【摘要】 目的：探究四逆加人參湯聯(lián)合美托洛爾、胺碘酮治療冠心病合并室性心律失常的效果。方法：選擇2022年4月—2024年4月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的冠心病合并室性心律失?；颊?4例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組（n=47）予以美托洛爾、胺碘酮治療，觀察組（n=47）在對(duì)照組基礎(chǔ)上加四逆加人參湯治療。對(duì)比兩組臨床療效、左心室重構(gòu)情況、細(xì)胞因子、心率變異性（HRV）、QT間期離散度（QTd）、炎癥因子。結(jié)果：觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后，觀察組左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）均小于對(duì)照組，血管性血友病因子（vWF）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于對(duì)照組，QTd短于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于對(duì)照組，竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘竇性心搏R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰竇性心搏R-R間期差值均方根（RMSSD）均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：四逆加人參湯聯(lián)合美托洛爾、胺碘酮可改善冠心病合并室性心律失常患者左心室重構(gòu)、HRV、QTd，作用機(jī)制可能與降低CRP、TNF-α、IL-6、vWF、PAI-1、ET-1有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 四逆加人參湯 美托洛爾 胺碘酮 冠心病 室性心律失常

Clinical Study of Sini Jia Renshen Decoction Combined with Metoprolol and Amiodarone in the Treatment of Coronary Heart Disease Complicated with Ventricular Arrhythmia/ZHANG Yi， LI Zhenxian， QIN Zhang， LONG Yun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： 0-018

[Abstract] Objective： To explore the effect of Sini Jia Renshen Decoction combined with Metoprolol and Amiodarone in the treatment of coronary heart disease complicated with ventricular arrhythmia. Method： A total of 94 patients with coronary heart disease complicated with ventricular arrhythmia treated in First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from April 2022 to April 2024 were randomly divided into two groups. The control group （n=47） was treated with Metoprolol and Amiodarone， and the observation group （n=47） was treated with Sini Jia Renshen Decoction on the basis of the control group. The clinical efficacy， left ventricular remodeling， cytokines， heart rate variability （HRV）， QT dispersion （QTd） and inflammatory factors were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the left ventricular end-diastolic volume （LVEDV） and the left ventricular end-systolic volume （LVESV） in the observation group were smaller than those in the control group， von Willebrand factor （vWF）， plasminogen activator inhibitor-1 （PAI-1）， endothelin-1 （ET-1），"C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） were lower than those in the control group， QTd was shorter than that in the control group， left ventricular ejection fraction （LVEF） was higher than that in the control group， and the standard deviation of R-R intervals （SDNN）， standard deviation of averaged means of five-minute R-R intervals （SDANN） and the root mean square of successive differences in R-R intervals （RMSSD） were longer than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Sini Jia Renshen Decoction combined with Metoprolol and Amiodarone can improve left ventricular remodeling， HRV and QTd in patients with coronary heart disease complicated with ventricular arrhythmia， and the mechanism may be related to the decrease of CRP， TNF-α， IL-6， vWF， PAI-1 and ET-1.

[Key words] Sini Jia Renshen Decoction Metoprolol Amiodarone Coronary heart disease Ventricular arrhythmia

First-author's address： Department of Cardiovascular Medicine， First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.004

