【摘要】 目的 評估系統(tǒng)性責任制護理應(yīng)用于慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）維持性血液凈化（maintenance hemodialysis，MHD）患者中的效果及對不良事件發(fā)生率的影響。方法 納入2020年6月—2021年8月德安縣人民醫(yī)院行MHD的70例CRF患者，遵循隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各35例。對照組行常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上行系統(tǒng)性責任制護理，比較2組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分、腎功能指標、健康調(diào)查簡表（36-item short form，SF-36）評分、不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 護理后，觀察組腎功能指標、PSQI評分和SF-36評分更佳（Plt;0.05）；觀察組不良事件總發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 對CRF患者實施系統(tǒng)性責任制護理，能夠減少不良事件和并發(fā)癥，提高睡眠質(zhì)量，改善生活質(zhì)量和腎功能，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性責任制護理；慢性腎衰竭；維持性血液凈化

文章編號：1672-1721（2024）27-0066-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R459.5

CRF是常見臨床綜合征[1]，與腎小球血液動力學改變、蛋白尿、血液流變學等有關(guān)[2]，容易累及多個器官，病死率較高。MHD是治療CRF的重要手段，通過彌散對流等原理能夠排出體內(nèi)毒素、體液和廢物[3]，維持替代腎臟生理功能，延長患者生存時間，但是治療期間易發(fā)生導(dǎo)管感染、導(dǎo)管滑脫等不良事件。長期血液透析容易造成低血糖、低血壓、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[4]，加之患者特殊的生理狀態(tài)導(dǎo)致免疫力低下，并發(fā)癥增多，嚴重威脅患者的生命安全，故有必要加強護理干預(yù)。系統(tǒng)性責任制護理兼具計劃性、連續(xù)性、有效性[5]，通過多方面協(xié)作以及固定責任護士、服務(wù)時間，能夠為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，逐漸在臨床推廣?；诖?，本研究以2020年6月—2021年8月德安縣人民醫(yī)院行MHD的70例CRF患者為例，就系統(tǒng)性責任制護理應(yīng)用于CRF患者MHD中的效果及對不良事件發(fā)生率的影響展開分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年6月—2021年8月德安縣人民醫(yī)院行MHD的70例CRF患者，遵循隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各35例。對照組男性20例，女性15例；年齡30～71歲，平均（50.3±13.4）歲；病程4～15個月，平均（9.2±1.7）個月；原發(fā)病，腎小球腎炎10例，糖尿病13例，高血壓8例，其他4例。觀察組男性19例，女性16例；年齡31～72歲，平均（50.7±12.9）歲；病程4～17個月，平均（9.5±1.6）個月；原發(fā)病，腎小球腎炎11例，糖尿病12例，高血壓9例，其他3例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：基于《慢性腎衰竭診療指南》[6]確診為CRF，存在臨床相關(guān)癥狀，經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)師診斷后需行MHD；有獨立思考能力，能夠完整理解并配合調(diào)查；預(yù)計生存時間gt;6個月；充分了解研究方法、目的，自愿參加。

