【摘要】 目的：探討脛腓骨骨干開放性骨折患者在經(jīng)歷外固定支架初步固定后，進(jìn)一步實(shí)施內(nèi)固定治療的臨床成效，旨在深刻剖析此聯(lián)合療法對患者骨折愈合動態(tài)及功能恢復(fù)的影響。方法：采用回顧性研究方法，將龍巖市第二醫(yī)院2018年10月—2022年5月收治的脛腓骨骨干開放性骨折142例納入研究，根據(jù)不同的治療方案分為序貫內(nèi)外固定組（71例）和單一外固定組（71例）。序貫內(nèi)外固定組接受外傷后先外固定，二期改內(nèi)固定的治療方法；單一外固定組接受外傷清創(chuàng)后，二期行內(nèi)固定的治療方法。對比兩組患者的骨痂成熟至愈合所需時間、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、炎癥因子指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：序貫內(nèi)外固定組的住院時間、骨痂成熟至愈合所需時間均短于單一外固定組，腫痛緩解時間早于單一外固定組（Plt;0.05）。出院7 d后，序貫內(nèi)外固定組的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評分均高于單一外固定組（Plt;0.05）。出院7 d后，序貫內(nèi)外固定組的降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于單一外固定組（Plt;0.05）。序貫內(nèi)外固定組并發(fā)癥發(fā)生率為1.41%（1/71），低于單一外固定組的11.27%（8/71）（字2=5.813，Plt;0.05）。結(jié)論：脛腓骨骨干開放性骨折后先實(shí)施外固定支架術(shù)，再行內(nèi)固定治療，可促進(jìn)骨折部位愈合，縮短康復(fù)周期，強(qiáng)化骨折穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)功能全面恢復(fù)，控制炎癥反應(yīng)，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 脛腓骨骨干開放性骨折 外固定支架術(shù) 內(nèi)固定治療 骨折愈合 并發(fā)癥

Effect of Internal Fixation Therapy after External Fixation Stenting in Patients with Open Fracture of Tibia and Fibula Shaft/HUANG Weixiang， HUANG Banhua， MA Yunjie， LIN Wanchang， YOU Bihai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 042-047

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of further internal fixation therapy after initial fixation therapy with external fixation stent in patients with open tibia-fibula shaft fracture， in order to deeply analyze the influence of this combination therapy on fracture healing dynamics and functional recovery of patients. Method： By retrospective study， 142 cases of open fractures of tibia and fibula shaft admitted to the Second Hospital of Longyan from October 2018 to May 2022 were included in the study， and they were divided into sequential internal and external fixation group （71 cases） and single external fixation group （71 cases） according to different treatment regimens. The sequential internal and external fixation group was treated with external fixation after trauma and internal fixation at second stage. The single external fixation group received the second stage of internal fixation after the trauma debridement. The time required for callus maturation to healing， functional recovery of knee joint and ankle joint， inflammatory factor index and occurrence of complications were compared between the two groups. Result： The duration of hospital stay and callus maturation to healing in the sequential internal and external fixation group were shorter than those in the single external fixation group， and the time of pain relief was earlier than that in the single external fixation group （Plt;0.05）. 7 days after discharge， the knee joint and ankle joint function scores in the sequential internal and external fixation group were higher than those in the single external fixation group （Plt;0.05）. 7 days after discharge， the levels of procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1）， transforming growth factor-β1 （TGF-β1） and C reactive protein （CRP） in the sequential internal and external fixation group were lower than those in the single external fixation group （Plt;0.05）. The incidence of complications in the sequential internal and external fixation group was 1.41% （1/71）， lower than 11.27% （8/71） in the single external fixation group （字2=5.813， Plt;0.05）. Conclusion： After the open fracture of tibia and fibula shaft， external fixation stenting followed by internal fixation therapy can promote the healing of fracture site， shorten the rehabilitation period， strengthen the stability of fracture， fully restore the joint function， control the inflammatory reaction， and have good safety.