冠心病為常見心血管疾病，發(fā)病率逐漸升高，已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，主要由冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致，表現(xiàn)為呼吸困難、心悸等，隨著疾病進(jìn)展，心臟會(huì)出現(xiàn)異位搏動(dòng)，且極為不穩(wěn)定，即發(fā)生室性心律失常[1]。相關(guān)研究指出，長(zhǎng)時(shí)間未被控制的心律失常會(huì)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)惡性循環(huán)，加重心肌損傷[2]。室性心律失?；颊卟∽儾课粫?huì)呈彌散性增加，降低心肌供血量，加重病情，嚴(yán)重則誘發(fā)猝死[3]。胺碘酮是治療冠心病合并室性心律失常的有效藥物，可抑制交感神經(jīng)興奮，減緩心率；美托洛爾通過阻滯β1受體而抑制過度激活的交感神經(jīng)活性，抑制心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧量，也可通過延長(zhǎng)心肌有效不應(yīng)期，提高心室顫動(dòng)閾值，從而降低心律失常發(fā)生率[4]。但西藥治療具有療程長(zhǎng)的特點(diǎn)，且長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)不同程度副作用，影響預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為冠心病合并室性心律失常主要因氣血不暢、寒邪入侵導(dǎo)致閉塞心絡(luò)，擾亂心神而發(fā)病，因此治療以化瘀活血、回陽(yáng)救逆為主[5]。四逆加人參湯由黑附子、炙甘草等組成，具有溫中祛寒、回陽(yáng)救逆功效。基于此，本文通過觀察四逆加人參湯聯(lián)合美托洛爾、胺碘酮治療冠心病合并室性心律失常對(duì)患者左室重構(gòu)情況、心率變異性（HRV）、QT間期離散度（QTd）等的影響，探討中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性，具體見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年4月—2024年4月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的冠心病合并室性心律失?；颊?4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病合并室性心律失常診斷[6]；（2）經(jīng)臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查及動(dòng)態(tài)心電圖確診；（3）入組前14 d未接受系統(tǒng)治療；（4）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙、精神疾??；（2）先天性心臟病；（3）肝腎功能不全；（4）血液系統(tǒng)、感染性疾?。唬?）合并Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（6）合并持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速。隨機(jī)將患者分為兩組，每組47例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療。鹽酸胺碘酮（生產(chǎn)廠家：桂林南藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H45021423，規(guī)格：0.2 g），初始劑量0.2 g/次，3次/d，服用1周；第2周開始0.2 g/次，2次/d，服用1周；第3周開始維持劑量，0.2 g/次，1次/d。酒石酸美托洛爾（生產(chǎn)廠家：煙臺(tái)巨先藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143225，規(guī)格：25 mg），初始劑量12.5 mg/次，2次/d，服用1周，之后維持劑量6.25 mg/次，2次/d。治療1個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上加四逆加人參湯治療。方劑組成：黑附子9 g，干姜、炙甘草各6 g，紅參5 g。先將黑附子煎煮30 min，再將干姜、炙甘草加入，取汁150 mL，紅參單獨(dú)煎煮50 mL，混合藥液，每天1劑，分兩次服用。治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：治療30 d后評(píng)估，心電圖恢復(fù)正常，心律失常發(fā)作次數(shù)減少gt;90%，即為顯效；心電圖改善，心律失常發(fā)作次數(shù)減少50%～89%，即為有效；心電圖無(wú)改善，癥狀無(wú)任何改善或出現(xiàn)加重跡象即為無(wú)效。顯效+有效為總有效。（2）左心室重構(gòu)情況：于治療前后采用心臟超聲檢測(cè)左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）血清炎癥因子和細(xì)胞因子：于治療前后采集患者靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管性血友病因子（vWF）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、內(nèi)皮素-1（ET-1）。（4）HRV、QTd：于治療前后使用動(dòng)態(tài)心電圖檢查儀檢測(cè)兩組HRV[竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘竇性心搏R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰竇性心搏R-R間期差值均方根（RMSSD）]情況、跨室壁復(fù)極離散度，并記錄QTd。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異，配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)差異；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男25例，女22例；年齡49～69歲，平均（57.59±4.98）歲；NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)9例；冠心病病程：3個(gè)月～6年，平均（3.15±0.70）年；室性心律失常病程：1～7個(gè)月，平均（3.98±0.17）個(gè)月。觀察組男26例，女21例；年齡46～68歲，平均（57.90±4.17）歲；NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)11例；冠心病病程：4個(gè)月～7年，平均（3.27±0.81）年；室性心律失常病程：1～8個(gè)月，平均（4.07±0.28）個(gè)月。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組總有效率比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組（字2=7.231，P=0.007），見表1。

2.3 兩組左心室重構(gòu)情況比較

治療前，兩組左心室重構(gòu)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組LVESV、LVEDV均降低，LVEF均升高，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組細(xì)胞因子水平比較

治療前，兩組細(xì)胞因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組vWF、PAI-1、ET-1均降低，觀察組均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組HRV、QTd比較

治療前，兩組HRV、QTd比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組SDNN、SDANN、RMSSD均延長(zhǎng)，QTd均縮短，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組CRP、IL-6、TNF-α均降低，觀察組均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