排除標準：行腎移植手術(shù)者；哺乳、妊娠者；意識模糊者；過敏體質(zhì)者；資料不全者；惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護理，包括輔助醫(yī)師建立血管通路、環(huán)境護理（無菌操作、舒適環(huán)境）、監(jiān)測生命體征、謹遵醫(yī)囑用藥、飲食指導(dǎo)（發(fā)放營養(yǎng)飲食表，指導(dǎo)患者補充維生素B、蛋白質(zhì)類食物，減少鈉鹽、咖啡、豆類攝入量，控制含磷食物，禁飲碳酸類飲料，禁食巧克力，避免蠶豆、果汁、肉湯、菠菜）等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行系統(tǒng)性責任制護理，具體如下。（1）組建小組。組建系統(tǒng)性責任制護理小組。要求責任組長擁有5年以上血液凈化中心工作經(jīng)驗，溝通能力及責任心較強，熟練掌握血液凈化操作，有扎實的理論基礎(chǔ)與一定的團隊協(xié)調(diào)能力等。要求責任護士熟練掌握各項血液凈化護理工作，且擁有1年以上血液凈化護理工作經(jīng)驗。（2）合理排班。每位責任護士固定負責某位患者一段時間內(nèi)的護理工作。結(jié)合患者血液凈化時間安排班次，責任組長實施統(tǒng)一管理，分為早班7：00—12：00和午班12：00—19：00，兩班每周交換1次，患者與責任護士相對固定。（3）護理實施。責任組長組織組內(nèi)交班，評估當日透析患者病情，安排責任護士工作，督促、檢查責任護士宣教、心理指導(dǎo)等工作的落實情況；檢查儀器運行狀況；定期（每月1～2次）組織護理業(yè)務(wù)學習，邀請血液凈化護理經(jīng)驗豐富的護理人員講解血液凈化護理要點；每日1次護理查房。每位責任護士負責4～5例血液凈化患者，工作內(nèi)容包括登記信息、化驗記錄、透析記錄、用藥記錄等資料；評估病情，預(yù)沖透析機器，上下機治療；加強血液凈化期間生命體征監(jiān)測，且記錄血液凈化期間藥物使用及儀器運行情況；血液凈化結(jié)束后更換床單，消毒病室，落實細菌學檢測；定期檢測透析用水質(zhì)量，以及透析液內(nèi)毒素；結(jié)合患者治療情況、實際病情、認知狀況等展開個體化認知干預(yù)，借助視頻、宣教手冊、口述等手段向患者講解疾病與血液凈化知識，以及并發(fā)癥預(yù)防、自我護理等內(nèi)容；通過目標激勵、家屬支持、成功病例、傾聽療法等增強患者治療信心；強調(diào)睡眠對于MHD效果的影響，指導(dǎo)患者通過調(diào)節(jié)作息時間、放松身心等逐漸減輕睡眠障礙；加強穿刺點管理，觀察并及時處理滲血、內(nèi)瘺堵塞等；規(guī)范留置靜脈導(dǎo)管，且進行封管加固操作；出院前交代注意事項。

1.3 觀察指標

（1）PSQI評分。PSQI采用劉賢臣等學者的精簡版本。此精簡版本PSQI包含7個評價因子（睡眠障礙、日間功能障礙、入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、催眠藥物使用、睡眠效率），共21分，評分越低表示患者的睡眠質(zhì)量越好[7]。（2）腎功能指標。上機前按規(guī)范從患者靜脈端取靜脈血，以3 000 r/min離心5 min，采用LD320型全自動生化分析儀檢測2組內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。（3）SF-36評分。該量表共包含8個評價因子（精力、精神健康、一般健康狀況、生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能），總分100分，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好[8]。（4）不良事件發(fā)生情況。包括滲血漏血、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管滑脫。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括低血壓、血脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，不良事件發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，以百分比表示，行χ2檢驗，腎功能指標、PSQI、SF-36評分為計量資料，以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組PSQI評分對比

護理前，2組PSQI評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；護理后，觀察組PSQI評分低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組腎功能指標對比

護理前，2組Ccr、BUN、Scr水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；護理后，觀察組Ccr水平高于對照組，BUN、Scr水平低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組SF-36評分對比

護理前，2組SF-36評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；護理后，觀察組SF-36評分高于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 2組不良事件發(fā)生情況對比

觀察組不良事件總發(fā)生率（2.86%）低于對照組（14.29%）（Plt;0.05），見表4。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.86%）低于對照組（17.14%）（Plt;0.05），見表5。

3 討論

MHD因兼具溶質(zhì)清除率高、生物相容性好等優(yōu)勢，逐漸成為治療CRF的重要手段，有助于控制病情，延緩器官功能受損程度[9]，延長患者生存時間。由于CRF患者普遍伴有睡眠障礙、心理不適、免疫力低下等情況，加之血液凈化風險高，故需加強護理干預(yù)。

本研究顯示，系統(tǒng)性責任制護理對行MHD的CRF患者有較好效果。血液凈化患者往往伴有睡眠障礙。黃瓊等[10]學者指出，睡眠情況容易影響慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者的腎功能，加快CKD進展，同時睡眠干擾會改變交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的晝夜節(jié)律，從而影響CKD。常規(guī)護理缺乏對患者睡眠質(zhì)量的關(guān)注。系統(tǒng)性責任制護理通過熟練操作、精細照護能夠給予患者安全感，通過健康宣教能夠提高患者對疾病、血液凈化的認知度，減少患者不必要的擔憂和顧慮，通過多元化心理支持與開導(dǎo)亦能幫助患者放松身心，強調(diào)睡眠重要性也能使患者下意識地調(diào)整行為，改善睡眠狀態(tài)，故護理后觀察組PSQI評分更佳（Plt;0.05）。