[Key words] Open fracture of tibia and fibula shaft External fixation stenting Internal fixation therapy Fracture healing Complication

First-author's address： Orthopedics Department， the Second Hospital of Longyan， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.010

脛腓骨骨干開放性骨折是下肢骨折常見的類型，隨著交通及工業(yè)發(fā)展，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。脛腓骨作為下肢承重與力量傳導(dǎo)的核心結(jié)構(gòu)，也在維持人體姿態(tài)與運(yùn)動中起著關(guān)鍵角色，臨床流行數(shù)據(jù)顯示，脛腓骨骨折多因劇烈外力引發(fā)，其復(fù)雜且嚴(yán)重的損傷機(jī)制對患者的健康和日常生活、工作能力均產(chǎn)生影響[2-3]。目前臨床治療脛腓骨骨干開放性骨折多采用外固定支架或壓力鋼板等，其中外固定支架操作簡單且損傷小，但穩(wěn)固性較差，常常合并骨折復(fù)位不佳及針道感染等問題，伴隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床研究也發(fā)現(xiàn)在外固定初步治療后，適時轉(zhuǎn)為內(nèi)固定治療能有效彌補(bǔ)單一外固定的不足，促進(jìn)患者康復(fù)[4-5]?；诖耍狙芯刻接懺谕夤潭ㄖЪ苁中g(shù)的基礎(chǔ)上，后續(xù)采用內(nèi)固定治療方案對脛腓骨骨干開放性骨折愈合狀況及功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，將龍巖市第二醫(yī)院2018年10月—2022年5月收治的脛腓骨骨干開放性骨折142例納入研究，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;18周歲；②經(jīng)X線檢查符合文獻(xiàn)[6]《實(shí)用外科學(xué)》中脛腓骨骨干開放性骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③為單側(cè)脛腓骨骨干骨折，且無手術(shù)禁忌；④具有清晰的意識與良好的配合度；⑤重要臟腑器官尚未存在器質(zhì)性病變。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性凝血功能障礙；②合并閉合性骨折；③合并惡性腫瘤；④生存期小于12個月；⑤無法按時完成隨訪。根據(jù)不同的治療方案分為序貫內(nèi)外固定組（71例）和單一外固定組（71例）。本研究獲得龍巖市第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

單一外固定組患者采取外傷后先行清創(chuàng)處理，隨后擇期實(shí)施內(nèi)固定的治療方案。24 h內(nèi)入院的患者給予詳細(xì)的體格檢查，精準(zhǔn)評估患者的傷情，同時密切監(jiān)測患者的生命體征。Gustilo-Anderson分型Ⅰ型骨折患者靜脈滴注抗生素、預(yù)防性使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT），并且采用無菌敷料包扎傷口，隨后進(jìn)行患肢的夾板固定；對于Ⅱ型骨折患者應(yīng)完成骨折創(chuàng)面處理，并利用生理鹽水沖洗；對于Ⅲ型骨折患者應(yīng)加強(qiáng)感染控制，盡快進(jìn)行固定，減少骨折斷端的活動，避免進(jìn)一步損傷；密切監(jiān)測患者生命體征，使用布洛芬注射液、鹽酸哌替啶注射液等止痛藥物，以緩解患者疼痛。對于創(chuàng)面難以一期愈合者，需使用無菌敷料覆蓋，并且盡快安排清創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)準(zhǔn)備階段，患者選取仰臥位，然后進(jìn)行吸入性全身麻醉。通過空氣壓力止血控制患肢近端的出血現(xiàn)象，對于未見出血者，采用碘伏進(jìn)行多次稀釋沖洗，直至異物、深部污染及壞死組織被完全清除，清創(chuàng)完成后，縫合傷口。根據(jù)傷口的具體情況，適當(dāng)安裝負(fù)壓引流管，控制感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，口服依托考昔片（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193273，規(guī)格：60 mg）60 mg/次，1次/d，連續(xù)治療7 d，以輔助緩解術(shù)后疼痛及炎癥。若傷口處于穩(wěn)定狀態(tài)，在術(shù)后10～16 d實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)過程中，需要密切觀察創(chuàng)面進(jìn)展，必要時可適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口以提高手術(shù)效果。依據(jù)術(shù)前X線定位，于脛骨遠(yuǎn)端行縱向切口，隨后細(xì)致剝離脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)的骨膜，依據(jù)骨折實(shí)際情形，精確選取適配骨折部位長度的鋼板，并采用適當(dāng)規(guī)格的螺釘進(jìn)行穩(wěn)固固定，利用C臂X射線機(jī)進(jìn)行透視，全面評估骨折復(fù)位質(zhì)量，確保復(fù)位結(jié)果符合治療標(biāo)準(zhǔn)。待復(fù)位滿意后，牢固固定骨折端，縫合手術(shù)切口，并根據(jù)患者情況決定是否實(shí)施負(fù)壓引流以促進(jìn)組織恢復(fù)。術(shù)后，患者應(yīng)遵循常規(guī)抗感染治療方案，并結(jié)合消腫、鎮(zhèn)痛措施及適度的功能鍛煉計(jì)劃，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

