眾多，包括患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。?、血管狀態(tài)、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后護(hù)理等[13]。過早使用AVF可能會導(dǎo)致其發(fā)育不良或早期功能喪失，如血管未能充分成熟即被反復(fù)穿刺，可能會導(dǎo)致血管瘺管形成、血管狹窄或血栓形成[14]。判斷AVF是否成熟的標(biāo)準(zhǔn)主要包括臨床觀察和超聲檢測兩個方面。臨床上，醫(yī)生會觀察AVF的血管脈搏、聽診血流雜音和觸診血管彈性[15]；而超聲檢測則可以提供更為精確的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，通過定期使用彩色多普勒超聲監(jiān)測AVF的成熟過程，不僅可以優(yōu)化透析計劃，還能及時發(fā)現(xiàn)并處理AVF的潛在問題，從而提高患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，在尿毒癥患者接受上肢AVF手術(shù)后，橈動脈和頭靜脈的血流量、血管直徑、收縮期峰值流速在術(shù)后1、3、6周時均逐漸提升，血流阻力指數(shù)均逐漸降低。這些變化反映出血管重塑和內(nèi)瘺成熟的過程，具有重要的臨床意義。劉雨杭等[16]應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲檢測終末期腎病AVF術(shù)后4周、8周和12周的血流參數(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不同時間點頭靜脈與肱動脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速水平隨時間延長而增加，與本研究結(jié)果相符。在AVF的成熟過程中，橈動脈作為供血動脈，其血流量和峰值流速的增加表明血液供應(yīng)增強，這有助于支持靜脈段的擴張和壁的加厚，從而提高了透析的有效性[17]。橈動脈的直徑增加也是適應(yīng)高血流狀態(tài)的一個重要表現(xiàn)。同時，頭靜脈作為內(nèi)瘺的排血靜脈，其直徑和血流量的增加是內(nèi)瘺成熟的直接體現(xiàn)，意味著靜脈能夠容納更多的血流，滿足血液透析的需求[18]。血流阻力指數(shù)的降低進(jìn)一步證實了血管適應(yīng)性的改變，阻力指數(shù)減少意味著血管內(nèi)阻力減小，有利于血液的順暢流動。這一點對于保證透析過程中高效的血液循環(huán)尤為重要。對比AVF成熟和未成熟患者血管、血流參數(shù)發(fā)現(xiàn)成熟組的RAD、RPSV、CVD和CPSV均顯著高于未成熟組，而RRI和CRI則均顯著低于未成熟組。AVF未成熟的主要原因可能包括動脈內(nèi)瘺狹窄和血管栓塞[19]。動脈內(nèi)瘺狹窄會限制血流量的增加，影響血管的擴張和血流速度的提升，而血管栓塞則可能完全阻斷血流，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失。這些問題可能源于手術(shù)技術(shù)、患者的血管條件、術(shù)后護(hù)理或其他并發(fā)癥。彩色多普勒超聲檢查在此方面具有重要價值，它能夠準(zhǔn)確評估血管的直徑、血流速度和方向，及時發(fā)現(xiàn)狹窄或栓塞的跡象。為了提高AVF的成熟率和減少并發(fā)癥，建議在術(shù)后定期進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，以監(jiān)測血管的狀態(tài)和血流動力學(xué)變化。一旦發(fā)現(xiàn)狹窄或栓塞跡象，應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)治療，如藥物治療、血管擴張術(shù)或血管造影等。

彩色多普勒超聲參數(shù)預(yù)測AVF成熟度的ROC曲線結(jié)果顯示，CVD、CPSV和CRI聯(lián)合預(yù)測AVF成熟的AUC、敏感度分別為0.942和94.5%，RAD、RPSV和RRI聯(lián)合分別為0.919、83.6%。兩組均表現(xiàn)出良好的預(yù)測價值，而CVD、CPSV和CRI聯(lián)合預(yù)測AVF成熟的效果較RAD、RPSV和RRI聯(lián)合更好。在譚清清等[20]的研究中，頭靜脈血流量預(yù)測術(shù)后6周AVF成熟的AUC為0.938，與本研究接近。頭靜脈參數(shù)預(yù)測優(yōu)勢可能與頭靜脈在AVF中的角色密切相關(guān)。頭靜脈作為內(nèi)瘺的排血靜脈，在AVF成熟過程中，其直徑和血流速度的變化更能直接反映內(nèi)瘺區(qū)域的適應(yīng)性和成熟度。相比之下，橈動脈雖然是內(nèi)瘺的供血動脈，但其參數(shù)變化可能不如頭靜脈那么直接和明顯地反映內(nèi)瘺的成熟情況。頭靜脈的血流阻力指數(shù)降低較橈靜脈可能更能敏感地反映出血管擴張和血流量增加。這些發(fā)現(xiàn)對于臨床醫(yī)生評估AVF成熟度具有重要參考價值。在實際臨床操作中，當(dāng)AVF血流功能不良時，使用頭靜脈的彩色多普勒超聲參數(shù)可能具有更高的參考價值。

