Best evidence summary for the prevention of surgical site infection in patients undergoing lumbar fusion

WANG Ansu1， LIU Xiaotong2， ZHOU Yufeng2， SU Xianhua1， XIA Tongxia1， CHEN Wei1， LIAO Wenbo1

1.Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China; 2.Nursing School of Zunyi Medical University

Corresponding Author" WANG Ansu， E?mail： 506808564@qq.com

Abstract" Objective：To evaluate and summarize the best evidence for the prevention of surgical site infection（SSI） in patients undergoing lumbar fusion.Methods：Evidence related to the prevention of SSI in patients undergoing lumbar fusion was retrieved in relevant databases，guideline websites，and professional association websites in China and abroad.Two graduate students extracted and summarized the evidence from the literature.Evidence was extracted and graded.Results：A total of 14 literature was included，involving 6 guidelines，3 evidence summaries，3 expert consensuses， and 2 systematic reviews.A total of 32 pieces of best evidence for the prevention of SSI in patients undergoing lumbar fusion were summarized，including 5 aspects with personnel training，preoperative preventive management measures，intraoperative preventive management measures，postoperative preventive management measures，and post discharge intervention.Conclusion：The best evidence for the prevention of SSI in patients undergoing lumbar fusion can provide reference for medical staff to construct perioperative surgical site management plans for patients undergoing lumbar fusion.

Keywords" " lumbar fusion；lumbar degenerative diseases； surgical site infection； preventive management； evidence summary； evidence?based nursing

摘要" 目的：評價并總結(jié)腰椎融合術(shù)病人手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防的最佳證據(jù)。方法：系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)和專業(yè)協(xié)會官網(wǎng)中腰椎融合術(shù)病人SSI預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，對證據(jù)進行提取及分級。結(jié)果：共納入14篇文獻，包括6篇指南、3篇證據(jù)總結(jié)、3篇專家共識、2篇系統(tǒng)評價，總結(jié)出包括人員培訓(xùn)、術(shù)前預(yù)防管理措施、術(shù)中預(yù)防管理措施、術(shù)后預(yù)防管理措施、出院后干預(yù)5個方面、32條腰椎融合術(shù)病人SSI預(yù)防最佳證據(jù)。結(jié)論：腰椎融合術(shù)病人SSI預(yù)防最佳證據(jù)可為醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建腰椎融合術(shù)病人圍術(shù)期手術(shù)部位管理方案提供參考。

關(guān)鍵詞" 腰椎融合術(shù)；腰椎退行性疾??；手術(shù)部位感染；預(yù)防管理；證據(jù)總結(jié)；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.011

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI） 是腰椎融合術(shù)后三大常見并發(fā)癥之一，可能是由于手術(shù)部位創(chuàng)面大、手術(shù)時間長、內(nèi)置物多等原因?qū)е耓1]。相關(guān)研究顯示，腰椎融合術(shù)后病人SSI發(fā)生率為1.5%～12.7%[2?3]。SSI的治療通常需要病人反復(fù)多次住院、對傷口進行清創(chuàng)、對植入物進行移除以及延長抗生素治療，大大增加了病人經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)[4]。SSI的發(fā)生受病人年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、白蛋白水平、是否有糖尿病史、手術(shù)時間以及相關(guān)血清學(xué)炎癥因子表達等因素影響[5]，醫(yī)務(wù)人員可通過多種措施降低SSI發(fā)生風(fēng)險[6]。預(yù)防SSI發(fā)生是腰椎融合術(shù)病人圍術(shù)期管理的重點內(nèi)容之一，目前，國內(nèi)外針對腰椎融合術(shù)病人SSI預(yù)防的系統(tǒng)性證據(jù)不足，本研究通過循證方法對SSI預(yù)防的相關(guān)證據(jù)進行總結(jié)，以期為預(yù)防腰椎融合術(shù)病人發(fā)生SSI提供參考。

1" 資料與方法

1.1 確立問題

根據(jù)PIPOST模式[7]確立循證問題。1）證據(jù)適用人群（population，P）：行腰椎融合術(shù)的腰椎退行性疾病病人；2）干預(yù)措施（intervention，I）：包括病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后SSI相關(guān)預(yù)防、管理措施；3）實施證據(jù)的人（professional，P）：醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者；4）結(jié)局（outcome，O）：腰椎融合術(shù)病人SSI發(fā)生率；5）應(yīng)用證據(jù)的地點（setting，S）：醫(yī)院；6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)等。