序貫內(nèi)外固定組的策略為先期實(shí)施外傷后的一期外固定治療，隨后根據(jù)病情發(fā)展轉(zhuǎn)為二期內(nèi)固定治療。24 h內(nèi)入院的患者給予詳細(xì)的體格檢查，精準(zhǔn)評估患者的傷情，同時密切監(jiān)測患者的生命體征。麻醉誘導(dǎo)成功后，進(jìn)行全身麻醉，隨后用雙氧水與生理鹽水交替沖洗的方式?jīng)_洗創(chuàng)面，在確保不加劇組織損傷的前提下，進(jìn)行骨折的初步或解剖復(fù)位，并且臨時使用克氏針或持骨鉗固定。隨后，精確選定進(jìn)針點(diǎn)，通過尖刀開口及止血鉗鈍性分離軟組織，直達(dá)脛腓骨骨面。之后，工作套管被準(zhǔn)確無誤地置于預(yù)先設(shè)置好的位置，隨后利用骨鉆精細(xì)作業(yè)，穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，構(gòu)建出穩(wěn)固的通道，并順勢選入固定鋼針，確保其牢固嵌入骨組織內(nèi)。在骨折的遠(yuǎn)端與近端，均精心植入兩枚固定螺釘，這些螺釘如同錨點(diǎn)，穩(wěn)固地連接著骨折的兩端。確保所有的組件安裝至準(zhǔn)確位置，然后對所有螺釘進(jìn)行緊固及評估。處理完成后，傷口以生理鹽水、雙氧水及碘伏交替深度沖洗，徹底清除污染物與細(xì)菌，必要時應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)封閉傷口，保障其清潔無菌環(huán)境。進(jìn)入二期內(nèi)固定階段，依據(jù)創(chuàng)面愈合狀況，若皮膚恢復(fù)良好、腫脹消退且無感染跡象，則行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋傷口。隨后，拆除原有螺釘與外固定支架，消毒創(chuàng)面，并依據(jù)具體情況選擇鋼板或髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定方法同單一外固定組標(biāo)準(zhǔn)操作。而髓內(nèi)釘固定則涉及膝前正中切口，精準(zhǔn)置入導(dǎo)針，并在C臂透視輔助下擴(kuò)髓，選用合適髓內(nèi)釘固定，確保骨折部位穩(wěn)定愈合。同時，于脛腓骨遠(yuǎn)端及近端分別置入適當(dāng)長度的螺釘加以穩(wěn)固。術(shù)后，患者需接受常規(guī)抗感染治療，結(jié)合消腫止痛措施，并輔以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以促進(jìn)快速康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腫痛緩解時間、住院時間及骨痂成熟到愈合所需時間 觀察兩組住院時間、腫痛緩解時間、骨痂成熟至愈合所需時間。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能 分別于術(shù)前和出院7 d后復(fù)診對兩組患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)進(jìn)行評估。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)（含腫痛等10項(xiàng)，每項(xiàng)0～10分，得分越高患者治療效果越好）和AOFAS足踝能力評估量表（踝關(guān)節(jié)的疼痛40分、功能50分、活動度10分，總分越高則表示功能越優(yōu)）。

