Status quo of development and implication of utilization review nurse in the United States

LU Ying1，2， ZHOU Yaoling2，3， LIU Xue1，2， ZHANG Hanqing4， YAN Qiaoyuan1*

1.Union Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Hubei 430022 China; 2. School of Nursing， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology; 3. Huanggang Polytechnic College; 4. Yangtze University Health Science Center

*Corresponding Author" YAN Qiaoyuan， E?mail： yanqiaoyuan@163.com

Keywords" " utilization review； nurse； nursing management； review

摘要" 對利用率審查護士的定義、產(chǎn)生與發(fā)展、主要角色功能、培養(yǎng)進行綜述，總結(jié)美國利用率審查護士對我國護理事業(yè)發(fā)展的啟示，以期為我國利用率審查護士的培養(yǎng)提供參考。

關(guān)鍵詞" 利用率審查；護士；護理管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.015

利用率審查（utilization review，UR）是通過評估、審查病人的醫(yī)療記錄、治療計劃等相關(guān)文件中的信息以審查醫(yī)療保健服務(wù)是否適當、經(jīng)濟、有效的過程[1?2]。UR是美國醫(yī)療保險公司為應(yīng)對醫(yī)療成本增長問題所設(shè)立的程序[1?3]。隨著UR需求不斷增大，UR護士（utilization review nurse）開始出現(xiàn)并扮演了重要角色[4]。UR護士作為醫(yī)、患、保三方的中介人，在優(yōu)化醫(yī)療資源利用、維護病人安全、規(guī)范保險市場、保障病人醫(yī)療報銷權(quán)益中發(fā)揮著重要作用。目前，美國等發(fā)達國家的UR護士培養(yǎng)體系已逐漸完善，而我國尚未起步，UR護士的引入不僅有利于減少病人的過度醫(yī)療，減輕病人基礎(chǔ)保險基金及保險公司負擔，而且有利于病人與醫(yī)療機構(gòu)對保險公司進行監(jiān)督，降低拒保風險，符合我國需要?，F(xiàn)從UR護士的定義、產(chǎn)生與發(fā)展、主要角色功能、培養(yǎng)進行綜述，總結(jié)美國UR護士對我國護理事業(yè)發(fā)展的啟示，以期為我國UR護士的培養(yǎng)提供參考。

1" UR護士的定義

UR護士是對病人病例、治療方案以及健康醫(yī)療服務(wù)進行審查的注冊護士，他們結(jié)合自己的專業(yè)知識判斷、審查病人是否即將接受、正在接受或已經(jīng)接受最合適、有效、經(jīng)濟、符合保險報銷要求的醫(yī)療服務(wù)，尤其針對費用較高的醫(yī)療服務(wù)，在保障病人安全的同時避免了過度醫(yī)療的發(fā)生，減少了病人的醫(yī)療支出和醫(yī)療資源的不必要損耗[4]。

2" UR護士的產(chǎn)生與發(fā)展

隨著美國聯(lián)邦醫(yī)療保險（medicare）與聯(lián)邦醫(yī)療補助（medicaid）兩大醫(yī)療保障系統(tǒng)的提出與實施[5]，醫(yī)療保險公司與政府開始組建UR團隊以控制醫(yī)療成本、確保醫(yī)療資源的合理利用并提高醫(yī)療質(zhì)量。20世紀80年代，美國居家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)興起，醫(yī)務(wù)人員遵照保險手冊要求提供高質(zhì)量服務(wù)，但大量拒?，F(xiàn)象出現(xiàn)導(dǎo)致了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)工作難以進行。為了解決這一問題，政府要求醫(yī)院設(shè)立UR護士崗位，其最初的主要職責為審查各類醫(yī)療保險規(guī)定，根據(jù)護理程序評估病人，制定及審核治療計劃，在醫(yī)療服務(wù)實施前進行審查并提出潛在的拒保問題，降低拒保風險，并在出現(xiàn)拒保后進行申訴、制定預(yù)防拒保的策略。該角色的出現(xiàn)大幅降低了拒保率，極大提升了醫(yī)務(wù)人員的積極性與病人滿意度[6]。隨著醫(yī)療保健成本上升和資源有限性凸顯，UR護士進一步發(fā)展，工作地點更加多樣化，他們在醫(yī)療保險公司、醫(yī)療相關(guān)政府部門以及醫(yī)院等機構(gòu)中均扮演了重要角色?，F(xiàn)代UR護士的工作職責范圍與最初相比發(fā)生了較大變化，由針對住院病人發(fā)展為覆蓋急診、門診、手術(shù)預(yù)授權(quán)、實驗室[7]、居家長期照護、療養(yǎng)院等人群，除預(yù)防與處理拒保問題，他們還需要全程、充分評估病人，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)，審查醫(yī)療資源的過度利用及醫(yī)療資源的利用不足和使用錯誤，并需要通過對大量審查數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計分析，報告目前UR中存在的問題，提出改進意見，為制定更合理、有效、經(jīng)濟的診療標準及醫(yī)保賠付標準提供依據(jù)[4，6]。UR的實施不僅有利于降低醫(yī)療成本，也有利于控制抗生素濫用、藥物成癮等問題[8]。

