【摘要】 目的：探討燒傷皮膚愈合后瘢痕患兒采用脈沖染料激光（PDL）聯(lián)合硅酮凝膠治療的臨床效果。方法：采用隨機(jī)對(duì)照研究方案，研究時(shí)間為2019年1月—2023年12月，共選取江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的80例燒傷皮膚愈合后瘢痕患兒，分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法。對(duì)照組（n=40）患兒治療方案為PLD，觀察組（n=40）患兒治療方案為PDL聯(lián)合硅酮凝膠。比較兩組臨床總有效率、溫哥華瘢痕量表（VSS）、增生性瘢痕面積、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS）、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后觀察組VSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后觀察組增生性瘢痕面積小于對(duì)照組，VAS評(píng)分、NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：燒傷皮膚愈合后瘢痕患兒采用PDL聯(lián)合硅酮凝膠治療的效果顯著，可改善瘢痕區(qū)域皮膚狀態(tài)，縮小增生性瘢痕面積，緩解瘢痕區(qū)域瘙癢及疼痛癥狀，治療安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 脈沖染料激光 硅酮凝膠 小兒 燒傷 瘢痕

Effect of Pulsed Dye Laser Combined with Silicone Gel on Scar after Burn Skin Healing in Children/ZHOU Zhewen， WANG Yazhu， PU Jie. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： -109

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of pulsed dye laser （PDL） combined with silicone gel in the treatment of scar after burn skin healing in children. Method： A randomized controlled study scheme was adopted， and the study period was from January 2019 to December 2023. A total of 80 children with scar after burn skin healing admitted to Affiliated Children's Hospital of Jiangnan University were selected， and the grouping method was random number table method. The control group （n=40） was treated with PLD， and the observation group （n=40） was treated with PDL combined with silicone gel. The clinical total effective rate， Vancouver scar scale （VSS）， hyperplastic scar area， visual analogue scale （VAS）， numerical rating scale （NRS） and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total clinical effective rate of observation group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the VSS scores of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the hyperplastic scar area in observation group was smaller than that in control group， and the scores of VAS and NRS were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The effect of PDL combined with silicone gel in the treatment of children with scar after burn skin healing is remarkable， which can improve the skin condition of scar area， reduce the area of hyperplastic scar， relieve itching and pain symptoms in scar area， and the treatment safety is high.

[Key words] Pulsed dye laser Silicone gel Children Burn Scar

First-author's address： Department of Dermatology， Affiliated Children's Hospital of Jiangnan University， Wuxi 214000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.025

瘢痕為燒傷患兒皮膚愈合后常見(jiàn)并發(fā)癥，多因燒傷早期未及時(shí)治療、手術(shù)方案不合理、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致，此類(lèi)瘢痕屬于病理性瘢痕范疇，可在皮膚表面形成突出且形態(tài)異常的組織，厚度及硬度較大，質(zhì)地堅(jiān)韌[1]。小兒燒傷皮膚愈合后瘢痕可導(dǎo)致局部感覺(jué)異常、瘙癢、疼痛等癥狀，如瘢痕形成于顏面部，可影響患兒容貌，使其產(chǎn)生較大的心理壓力，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活[2]。臨床治療小兒燒傷皮膚愈合后瘢痕的主要方案包括手術(shù)治療、物理治療、藥物治療等。脈沖染料激光（PDL）為臨床治療各類(lèi)瘢痕的常規(guī)方案，治療期間利用選擇性光熱作用于損傷皮膚組織，促進(jìn)膠原蛋白分解，加速損傷區(qū)域重塑，可改善皮膚外觀[3-4]。PDL治療起效迅速，但治療周期較長(zhǎng)，如操作不當(dāng)容易引發(fā)熱損傷。硅酮凝膠為瘢痕的外用治療藥物，可隔絕灰塵及細(xì)菌，保持局部濕潤(rùn)度，降低瘢痕組織硬度，部分研究將其應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕治療中，取得良好效果[5-6]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方案，共選取80例燒傷皮膚愈合后瘢痕患兒，分析PDL聯(lián)合硅酮凝膠治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2019年1月—2023年12月，共選取江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的80例燒傷皮膚愈合后瘢痕患兒。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)皮膚綜合檢查，與《現(xiàn)代瘢痕學(xué)》中燒傷皮膚愈合后瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②燒傷后1年內(nèi)，入組前未接受治療；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并皮膚出血性疾病、皮膚感染、皮膚腫瘤；②瘢痕體質(zhì)；③光敏性皮膚或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏。分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對(duì)照組，各40例。研究報(bào)請(qǐng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；純杭覍俸炇鹬橥馕募?。