1.3.3 炎癥因子水平 術(shù)前和出院7 d后，檢測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、細(xì)胞間黏附分子1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）及C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平。清晨空腹靜脈采血4 mL，血樣在離心機(jī)3 000 r/min中的轉(zhuǎn)速旋轉(zhuǎn)5 min，靜置10 min，儲存-20 ℃冰箱內(nèi)備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述血清指標(biāo)。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察兩組患者經(jīng)不同方式處理后的并發(fā)癥發(fā)生情況。主要包括傷口感染、軟組織壓迫性壞死、神經(jīng)血管損傷、骨折延遲愈合與骨不連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料中的年齡、骨痂成熟至愈合所需時間、功能評分及炎癥因子指標(biāo)等均符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中的性別、骨折類型、并發(fā)癥發(fā)生情況則以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

序貫內(nèi)外固定組男40例，女31例；年齡22～57歲，平均（46.24±2.15）歲；骨折原因：交通事故25例、高處墜落17例、其他原因29例；根據(jù)Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型26例、Ⅲ型34例。單一外固定組男37例，女34例；年齡24～57歲，平均（46.18±2.13）歲；骨折原因：交通事故24例、高處墜落19例、其他原因28例；根據(jù)Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型15例、Ⅱ型23例、Ⅲ型33例。兩組性別、年齡、骨折原因等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組腫痛緩解時間、住院時間及骨痂成熟到愈合所需時間比較

序貫內(nèi)外固定組的住院時間、骨痂成熟至愈合所需時間均短于單一外固定組，腫痛緩解時間早于單一外固定組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評分比較

序貫內(nèi)外固定組和單一外固定組術(shù)前膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；序貫內(nèi)外固定組和單一外固定組出院7 d后膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)評分均顯著升高，且序貫內(nèi)外固定組均高于單一外固定組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組PCT、IL-6、ICAM-1、TGF-β1及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；出院7 d后，序貫內(nèi)外固定組與單一外固定組的PCT、IL-6、ICAM-1、TGF-β1及CRP水平較術(shù)前均明顯降低，且序貫內(nèi)外固定組均低于單一外固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

序貫內(nèi)外固定組和單一外固定組并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.41%、11.27%，序貫內(nèi)外固定組明顯低于單一外固定組（字2=5.813，P=0.033），見表4。

3 討論

脛腓骨骨干開放性骨折伴隨大面積軟組織缺損，進(jìn)一步導(dǎo)致骨髓供血顯著受限，使骨折端處供血不足，患者多伴隨粉碎性骨折、軟組織損傷和肌肉組織暴露等，也容易引起傷口感染、畸形、骨不連等并發(fā)癥，對患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[7-8]。因此，臨床在治療骨折過程中，穩(wěn)固骨折復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合[9-10]。外支架固定術(shù)應(yīng)用于骨折早期階段效果較為理想，然而存在骨折移位、支架松動和骨折愈合差等并發(fā)癥[11-12]。臨床研究顯示，內(nèi)固定術(shù)可縮短骨痂成熟至愈合所需時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)早日康復(fù)，提升生活質(zhì)量[13-14]。另外，外固定支架術(shù)后進(jìn)行二期內(nèi)固定，對患者的關(guān)節(jié)功能顯著改善。