3" UR護士的主要角色功能

UR護士在醫(yī)療保健審查過程中發(fā)揮著重要作用，其主要功能包括6個方面。1）審查病人病例：UR分為前瞻性審查、同時審查與回顧性審查，UR護士需要在病人治療前、治療中、治療后結(jié)合自身臨床知識技能、病程記錄、檢查結(jié)果、治療計劃等評估病人情況，并根據(jù)相關(guān)法規(guī)、指南以及證據(jù)總結(jié)等決定病人所需的護理級別、住院天數(shù)、后續(xù)治療方案，去除不必要、無效或重復(fù)的治療[9]。在病人治療結(jié)束后檢查所有文件，審核診療流程及方案的適當性及效果，檢查相關(guān)文件是否符合醫(yī)療指南標準及醫(yī)療保險報銷要求，完成對病人所接受的治療方案的個性化、全程評估與監(jiān)督，最大限度保證病人接受最合適、成本最低的治療方案，防止拒保情況發(fā)生[2]。2）與利益相關(guān)人員及機構(gòu)合作與溝通：UR護士需要與病人、家屬、負責病人的其他醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、保險公司以及其他利益相關(guān)機構(gòu)進行充分溝通與協(xié)調(diào)，獲得病人更多的信息，并向病人與其他醫(yī)務(wù)人員澄清保險服務(wù)的相關(guān)細節(jié)及要求，及時聯(lián)系相關(guān)醫(yī)療資源、討論病人治療計劃，確保病人獲得及時、有效、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)[10]，保障病人安全與權(quán)益，并防止醫(yī)療資源浪費。3）決定病人的醫(yī)療方式：UR護士需要詳細、全面地閱讀并知曉相關(guān)循證指南及保險法律和規(guī)定，全程追蹤病人狀況、治療方案及效果，對醫(yī)生提出的治療方案給予批準、修改或拒絕建議，與醫(yī)生共同制定合適的治療方案。4）監(jiān)督審查工作：UR護士不僅需要審查病人的相關(guān)資料，還需要監(jiān)督醫(yī)院及保險公司有無損害病人權(quán)益的行為，在病人結(jié)束治療后為病人提交相關(guān)報銷材料，并在被拒保時提出申訴，確保病人及時獲得低成本、高效益的服務(wù)。5）文書記錄工作：UR護士需對審查結(jié)果、與其他醫(yī)務(wù)人員的溝通過程、對治療方案的討論與決定進行詳細記錄，這些均是審查的參考依據(jù)，同時也能為后續(xù)進一步的質(zhì)量改進提供參考。6）管理及培訓工作：UR是一項繁復(fù)、耗時長的工作，往往需要團隊合作完成，UR護士需要向其他醫(yī)療保健者傳達最新政策、法規(guī)、指南等文件，以便于其在做醫(yī)療決策時能夠更好地遵守相關(guān)規(guī)定，減少不必要的工作量。此外，具有豐富經(jīng)驗的UR護士往往需要承擔領(lǐng)導(dǎo)團隊以及進行培訓的職責，從而確保團隊工作的專業(yè)性與有效性。由于所屬組織、機構(gòu)以及工作崗位不同，UR護士的職能可能存在差異，但主要職能均圍繞審查醫(yī)療服務(wù)的有效性與必要性，平衡與保護病人、醫(yī)療機構(gòu)及保險公司等的利益。

4" UR護士的培養(yǎng)

4.1 UR護士的認證條件

目前，美國要求UR護士必須獲得護理副學士及以上學位、通過各國的注冊護士考試、取得護士執(zhí)照并具有2～3年的臨床護理工作經(jīng)驗。普通護士要成為UR護士，需根據(jù)不同地區(qū)規(guī)定進行UR課程培訓并通過考核，以獲得相關(guān)資格認證，如醫(yī)療保健質(zhì)量和管理（HCQM）委員會認證[11]、健康利用管理（HUM）認證[12]、病例管理認證（CCM）[13]等，許多機構(gòu)開設(shè)了資源審查的繼續(xù)教育課程，在線上或線下完成這些課程并取得資格證的護士將有機會成為UR護士，隨著經(jīng)驗增長，UR護士也可選擇成為個案經(jīng)理以幫助管理社區(qū)病人的醫(yī)療資源等。