冠心病為心血管疾病，發(fā)病人群以中老年為主，血脂異常、高血壓是冠心病的危險(xiǎn)因素[8]。室性心律失常是心肌功能損傷后的并發(fā)癥之一，治療以藥物為主。胺碘酮為常用藥物，可阻斷鉀離子通道，降低竇房結(jié)自律性，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，且不影響心肌收縮。美托洛爾是一種選擇性的β1受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)活性，降低心肌收縮力，從而減少心肌耗氧量，達(dá)到改善心肌缺血、緩解心絞痛等目的，且該藥膜穩(wěn)定性較高，能夠縮短動(dòng)作電位時(shí)程，阻斷機(jī)體房室傳導(dǎo)，減緩心率，從而增強(qiáng)抗心律失常效果[9-10]。但西藥治療具有劑量與不良反應(yīng)相關(guān)的特點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)增加不良預(yù)后，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[11]。因此，積極探索冠心病合并室性心律失常的有效方案，具有積極意義。

中醫(yī)認(rèn)為冠心病合并室性心律失常屬于“心悸”“胸痹”范疇，外邪或久病內(nèi)傷，氣血陰陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，遂發(fā)該病。四逆加人參湯中黑附子有溫腎助陽(yáng)功效，炙甘草有益氣和中功效，紅參有滋陰固本功效，干姜有溫中散寒功效，全方共奏回陽(yáng)救逆、益氣生津之效[12]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，干姜能夠通過擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)；人參能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高細(xì)胞抗氧化能力，減輕組織缺血再灌注損傷，調(diào)節(jié)微循環(huán)；黑附子能夠保護(hù)心肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；炙甘草能夠調(diào)節(jié)血脂[13-14]。全方可改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，促進(jìn)心肌收縮，降低外周阻力，改善心功能。本文結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明四逆加人參湯輔助西藥治療冠心病合并室性心律失常效果顯著。

ET-1可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖；PAI-1表達(dá)量升高會(huì)抑制纖維蛋白溶解，加速血栓形成；vWF是一種糖蛋白，主要由內(nèi)皮細(xì)胞合成，在血管內(nèi)皮功能受損后，釋放入血，導(dǎo)致血小板與血管壁互相作用，加速血小板聚集，加重病情[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組vWF、PAI-1、ET-1、LVESV、LVEDV均低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，說(shuō)明四逆加人參湯聯(lián)合西藥治療可改善冠心病合并室性心律失?；颊咝墓δ埽档蛌WF、PAI-1、ET-1。考慮原因：四逆加人參湯中炙甘草、紅參促氣血化生有源，干姜能夠溫通血脈，聯(lián)合使用可保護(hù)心肌，阻止心室重構(gòu)，改善心功能，效果顯著[16]。相關(guān)研究顯示，心律失常、心源性猝死等與神經(jīng)體液、炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。HRV能夠體現(xiàn)神經(jīng)體液對(duì)心血管的調(diào)節(jié)情況，當(dāng)迷走-交感神經(jīng)功能出現(xiàn)異常后，HRV有關(guān)指標(biāo)表達(dá)異常[17]。IL-6、CRP、TNF-α等炎癥因子的高表達(dá)會(huì)加速心室重構(gòu)，進(jìn)一步促使迷走-交感神經(jīng)失衡，致使心肌缺氧、缺血，最終發(fā)生心律失常[18]。本文結(jié)果顯示，觀察組RMSSD、SDNN、SDANN均長(zhǎng)于對(duì)照組，QTd短于對(duì)照組，炎癥因子指標(biāo)均低于對(duì)照組，說(shuō)明四逆加人參湯能夠調(diào)節(jié)HRV，減輕炎癥反應(yīng)?？紤]原因：人參中有效成分能夠抑制一氧化氮合酶表達(dá)及巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，阻止花生四烯酸代謝，從而起到抗炎作用，聯(lián)合甘草能夠調(diào)節(jié)心血管功能，增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，糾正迷走-交感神經(jīng)失衡，恢復(fù)自主神經(jīng)功能，改善冠心病合并室性心律失?；颊吲R床癥狀[19-20]。

綜上所述，四逆加人參湯聯(lián)合美托洛爾、胺碘酮可改善冠心病合并室性心律失?；颊咦笮氖抑貥?gòu)、HRV、QTd，作用機(jī)制可能與降低CRP、TNF-α、IL-6、vWF、PAI-1、ET-1有關(guān)。

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（收稿日期：2024-08-29） （本文編輯：陳韻）