1.2 方法

對(duì)照組患兒治療方案為PDL。醫(yī)師預(yù)先調(diào)試PDL治療儀，確認(rèn)無(wú)異常后實(shí)施治療干預(yù)。治療前醫(yī)師妥善清除瘢痕區(qū)域污垢，瘢痕表面均勻涂抹適量復(fù)方利多卡因乳膏（生產(chǎn)廠家：同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：每克含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg），用保鮮膜包裹瘢痕組織1 h，隨后取下保鮮膜，擦去復(fù)方利多卡因乳膏，消毒瘢痕及周邊皮膚。設(shè)定治療波長(zhǎng)為595 nm，脈沖寬度為0.45～2 ms，光斑直徑為7 mm，治療期間控制光斑重疊10%以下，能量密度為5～8 J/cm2。醫(yī)師調(diào)整設(shè)備方位，準(zhǔn)確照射瘢痕部分，優(yōu)先采用小劑量參數(shù)治療，照射期間觀察瘢痕部位反應(yīng)，如無(wú)明顯變化則增加能量密度，單次增幅為0.5 J/cm2。治療終點(diǎn)為瘢痕區(qū)域顏色為灰白色或淺青色。每月治療1次，共治療4次。

觀察組患兒治療方案為PDL聯(lián)合硅酮凝膠（生產(chǎn)廠家：達(dá)信醫(yī)療科技蘇州有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162140856，規(guī)格：SG-15 15g）。PDL治療方案與對(duì)照組相同，治療后冷敷30 min，后即開(kāi)始每日早晚用硅酮凝膠均勻涂抹于瘢痕組織表面，確保硅酮凝膠完全覆蓋，并保證每日覆蓋總時(shí)間為20 h以上，共治療4個(gè)月。

兩組患兒治療期間醫(yī)師指導(dǎo)其保持瘢痕部位濕潤(rùn)清潔，如形成結(jié)痂則等待自行脫落，治療后1周內(nèi)瘢痕部位不得接觸水；日常生活中注意防曬，避免吸入二手煙，避免攝入辛辣刺激性食物。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療4個(gè)月后參照《皮膚病學(xué)》中標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組臨床總有效率進(jìn)行評(píng)估。顯效為瘢痕部位的形態(tài)及外觀與正常皮膚組織一致，疼痛、瘙癢等癥狀消失；有效為瘢痕部位的形態(tài)及外觀與正常皮膚組織接近，疼痛、瘙癢等癥狀減輕；不符合顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)屬于治療無(wú)效。顯效、有效占比之和為臨床總有效率。（2）治療前、治療4個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組溫哥華瘢痕量表（VSS），評(píng)分項(xiàng)目包括瘢痕柔軟度（0～5分）、厚度（0～4分）、色澤（0～3分）、血管分布（0～3分），得分越高則癥狀越嚴(yán)重。（3）治療前、治療4個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組增生性瘢痕面積、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS）。VAS評(píng)分滿分為10分，得分越高則疼痛越嚴(yán)重，NRS評(píng)分滿分為10分，得分越高則瘙癢越嚴(yán)重。（4）統(tǒng)計(jì)兩組治療期間各種不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件分析各類(lèi)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料表示為（x±s），檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)（組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)t檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料表示為率（%），檢驗(yàn)方法為字2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

觀察組22例男，18例女；年齡4～9歲，平均（6.48±1.02）歲；燒傷面積：低于10%有22例，10%～30%有18例；瘢痕部位：面部及頸部15例，四肢12例，軀干13例；燒傷程度：輕度25例，中度15例。對(duì)照組24例男，16例女；年齡3～7歲，平均（6.35±0.89）歲；燒傷面積：低于10%有20例，10%～30%有20例；瘢痕部位：面部及頸部13例，四肢16例，軀干11例；燒傷程度：輕度27例，中度13例。兩組患兒基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床總有效率對(duì)比

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.314，P=0.006），見(jiàn)表1。

2.3 兩組VSS評(píng)分對(duì)比

治療前兩組VSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組VSS評(píng)分均低于治療前，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組增生性瘢痕面積、VAS評(píng)分及NRS評(píng)分對(duì)比

治療前兩組增生性瘢痕面積、VAS評(píng)分及NRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后兩組增生性瘢痕面積小于治療前，觀察組小于對(duì)照組，VAS評(píng)分、NRS評(píng)分均低于治療前，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.126，P=0.288），見(jiàn)表4。

3 討論

小兒燒傷皮膚愈合后瘢痕的成因是燒傷創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中多種生長(zhǎng)因子過(guò)度表達(dá)，成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞過(guò)度增生，毛細(xì)血管總量增多，大量膠原纖維沉積，最終形成瘢痕組織[7-8]。小兒燒傷皮膚愈合后瘢痕可導(dǎo)致局部皮膚產(chǎn)生硬性病變或紅斑，并伴有皮膚疼痛及瘙癢等癥狀，影響患兒容貌美觀度，使其生活質(zhì)量降低[9]。