序貫內(nèi)外固定組腫痛緩解時間早于單一外固定組，住院時間、骨痂成熟至愈合所需時間均較單一外固定組短，且出院7 d后膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評分均較單一外固定組高。分析原因，在骨折治療的初始階段，應(yīng)用外固定支架技術(shù)作為初步干預(yù)措施，能夠即時穩(wěn)固骨折區(qū)域，有效防止因骨折斷端不穩(wěn)定使鄰近神經(jīng)、血管及軟組織造成的二次損傷。臨床中發(fā)現(xiàn)外固定支架術(shù)后行內(nèi)固定治療具有操作簡便快捷，對骨膜及骨面組織的剝離程度較低，從而促進(jìn)骨折部位的血液循環(huán)[15]。外固定裝置通過施加縱向壓力于骨折部位，顯著增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，有助于預(yù)防因骨端硬化導(dǎo)致的骨不連或愈合遲現(xiàn)象。進(jìn)一步而言，固定針的設(shè)計(jì)巧妙避開了骨折斷端及創(chuàng)面區(qū)域，減少了對傷口的直接干擾，降低了手術(shù)操作的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)，同時保證了固定的穩(wěn)固性，并兼具了拉力復(fù)位的功能，這對于早期促進(jìn)受損軟組織的修復(fù)至關(guān)重要，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]。在骨折管理的早期階段，適當(dāng)?shù)耐夤潭ù胧┎粌H能有效緩解疼痛，還能減少皮瓣感染與壞死的風(fēng)險(xiǎn)，為骨痂的早期形成創(chuàng)造有利條件，為后續(xù)治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[18]。隨后，在骨折愈合進(jìn)程中的適當(dāng)時機(jī)，實(shí)施二期內(nèi)固定手術(shù)，旨在進(jìn)一步鞏固脛腓骨的生理軸線，同時減少因長期外固定可能帶來的骨折周圍軟組織進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此策略不僅確保了骨折對位與對線的精確性，還加速了下肢功能的恢復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)了骨折部位的快速且高質(zhì)量的愈合，以及關(guān)節(jié)活動能力的全面恢復(fù)。尤為值得一提的是，在外固定支架應(yīng)用的同時，結(jié)合解剖復(fù)位或簡單復(fù)位技巧，能夠減少在二期手術(shù)中對骨膜及附著于骨碎塊上的軟組織進(jìn)行過度剝離的必要，從而保護(hù)了骨折區(qū)域的血供環(huán)境，促進(jìn)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境優(yōu)化。綜合而言，將外固定與內(nèi)固定技術(shù)巧妙結(jié)合，既保障了軟組織的自然修復(fù)過程，又強(qiáng)化了骨折端的穩(wěn)定愈合，實(shí)現(xiàn)了治療時間的顯著縮短與整體療效的顯著提升。方繼鋒等[19]研究顯示，通過對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行外固定支架的輔助治療，研究結(jié)果顯示，外固定支架組手術(shù)出血量（92.5±10.6）mL較少，手術(shù)時間（60.0±11.2）min和骨痂成熟至愈合所需時間（12.5±1.2）周均較短，本研究結(jié)果與其較一致。序貫內(nèi)外固定組并發(fā)癥發(fā)生率較低，且出院7 d后PCT、IL-6、ICAM-1、TGF-β1及CRP水平均較低。分析其原因，在脛骨平臺骨折的治療方案中，采用外固定支架治療，且結(jié)合內(nèi)固定治療明顯提升治療效果，控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使炎癥因子水平處于穩(wěn)定的范圍內(nèi)，為骨折愈合及功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件。董乃健等[20]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外固定支架術(shù)后行內(nèi)固定應(yīng)用于脛腓骨干開放性骨折B組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均較低，本研究結(jié)果與其相似。

綜上所述，在脛腓骨骨干開放性骨折的綜合治療方案中，初期采用外固定支架術(shù)，隨后進(jìn)行內(nèi)固定治療，可加速骨折斷端的愈合過程，縮短關(guān)節(jié)功能的康復(fù)時間，減少因長期制動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬與功能受限，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加速患者的康復(fù)進(jìn)程。

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（收稿日期：2024-10-12） （本文編輯：張爽）