4.2 UR護士的核心能力要求

UR是一項復(fù)雜的工作，需要UR護士具備9項核心能力。1）擁有扎實的醫(yī)療及護理知識和臨床經(jīng)驗，具備準確的臨床識別、判斷力：UR護士需要在病人治療前、治療中、治療后根據(jù)病人資料與病情變化對其所需的治療、護理方案進行評估與判斷，檢查病人目前或即將接受的檢查或治療是否適宜，確保為病人提供最適宜的醫(yī)療服務(wù)。UR護士需要理解不同疾病、診斷和治療方案的基本原理，準確評估醫(yī)療服務(wù)計劃的必要性和適當性，并在與保險公司溝通報銷相關(guān)事宜時提供可信的理由及依據(jù)[2，6，9]。2）熟知UR流程及相關(guān)法律條文、準則和最新診療指南：UR護士作為整個醫(yī)療過程的審查者，須保證病人接受的醫(yī)療服務(wù)合乎醫(yī)療準則、國家法律法規(guī)以及保險報銷政策，因此必須熟知相關(guān)內(nèi)容。UR護士需知曉所負責病人的疾病情況、病情變化等，并熟悉相關(guān)診療指南，對其接受的治療及護理方案進行全面評估與監(jiān)督，保證病人接受合理的醫(yī)療救治，發(fā)現(xiàn)救治措施可能存在不適宜情況時及時溝通更改方案，防止醫(yī)療資源誤用、濫用或缺失，保障病人安全，維護病人權(quán)益，確保病人的醫(yī)療保險報銷過程順利進行[1，9]。3）具備良好的溝通和協(xié)作能力：UR涉及多學科、多部門、多機構(gòu)間的相互協(xié)作[14?15]，UR護士需要在各階段與病人進行溝通以了解病人病情與需求，同時需要與醫(yī)護團隊、財務(wù)部門和其他利益相關(guān)者進行有效溝通以獲取必要的信息，對UR過程進行解釋說明或在醫(yī)療資源缺乏時協(xié)調(diào)、調(diào)配醫(yī)療資源（如人力資源、機械設(shè)備等）以縮短病人住院時長，維護病人利益，保護病人安全[9]，并協(xié)調(diào)醫(yī)療計劃和決策；為病人申請保險報銷需要向保險公司清楚說明病人接受醫(yī)療服務(wù)的必要性與合理性，被拒保時，UR護士也需要進行多方交涉以及申訴，保障病人權(quán)益。4）具備循證能力：要確認UR工作的適當性與效果，保障病人得到最佳救治，就需要UR護士尋找方案有效的可靠依據(jù)，當沒有合適的標準時，UR護士需對其他醫(yī)護人員提出的方案與標準進行循證審查，并及時與醫(yī)護人員、病人以及保險公司溝通，在報銷過程中也需有充足的循證證據(jù)證明治療方案的合理性，并及時反思、改進目前UR過程中存在的問題[4，16]。5）具備數(shù)據(jù)收集、處理能力：臨床數(shù)據(jù)對指導(dǎo)、改進UR過程至關(guān)重要，UR護士須準確、及時并以合理成本收集數(shù)據(jù)，且收集數(shù)據(jù)的過程必須透明、恰當，對于所收集的數(shù)據(jù)需進行正確分析、合理解釋，應(yīng)具備良好的邏輯思維能力，通過數(shù)據(jù)分析結(jié)果對UR過程進行改進[2，10，17]。6）遠程技術(shù)使用能力：遠程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展為病人提供了新的就醫(yī)方式，同時也導(dǎo)致了醫(yī)療保險報銷政策方面的改變[18]，新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)后，遠程醫(yī)療的應(yīng)用得以迅速發(fā)展[19]，為人們帶來便利的同時也出現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量參差不齊的問題[20]，UR護士需要在遠程醫(yī)療保健服務(wù)中以病人為中心，聯(lián)合多學科團隊獲取病人健康信息，評估遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)遠程醫(yī)療資源，評估醫(yī)療技術(shù)價值，監(jiān)督并提高遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障病人獲取安全且合理的醫(yī)療服務(wù)[21]。7）具備決策和問題解決能力：UR護士需要具備良好的決策和問題解決能力，尤其是面臨復(fù)雜的醫(yī)療情況時，UR護士應(yīng)能夠結(jié)合病人需求、臨床指南以及醫(yī)療保險報銷相關(guān)規(guī)定權(quán)衡利弊和進行決策，從而提供合理的解決方案，提高醫(yī)療資源利用率。同時，隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，UR護士可以充分利用相關(guān)技術(shù)輔助評估、決策，通過大數(shù)據(jù)構(gòu)建預(yù)測模型，識別病人相關(guān)資料，使審查結(jié)果更加客觀、準確[22]。8）具備組織管理能力：UR是耗時長、復(fù)雜、需要多部門成員合作的工作，UR護士需要組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以及其他UR人員跟蹤病人的治療及護理計劃，對病人的情況進行全程監(jiān)督，因此，UR護士需要具備良好的組織管理能力，使所有人員能夠有序工作，提升工作效率。9）具備良好的職業(yè)道德，注重隱私保護：UR過程中需要對病人的治療資料進行詳細查閱，在此過程中會接觸病人的諸多隱私資料，UR護士必須具備隱私保護意識，嚴格遵守職業(yè)道德，維護病人權(quán)利。