綜上所述，彩色多普勒超聲在評估尿毒癥患者上肢AVF術(shù)后成熟度方面具有重要價值。通過監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)，可以有效評估內(nèi)瘺成熟程度，為臨床提供重要依據(jù)，優(yōu)化血液透析治療。

參考文獻(xiàn)

[1]劉倩，蒲萌萌，楊凱，等.不同頻率血液透析濾過聯(lián)合高通量血液透析治療尿毒癥的效果分析及對預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2023，33（6）：71-76.

[2]李超，韋洮.尿毒癥毒素新分類解讀[J].中國血液凈化，2023，22（11）：801-804，815.

[3]徐艷，周麗美，張彬娥，等.血液透析、高通量血液透析及血液透析濾過治療老年尿毒癥患者的臨床效果[J].中國醫(yī)刊，2023，58（10）：1079-1082.

[4]魏歲姣，焦晶，柏明，等.使用動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析患者接受連續(xù)腎臟替代治療時血管通路選擇的研究進(jìn)展[J].臨床腎臟病雜志，2023，23（9）：760-763.

[5]潘文靜，丁鐘琴，劉同強，等.新建糖尿病腎病自體動靜脈內(nèi)瘺成熟度評估及血流動力學(xué)的研究[J].中國血液凈化，2020，19（5）：330-333.

[6]何博，陳日超，易莉娜，等.彩色多普勒超聲檢查參數(shù)評估腎動脈血流變化與檢測平均血小板體積及血小板分布寬度對早期2型糖尿病腎病的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2023，20（2）：82-87.

[7]美國NKF-K/DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：33-35.

[8]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心分會血管通路工作組.中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）[J].中國血液凈化，2019，18（6）：365-381.

[9]吳臘梅，王麗平.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2023，20（1）：111-114.

[10]時明濤.自體動靜脈內(nèi)瘺和人造血管內(nèi)瘺在維持性血液透析病人的應(yīng)用對比及安全性分析[J].安徽醫(yī)藥，2021，25（11）：2248-2251.

[11]趙彬，王慧，王玉柱，等.自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的預(yù)測因素及輔助成熟干預(yù)時機的初步探討[J].中華腎臟病雜志，2023，39（4）：263-271.

[12]王晗，倪其泓，王預(yù)立，等.自體動靜脈內(nèi)瘺成熟影響因素及機制研究進(jìn)展[J].中華普通外科雜志，2021，36（1）：71-74.

[13]劉倩倩，唐旸爍，伍婷，等.腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺通暢的影響因素研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（16）：64-68.

[14]汪朋瑞，陳華茜.自體動靜脈內(nèi)瘺成熟不良影響因素的研究進(jìn)展[J].臨床腎臟病雜志，2023，23（7）：585-589.

[15]劉安國，潘覃，吳萍，等.彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后血流動力學(xué)及成熟度評估中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2022，38（8）：872-875.

[16]劉雨杭，周偉，閆建鋒，等.高頻彩色多普勒超聲在終末期腎病維持性血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后流量評估中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2023，34（12）：1770-1773.

[17]桂冬冬，蔡琦，丁常偉，等.彩色多普勒超聲評估橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2023，33（4）：733-736.

[18]高言靜，袁中敏，王俊，等.血流動力學(xué)參數(shù)對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能的評估價值[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2023，9（7）：876-880.

[19]高寶琨，崔真，王靜雯，等.尿毒癥患者自體動靜脈內(nèi)瘺建立血管條件的彩色多普勒超聲評估及其成熟的超聲因素研究[J].中國實驗診斷學(xué)，2023，27（12）：1425-1429.

[20]譚清清，宋建瓊，朱亞玲，等.彩色多普勒超聲通過反應(yīng)血流動力學(xué)參數(shù)評估動靜脈內(nèi)瘺成熟程度[J].分子影像學(xué)雜志，2021，44（5）：799-803.

（收稿日期：2024-03-11） （本文編輯：何玉勤）