本研究結(jié)果數(shù)據(jù)資料顯示，觀察組臨床總有效率較對(duì)照組高，提示燒傷皮膚愈合后瘢痕患兒采用PDL聯(lián)合硅酮凝膠治療可獲得滿意的效果，這與趙祥斌等[10]研究結(jié)論近似。分析原因可知，PDL為燒傷后紅色充血性瘢痕的常規(guī)方案，其主要原理是利用具有選擇性的光熱效應(yīng)作用于瘢痕區(qū)域，作用深度可達(dá)1.2 mm，可誘導(dǎo)瘢痕膠原蛋白分解，促進(jìn)瘢痕組織的代謝及重塑，使皮膚恢復(fù)健康狀態(tài)[11]。PDL治療期間，激光能量直接作用于瘢痕區(qū)域，并可被氧合血紅蛋白吸收，在能量的作用下，瘢痕內(nèi)部血管中的血液處于凝固狀態(tài)，逐漸形成血栓，導(dǎo)致瘢痕失去血供，無(wú)法繼續(xù)增生，進(jìn)而促進(jìn)瘢痕面積縮小，顯著改善皮膚組織外觀[12]。硅酮凝膠是臨床治療小兒燒傷皮膚愈合后瘢痕的外用藥物，具有良好的潤(rùn)滑性，無(wú)毒無(wú)刺激，將其均勻涂抹于瘢痕區(qū)域后可在局部形成一層保護(hù)膜，阻斷細(xì)菌及灰塵刺激瘢痕組織，且其有保濕作用，可減少瘢痕組織中水分的散失，降低瘢痕硬度，并可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，緩解毛細(xì)血管的充血狀態(tài)[13]。PDL聯(lián)合硅酮凝膠治療能夠?qū)崿F(xiàn)兩種方案之間的協(xié)同性，通過(guò)不同途徑清除局部瘢痕組織，修復(fù)皮膚表面的損傷，使皮膚恢復(fù)健康狀態(tài)，其臨床效果明顯優(yōu)于單一PDL治療[14]。

本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組VSS評(píng)分均較對(duì)照組低，提示采用PDL聯(lián)合硅酮凝膠治療可改善瘢痕區(qū)域皮膚狀態(tài)。丁美軍等[15]研究認(rèn)為，燒傷后增生性瘢痕外用硅酮凝膠輔助治療可降低瘢痕厚度，增加柔軟度，調(diào)整血管分布，改善色澤，本研究結(jié)論與之基本一致。PDL治療主要通過(guò)光熱效應(yīng)誘導(dǎo)瘢痕微血管中血紅蛋白破裂，損傷微血管，使微血管處于閉塞的狀態(tài)，進(jìn)而阻斷瘢痕的血氧供應(yīng)，有效改善瘢痕的血管、色澤及柔軟度[16]。PDL也可干擾瘢痕組織中多種活性因子，使組胺水平及感覺(jué)神經(jīng)元活性下降，進(jìn)而減輕疼痛及瘙癢的癥狀。硅酮凝膠具有保濕作用，可促進(jìn)瘢痕軟化，并可抑制成纖維細(xì)胞中膠原組織合成及沉積，使膠原酶水平升高，加速過(guò)量膠原蛋白分解，最終阻斷瘢痕組織增生的進(jìn)程。PDL聯(lián)合硅酮凝膠治療可彌補(bǔ)單一PDL治療的缺陷，通過(guò)瘢痕表面直接給藥，可顯著改善瘢痕皮膚組織狀態(tài)[17]。本研究中，治療后增生性瘢痕面積小于對(duì)照組，VAS評(píng)分、NRS評(píng)分均較對(duì)照組低，據(jù)此認(rèn)為PDL聯(lián)合硅酮凝膠治療能夠縮小瘢痕面積，緩解瘢痕區(qū)域瘙癢及疼痛癥狀。PDL與硅酮凝膠的作用機(jī)制存在差異。PDL是抗瘢痕治療的常規(guī)方案，通過(guò)選擇性光熱作用使瘢痕淺層區(qū)域的微血管破損，促進(jìn)瘢痕內(nèi)皮組織壞死，逐漸加重瘢痕缺氧缺血程度，抑制成纖維細(xì)胞，阻斷膠原合成，進(jìn)而促進(jìn)瘢痕面積縮小，同步改善多種癥狀[18]。王凱等[19]研究認(rèn)為，硅酮凝膠具有較強(qiáng)的滲透性，可在表面保濕的基礎(chǔ)上改善瘢痕皮膚內(nèi)環(huán)境，抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕疼痛及瘙癢等癥狀。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，其原因是外用硅酮凝膠無(wú)毒無(wú)刺激性，治療安全性較高[20]。

綜上分析可知，燒傷皮膚愈合后瘢痕患兒采用PDL聯(lián)合硅酮凝膠治療效果顯著，可改善瘢痕區(qū)域皮膚狀態(tài)，縮小增生性瘢痕面積，緩解瘢痕區(qū)域瘙癢及疼痛癥狀，治療安全性較高。

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（收稿日期：2024-09-13） （本文編輯：陳韻）