5" 啟示

自黨的十八大以來，我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展進入新階段，截至2022年，我國醫(yī)療保險覆蓋水平已達95%，參保人數(shù)超過13億人次[23]，初步完成全民醫(yī)保覆蓋，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好地滿足了人民群眾的多元化醫(yī)療保障需求。然而，隨著人口老齡化程度加劇、醫(yī)療技術(shù)的爆發(fā)式增長，加之部分醫(yī)療機構(gòu)存在大量不規(guī)范治療、過度治療等問題，目前部分地區(qū)已采取疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等模式，個人、醫(yī)?；鸬尼t(yī)療成本壓力不斷增大。我國商業(yè)健康保險市場存在巨大潛力，但由于我國商業(yè)保險與基礎(chǔ)醫(yī)療保險同質(zhì)性較高，無法有效彌補基礎(chǔ)醫(yī)保基金不足，醫(yī)療保險公司為降低賠付風險，允許參保的人群多為健康、年輕人群，而真正存在參保需求的身患疾病的人群以及老年人群卻無法參保，同時還存在市場不規(guī)范、群眾信任度低等問題?！吨袊y保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知》[24]要求保險公司與健康管理服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機構(gòu)、護理服務(wù)機構(gòu)合作，豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，滿足客戶多樣化、個性化的健康需求。UR護士的缺失使醫(yī)療機構(gòu)及病人無法獲得醫(yī)療保險公司報銷要求及規(guī)則等相關(guān)資料，在使用醫(yī)療服務(wù)后存在拒保風險，造成病人負擔加重；醫(yī)療保險公司也由于其工作人員缺乏臨床經(jīng)驗、無法實時監(jiān)督病人與醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，在出現(xiàn)騙保或過度醫(yī)療時無法及時、有效識別，造成不必要的損失。UR護士的設(shè)置能夠作為醫(yī)療機構(gòu)、保險公司及病人三方間的中介，有效約束三方行為的同時保護三方權(quán)益，平衡三者間的利益關(guān)系。目前，我國尚未建立UR護士教育培養(yǎng)體系，亟待設(shè)置UR護士角色。

5.1 完善教育體系

目前，我國高等院校的護理專業(yè)課程未包含與衛(wèi)生經(jīng)濟學相關(guān)的課程，而衛(wèi)生經(jīng)濟學相關(guān)內(nèi)容在UR工作中非常重要，在記賬、為病人提供醫(yī)療費用相關(guān)咨詢等臨床護理工作中也十分必要。對此，各高校護理學院可與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)管理等學院進行合作，設(shè)置衛(wèi)生經(jīng)濟學、保險學等相關(guān)課程，加速教師隊伍培養(yǎng)以滿足教學需求，使護理本科生能夠系統(tǒng)地學習相關(guān)知識，培養(yǎng)學生醫(yī)療成本意識，為未來職業(yè)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。同時，護理科研人員需通過學科交叉加快對該領(lǐng)域的研究，探尋更為合理的UR模式與教育模式。