1.2 文獻檢索策略

遵循“6S”證據(jù)資源模型由上到下進行證據(jù)檢索。英文檢索詞為：“l(fā)umbar degenerative disease/lumbar disc herniation/lumbar spinal stenosis/lumbar spondylolisthesis/posterior instrumented lumbar fusion/surgery”“surgical wound infection”“pre/prevent”；中文檢索詞為：“腰椎退行性疾病/腰椎間盤突出癥/腰椎管狹窄/腰椎滑脫/腰椎融合術(shù)/外科手術(shù)”“SSI/傷口感染/切口感染”“預(yù)防/預(yù)防措施/管理”。檢索數(shù)據(jù)庫包括BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、Best Practice、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PubMed、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國國立實踐技術(shù)指南庫（NGC）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（NICE）官網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)校指南網(wǎng)（SIG）、新西蘭指南研究組（NZGG）官網(wǎng)、醫(yī)脈通、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、梅斯指南網(wǎng)、世界衛(wèi)生組織（WHO）官網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）官網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine，CBM）、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等。為保障證據(jù)的時效性，檢索時限為建庫至2023年8月31日。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PIPOST原則制定納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為年齡≥18歲的腰椎退行性疾病病人；2）干預(yù)措施涉及圍術(shù)期病人的SSI預(yù)防和管理等；3）證據(jù)實施者為醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者；4）結(jié)局指標(biāo)為腰椎融合術(shù)病人SSI發(fā)生率；5）證據(jù)實施場所為醫(yī)院；6）證據(jù)類型包含指南、專家共識、原始研究、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)及臨床決策等；7）語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲得全文的文獻；2）文獻質(zhì)量差、證據(jù)等級評價為C級；3）對國外指南進行翻譯、解讀的文獻；4）非最新版指南。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 評價工具

1）指南：采用指南研究與評價系統(tǒng)（AGREE Ⅱ）[8]工具進行評價，該工具包含6個維度，共23個條目，每個條目按照符合程度評為1～7分，“完全不符合”計1分，“完全符合”計7分，每個領(lǐng)域獨立評分且最終評分需標(biāo)準(zhǔn)化為百分比。2）系統(tǒng)評價：采用系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具（AMSTAR）[9]進行評價，該工具包含11個條目，每個條目可做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。3）專家共識：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對專家意見的真實性評價工具[10]進行評價，該工具共6個條目，每個條目可做出“是”“否”“不清楚”的判斷。4）臨床決策、證據(jù)總結(jié)：追溯證據(jù)的原始文獻，并根據(jù)文獻類型進行相應(yīng)的質(zhì)量評價。

1.4.2 評價過程

由2名有骨科工作經(jīng)驗且經(jīng)過循證專項培訓(xùn)的研究員獨立進行文獻篩選和評價，將評價結(jié)果交叉復(fù)核后確定最終結(jié)果，評價過程中出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時由第3名研究員裁決，匯總意見后再由循證小組裁定是否納入該文獻或者進一步獲取相關(guān)信息。

1.5 證據(jù)提取與分級

1）對文獻進行證據(jù)提取，并對相似的證據(jù)內(nèi)容進行歸納整合，當(dāng)證據(jù)存在沖突時，遵循最新發(fā)表文獻優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先的原則。2）采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[11]對提取的證據(jù)進行等級劃分，將其分為1～5級。3）根據(jù)證據(jù)內(nèi)容的可行性、有效性、適宜性及臨床意義將其劃分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。

2" 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本資料

本研究共檢索獲得文獻528篇，通過閱讀題目和摘要剔除重復(fù)文獻、不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻436篇，剩余文獻92篇，閱讀全文后最終納入文獻14篇[12?25]，包括6篇指南[12?17]、3篇證據(jù)總結(jié)[18?20]、3篇專家共識[21?22，25]、2篇系統(tǒng)評價[23?24]。納入文獻的一般資料見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 共納入6篇指南[12?17]，評價結(jié)果見表2。

2.2.1 指南

2.2.2 專家共識

共納入3篇專家共識[21?22，25]，所有條目評價結(jié)果均為“是”，表明文獻質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價

共納入2篇系統(tǒng)評價[23?24]，所有條目評價結(jié)果均為“是”，表明研究設(shè)計完整，予以納入。

2.3 最佳證據(jù)描述及匯總

對文獻進行系統(tǒng)、全面地分析和歸納總結(jié)，結(jié)果經(jīng)骨科正高職稱醫(yī)生最終審核。共獲得32條證據(jù)，內(nèi)容包括人員培訓(xùn)、術(shù)前預(yù)防管理措施、術(shù)中預(yù)防管理措施、術(shù)后預(yù)防管理措施、出院后干預(yù)5個方面，詳見表3。