Ccr、BUN、Scr均能反映患者腎功能受損狀況。本研究結(jié)果顯示，護理后觀察組上述腎功能指標更佳（Plt;0.05），可能是因為系統(tǒng)性責任制護理強調(diào)提供系統(tǒng)、專業(yè)、精準的護理服務(wù)，能夠保障MHD效果，改善腎功能。系統(tǒng)性責任制護理更具全面性、針對性，能夠?qū)Σ煌芰凹墑e的護士進行職責分配，有助于明確每位護理人員職責，提高其責任意識和風險防范意識，保障護理質(zhì)量，促使護理人員主動、自覺地落實各項護理操作；責任組長定期組織學習，也能糾正護理服務(wù)中的不足之處，降低不良事件、并發(fā)癥發(fā)生風險。故觀察組不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均較低（Plt;0.05），與蔣繼珂[11]學者的報道一致。蔣繼珂[11]以69例接受血液凈化治療的CRF患者為例，其中

35例觀察組患者接受系統(tǒng)性責任制護理干預(yù)（比如組建責任小組，落實彈性排班制度，明確個人責任等），34例對照組患者接受常規(guī)護理干預(yù)（比如飲食、穿刺置管、監(jiān)測體征），結(jié)果顯示，觀察組無不良事件發(fā)生，而對照組發(fā)生6例不良事件（1例導(dǎo)管感染、3例導(dǎo)管滑脫、2例滲血漏血）（Plt;0.05），進一步提示系統(tǒng)性責任制護理能夠按照護理人員能力及級別等分配職責，利于增強護理人員的責任意識，優(yōu)化護理質(zhì)量，及時糾正不足之處，減少不良事件發(fā)生。MHD費用高、治療周期長、不適癥狀多，受各類社會、家庭等因素的影響，患者生理、心理、社會功能欠佳，生活質(zhì)量不高。系統(tǒng)性責任制護理通過明確分工，充分調(diào)動護理人員的積極性和潛能；通過責任組長每日監(jiān)督及檢查，確保護理工作得到落實，為患者提供系統(tǒng)、全面護理服務(wù)，改善患者生理功能；通過認知宣教以及家庭支持、目標激勵等多元化心理干預(yù)，能滿足患者的心理需求。系統(tǒng)性責任制護理干預(yù)更有助于提升患者的生活質(zhì)量，故護理后觀察組SF-36評分更佳（Plt;0.05）。

綜上所述，在CRF患者MHD中采用系統(tǒng)性責任制護理，既能減少不良事件與并發(fā)癥，又能緩解患者的睡眠障礙，改善患者的生活質(zhì)量，具有推廣價值。

參考文獻

[1] 宋生梅.基于醫(yī)院-家庭一體化的護理對慢性腎衰竭患者生活質(zhì)量的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（8）：722-724.

[2] 陳亞璞.焦點式心理護理對慢性腎功能衰竭患者日常生活能力及滿意度的影響[J].臨床研究，2018，26（7）：178-179.

[3] 高樂，韓亞男，張振宇.血液透析聯(lián)合血液灌流治療對慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)、認知功能及腎功能的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2021，33（8）：83-86.

[4] 王宇靜，鐘育祥.不同血液凈化對DN慢性腎衰竭患者血清脂肪及炎性因子水平的影響[J].貴州醫(yī)科大學學報，2019，44（8）：960-964.

[5] 黃亞萍.系統(tǒng)性責任制護理干預(yù)在慢性腎衰竭患者序貫血液凈化治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2020，39（19）：138-140.

[6] 何立群，許筠，孫偉，等.慢性腎衰竭診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（9）：132-133.

[7] 劉萍，李穎，辛妍.情志護理對慢性腎衰竭血液凈化患者情緒及睡眠狀況的影響[J].齊魯護理雜志，2021，27（1）：79-81.

[8] 鄭參參.系統(tǒng)化護理對慢性腎衰竭患者生存質(zhì)量的影響[J].護理實踐與研究，2020，17（21）：52-54.

[9] 任茂春，牟慶云，喬曉應(yīng).認知行為護理對慢性腎衰竭血液透析患者腎功能、生活質(zhì)量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2020，23（增刊1）：252-254.

[10] 黃瓊，董陳娣，張鼎君，等.睡眠情況對慢性腎臟病患者腎功能影響的系統(tǒng)評價[J].海南醫(yī)學院學報，2019，25（5）：351-357.

[11] 蔣繼珂.系統(tǒng)性責任制護理干預(yù)在慢性腎衰竭患者序貫血液凈化治療中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學研究，2019，28（19）：3618-3619.

（編輯：肖宇琦）

作者簡介：舒娟英，女，本科，主管護師。