5.2 加強臨床護士的繼續(xù)教育

目前，我國醫(yī)院各科室的記賬任務(wù)主要由主班護士、護士長等承擔，其對醫(yī)生開具的治療、檢查等起到了一定監(jiān)督作用，這些護士往往年資較高，具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，且對我國基礎(chǔ)醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)則、法律較為熟悉，因此我國具備發(fā)展UR護士的條件與潛力。未來應(yīng)著重培養(yǎng)此類護理人才，可參考美國、加拿大等國家的培養(yǎng)模式，由醫(yī)院聯(lián)合保險行業(yè)共同建立UR?？谱o士培養(yǎng)體系，開設(shè)UR高級?？婆嘤栒n程，針對性地進行繼續(xù)教育，完善護士保險相關(guān)法律法規(guī)知識及衛(wèi)生經(jīng)濟學知識，培養(yǎng)高質(zhì)量UR?？谱o士，使其能夠充分結(jié)合自身臨床經(jīng)驗與UR專業(yè)知識對臨床醫(yī)療服務(wù)給予相關(guān)意見與建議；同時，也應(yīng)建立健全UR?？谱o士培訓基地與培訓團隊，參考國外UR?？谱o士考核標準，高效使用醫(yī)療資源，降低病人醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源浪費。

5.3 設(shè)立UR護士崗位，促進保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作

UR崗位的設(shè)立需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司以及相關(guān)行業(yè)的共同支持。政府應(yīng)基于現(xiàn)有法律法規(guī)，參考美國等國家的經(jīng)驗，構(gòu)建與完善我國的UR相關(guān)政策及法規(guī)，明確我國UR模式的實施標準以及UR護士的工作職責與權(quán)限，加強對醫(yī)療保險公司的監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家政策及法規(guī)，調(diào)整內(nèi)部組織架構(gòu)，設(shè)立專門負責UR工作的部門或小組，提供必要的工作條件和資源，明確UR護士職責，如病人病歷審核、醫(yī)療服務(wù)審查、保險理賠審核等，制定UR工作流程以及薪酬、晉升制度，并設(shè)置對UR的監(jiān)測與評估機制，定期評估UR工作的有效性，并根據(jù)實際情況進行調(diào)整和改進。保險公司應(yīng)設(shè)計聚焦病人需求的保險產(chǎn)品，結(jié)合UR模式針對特定人群或病種定制保險產(chǎn)品，并加強與醫(yī)療機構(gòu)間的合作，通過簽訂合約、合作培訓UR護士、共享相關(guān)數(shù)據(jù)信息以及設(shè)置聯(lián)絡(luò)專員等方式促進UR模式的持續(xù)改進，促進醫(yī)、患、保三方相互監(jiān)督，保險公司可通過醫(yī)院UR護士的審核結(jié)果直接對理賠申請進行審批，優(yōu)化理賠流程，提高理賠效率，形成一體化報銷模式，降低醫(yī)療成本。

5.4 開發(fā)并合理利用人工智能（AI）工具

可參考美國的智能UR產(chǎn)品[25]，開發(fā)符合我國需求的智能UR平臺，合理利用AI工具輔助UR護士，更迅速、客觀地對相關(guān)數(shù)據(jù)資料進行審核分析，節(jié)約時間與人工成本，簡化流程，使病人能夠主動參與審核流程，使UR過程更加透明、公平，減少人為因素的干擾。AI技術(shù)的應(yīng)用有利于UR數(shù)據(jù)的收集與分析，從而迅速形成UR知識數(shù)據(jù)庫，達到持續(xù)監(jiān)測UR模式實施效果的目的，為保險公司和醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)質(zhì)量、成本和病人滿意度等方面的反饋，不斷優(yōu)化UR模式，實現(xiàn)更高效、可持續(xù)的醫(yī)療保險市場發(fā)展。

6" 小結(jié)

UR護士能夠負責評估醫(yī)療服務(wù)的適宜性和必要性，以確保醫(yī)療資源的合理利用，有利于對醫(yī)院實施的治療進行及時審查，幫助醫(yī)療機構(gòu)進行自查自檢，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為；同時，UR護士也能幫助病人選擇個性化、合適的治療方案，減少不必要的費用支出，幫助病人對拒保問題進行有效申訴，保障病人權(quán)益的同時對商業(yè)保險機構(gòu)起到一定監(jiān)督作用，有利于規(guī)范醫(yī)療保險市場，減輕國家醫(yī)?；鹣到y(tǒng)負擔。然而，在我國建立UR體系、設(shè)立UR護士崗位任重道遠，需政府、醫(yī)療機構(gòu)及保險公司共同努力，未來需對各方需求進行研究以制定相關(guān)政策及標準，可以采用試點形式逐步開展UR工作，合理利用先進技術(shù)設(shè)備，實現(xiàn)醫(yī)療保險行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，降低醫(yī)療成本。

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（收稿日期：2023-10-10；修回日期：2024-08-30）

（本文編輯 陳瓊）