3" 討論

3.1 腰椎融合術(shù)病人SSI預(yù)防最佳證據(jù)

3.1.1 人員培訓(xùn)

證據(jù)1聚焦于人員培訓(xùn)，該證據(jù)級別為1a級，推薦級別為A級，較為可靠。腰椎融合術(shù)后SSI是脊柱外科手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗和術(shù)后翻修的主要原因之一。腰椎融合術(shù)病人的SSI控制涉及多學(xué)科，臨床采取常規(guī)護理聯(lián)合抗感染綜合管理措施能夠有效降低病人SSI發(fā)生率，提高病人術(shù)后恢復(fù)效果[26]。對相關(guān)人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)是降低切口感染風(fēng)險的有效措施[27]。腰椎融合術(shù)后SSI的預(yù)防需要院感科、麻醉科、手術(shù)室及病房醫(yī)務(wù)人員的共同努力，通過對手術(shù)室及病房各級醫(yī)務(wù)人員進行分層院感相關(guān)知識培訓(xùn)，能進一步提高醫(yī)務(wù)工作者感染防控意識、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，從而降低術(shù)后感染的發(fā)生。

3.1.2 術(shù)前預(yù)防管理措施

證據(jù)2～證據(jù)9從病人術(shù)前評估、病人準(zhǔn)備兩個方面匯總分析了術(shù)前預(yù)防管理措施。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前應(yīng)對病人可能引發(fā)術(shù)后感染的相關(guān)危險因素進行評估，包括手術(shù)或感染史、病人整體因素或并存疾病、身體其他部位是否有感染灶等。證據(jù)3總結(jié)了臨床可通過詢問病史、對病人進行體格檢查、實驗室檢查等措施篩查病人有無潛在感染病灶，雖然該條證據(jù)級別為1a級，推薦級別為A級，質(zhì)量較為可靠，但目前暫未檢索到能夠證明病人術(shù)前實驗室篩查可以預(yù)防SSI的高質(zhì)量研究。營養(yǎng)狀況對傷口的愈合有一定影響，入院當(dāng)天應(yīng)對病人營養(yǎng)狀況進行全面評估，對明確有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良高風(fēng)險的病人，應(yīng)早期進行營養(yǎng)支持干預(yù)。應(yīng)保證蛋白攝入量為1.5～2.0 g/（kg·d），以術(shù)前血清白蛋白水平提升為35 g/L以上為宜[28]。貧血病人應(yīng)明確貧血原因，合并原發(fā)病者應(yīng)積極治療原發(fā)病，糾正貧血[22]。病人準(zhǔn)備包括術(shù)前戒煙、進行咳嗽鍛煉、控制血糖和手術(shù)部位皮膚清潔等。已有研究結(jié)果顯示，吸煙是脊柱手術(shù)病人手術(shù)部位發(fā)生感染的獨立危險因素[29]，病人行擇期手術(shù)前至少需要戒煙2周[30]。術(shù)前常規(guī)指導(dǎo)病人進行深呼吸及有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，術(shù)后協(xié)助病人有效咳嗽、咳痰有利于改善病人肺功能，對預(yù)防病人圍術(shù)期肺部感染具有重要意義。血糖水平對病人手術(shù)部位的傷口愈合情況具有重要影響，骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染指南[12]指出，應(yīng)加強病人圍術(shù)期血糖控制，圍術(shù)期理想血糖控制范圍為6.1～8.3 mmol/L，特殊人群的控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生要求綜合確定。證據(jù)8為術(shù)前沐浴及手術(shù)部位皮膚清潔，部分脊柱手術(shù)病人受疾病特殊性及住院環(huán)境影響，無法進行沐浴，可根據(jù)具體情況于術(shù)前1 d、術(shù)前晚上及手術(shù)當(dāng)日早晨分別給予溫水清潔并更換清潔衣物。

3.1.3 術(shù)中預(yù)防管理措施

術(shù)中管理對預(yù)防腰椎融合術(shù)后SSI發(fā)生尤為重要，證據(jù)10～證據(jù)23主要從手術(shù)室環(huán)境管理、病人管理、手術(shù)醫(yī)生操作等方面總結(jié)了術(shù)中管理措施。首先，需加強對手術(shù)室空氣、物品的監(jiān)測和管理，在實施手術(shù)的過程中嚴(yán)格限制參觀人員，禁止工作人員頻繁進出手術(shù)室，尤其對手術(shù)時間過長者，建議酌情更換相關(guān)器械，必要時重新鋪無菌臺。醫(yī)生需嚴(yán)格遵循抗生素使用原則，Ⅰ類切口的內(nèi)置物手術(shù)可常規(guī)選擇一代或二代頭孢菌素作為術(shù)前預(yù)防性抗生素，一般要求在切皮術(shù)前30～60 min開始靜脈輸注，病人手術(shù)時長超過3 h或者術(shù)中失血量gt;1 500 mL者，建議術(shù)中追加1組抗生素，以降低術(shù)后SSI發(fā)生風(fēng)險[12，16]。手術(shù)者應(yīng)具備熟練操作技術(shù)，術(shù)中保護神經(jīng)軟組織、避免牽拉神經(jīng)根造成局部炎癥與粘連，對于無臨床禁忌證的手術(shù)病人應(yīng)使用加熱裝置以維持病人術(shù)中體溫[20]，術(shù)中非預(yù)期的低體溫、心血管并發(fā)癥、病人凝血功能障礙、傷口愈合延緩或不良、免疫功能下降等均是導(dǎo)致SSI發(fā)生的危險因素[31]。WHO指南[15]建議，在切口閉合前使用聚維酮碘沖洗切口，以預(yù)防SSI的發(fā)生，尤其是在清潔和污染傷口中。目前沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)證據(jù)證明在閉合切口前使用抗生素沖洗切口有助于預(yù)防SSI。

3.1.4 術(shù)后預(yù)防管理措施

營養(yǎng)狀況對病人術(shù)后傷口愈合有重大影響，腰椎融合術(shù)后病人麻醉完全清醒后無惡心嘔吐者應(yīng)盡早指導(dǎo)病人經(jīng)口進食，飲食主要以高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)為主；營養(yǎng)不良或胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者請營養(yǎng)科會診，根據(jù)需要配制高營養(yǎng)要素飲食，食欲欠佳者可遵醫(yī)囑給予胃腸促動藥[22]。術(shù)后使用抗生素可有效預(yù)防SSI發(fā)生，但術(shù)后停用抗生素的具體時間存在一定爭議。目前，為了避免長期使用抗生素造成耐藥或其他不利影響，相關(guān)指南[12， 15]推薦術(shù)后預(yù)防性使用抗生素的時間一般為24 h，但針對術(shù)區(qū)出現(xiàn)滲液、腫脹等情況的病人，可適當(dāng)延長抗生素使用時間至術(shù)后72 h，但指南不推薦因存在切口引流和預(yù)防SSI發(fā)生而延長圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的時間。術(shù)后定期監(jiān)測感染相關(guān)指標(biāo)有利于早期判斷切口深部感染[32]。術(shù)后應(yīng)按時換藥，密切觀察病人術(shù)區(qū)傷口情況，出血滲血、滲液時及時給予處理，避免感染發(fā)生[12]。

3.1.5 出院后干預(yù)

病人出院時需做好出院宣教及功能鍛煉指導(dǎo)，囑病人定期復(fù)查，告知病人出院后手術(shù)部位出現(xiàn)異常，如紅、腫、熱、痛、皮溫升高等情況應(yīng)及時返院復(fù)查。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過電話或微信進行隨訪，及時了解病人的康復(fù)情況以便隨時回應(yīng)并處理病人的突發(fā)情況。

3.2 局限性

本研究較為全面地總結(jié)了腰椎融合術(shù)后SSI的預(yù)防管理證據(jù)，但納入的腰椎手術(shù)導(dǎo)致感染發(fā)生的相關(guān)高質(zhì)量原始研究較少，在今后研究中應(yīng)開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑佳芯?，并不斷更新證據(jù)。同時，本研究納入了較多國外指南，可能導(dǎo)致證據(jù)在我國人群中的適用性受影響，因此，在未來進行證據(jù)轉(zhuǎn)化時，需根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性和臨床意義等進行全面、系統(tǒng)地評估和判斷，需考慮病人個體差異，推動證據(jù)的有效實施。

4" 小結(jié)

腰椎融合術(shù)后SSI是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點問題，早期發(fā)現(xiàn)其危險因素，及時采取有效的預(yù)防措施，對減少術(shù)后SSI發(fā)生具有重要意義。本研究總結(jié)的腰椎融合術(shù)病人SSI預(yù)防最佳證據(jù)包含了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后的危險因素評估，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，但術(shù)前實驗室篩查、使用抗生素沖洗切口、抗生素使用時間延長等證據(jù)級別有待提高，今后仍需進行更多研究。

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（收稿日期：2023-11-19；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）