Research progress on the application of telerehabilitation technology in the rehabilitation of patients with dysphagia

TAO Tao， YAO Lili， LIU Ling^*

Department of Nursing，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016 China

*Corresponding Author "LIU Ling， E?mail："313846875@qq.com

Keywords""telerehabilitation；"telemedicine；"dysphagia；"review

摘要""就遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在吞咽障礙病人康復(fù)中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，總結(jié)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于吞咽障礙康復(fù)的研究現(xiàn)狀、常見應(yīng)用形式，闡述遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于吞咽障礙康復(fù)的具體實(shí)施過(guò)程及應(yīng)用效果，并提出不足與展望，以期為我國(guó)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在吞咽障礙康復(fù)中的實(shí)施和發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞""遠(yuǎn)程康復(fù)；遠(yuǎn)程醫(yī)療；吞咽障礙；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.013

安全、有效地完成吞咽需要頭頸部40多對(duì)肌肉、6對(duì)腦神經(jīng)、腦干的復(fù)雜回路和多個(gè)腦區(qū)的精確協(xié)調(diào)，這些通路的任一中斷都可能導(dǎo)致吞咽障礙^[1?2]，即不能安全、有效地將食物由口送至胃內(nèi)。隨著年齡增長(zhǎng)以及各類疾病影響，吞咽障礙的發(fā)生變得越來(lái)越普遍，常見的人群為腦卒中病人、神經(jīng)退行性病變病人、創(chuàng)傷性腦損傷病人、頭頸部腫瘤病人、氣管切開術(shù)后病人以及老年人群等^[3?5]。指南推薦對(duì)于吞咽障礙要進(jìn)行早期篩查、評(píng)估和治療^[6]，但病人受多種因素影響，如經(jīng)濟(jì)因素、地理因素、醫(yī)療資源因素、自身疾病因素等，導(dǎo)致吞咽障礙的康復(fù)受到限制^[7?9]。而遠(yuǎn)程康復(fù)（telerehabilitation，TR）的出現(xiàn)為這一問題提供了解決方案，為不能到醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)康復(fù)的人群提供了康復(fù)的機(jī)會(huì)^[10]。遠(yuǎn)程康復(fù)是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一種方法，能通過(guò)數(shù)字化技術(shù)為病人與醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施各種形式的康復(fù)治療活動(dòng)時(shí)建立遠(yuǎn)程互動(dòng)，使病人在家里或者社區(qū)也能得到系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)^[11]。近年來(lái)，有關(guān)遠(yuǎn)程康復(fù)的研究越來(lái)越多^[12?16]，而聚焦吞咽障礙康復(fù)領(lǐng)域的研究相對(duì)較少。因此，本研究總結(jié)了遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于吞咽障礙康復(fù)的相關(guān)研究，以期為我國(guó)吞咽障礙遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的發(fā)展和實(shí)施提供參考。

1 "遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于吞咽障礙康復(fù)的研究現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程康復(fù)是提供康復(fù)服務(wù)的一種方式，提供由醫(yī)療專業(yè)人員遠(yuǎn)程控制的具有康復(fù)目的的治療干預(yù)措施^[17]。通過(guò)數(shù)字化技術(shù)，遠(yuǎn)程提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，用于診斷、評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)、研究和教育等^[10，18]。目前，物理治療和作業(yè)治療領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越多^[10]，針對(duì)語(yǔ)言病理學(xué)領(lǐng)域的研究大多集中在聽力和語(yǔ)言障礙上^[19?21]，但只有少部分研究涉及吞咽障礙。有學(xué)者針對(duì)醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)吞咽障礙的遠(yuǎn)程評(píng)估^[22?24]。為了驗(yàn)證遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)臨床吞咽障礙評(píng)估的有效性，Ward等^[25]選取40例不同病因引起的吞咽障礙病人，由2名語(yǔ)言病理學(xué)家分別給予常規(guī)面對(duì)面吞咽評(píng)估和基于互聯(lián)網(wǎng)視頻會(huì)議的遠(yuǎn)程評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程評(píng)估和常規(guī)面對(duì)面評(píng)估病人在口腔運(yùn)動(dòng)和咽喉功能評(píng)分之間的一致性水平為75%～100%，在食物和飲水試驗(yàn)相關(guān)的參數(shù)之間的一致性為79%～100%，在誤吸風(fēng)險(xiǎn)和臨床管理相關(guān)的參數(shù)方面的一致性為79%～100%。表明通過(guò)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)進(jìn)行吞咽功能臨床評(píng)估可以提供有效、可靠的結(jié)果，與面對(duì)面常規(guī)吞咽評(píng)估做出的臨床決策一致性較高。Karlsson等^[26]對(duì)48例不同原因?qū)е碌耐萄收系K病人采取自身前后對(duì)照的研究方式，參與者以隨機(jī)化的方式分別在兩種測(cè)試環(huán)境（遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)與常規(guī)面對(duì)面康復(fù)）中進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，以定時(shí)飲水試驗(yàn)（the Timed Water Swallow Test，TWST） 和咀嚼固體食物測(cè)試（the Test of Mastication of Solids，TOMASS）作為評(píng)估方法，結(jié)果顯示，通過(guò)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)使用TWST和TOMASS對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行臨床評(píng)估是面對(duì)面常規(guī)康復(fù)的可行替代方案。同樣，在一篇系統(tǒng)綜述中表明，與標(biāo)準(zhǔn)模式相比，采用遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)進(jìn)行臨床吞咽評(píng)估是可靠而有效的^[18]。

目前的研究較多關(guān)注吞咽障礙的臨床評(píng)估，關(guān)于吞咽障礙治療療效的研究較少。一篇系統(tǒng)綜述研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程康復(fù)在吞咽障礙治療領(lǐng)域尚處于起步階段^[17]。有病例報(bào)告闡述了通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)為吞咽障礙病人提供吞咽安全策略，以便遠(yuǎn)程觀察病人在熟悉環(huán)境中進(jìn)餐的情況，并就體位、食物攝入和安全注意事項(xiàng)提供建議和指導(dǎo)^[27]。除此之外，Wall等^[28]開發(fā)了一種計(jì)算機(jī)化治療工具“SwallowIT”，用于幫助在放化療期間的頭頸部腫瘤病人遠(yuǎn)程完成家庭預(yù)防性吞咽治療，該團(tuán)隊(duì)納入15例口咽部腫瘤病人，詢問病人使用SwallowIT后的想法，發(fā)現(xiàn)病人對(duì)SwallowIT接受度較高，但并未比較該工具與面對(duì)面康復(fù)的臨床效果。后續(xù)該團(tuán)隊(duì)運(yùn)用三臂隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方式驗(yàn)證SwallowIT應(yīng)用于放化療期間口咽部腫瘤病人中的臨床療效，79例病人按1∶1∶1被隨機(jī)分為臨床醫(yī)生指導(dǎo)的面對(duì)面治療組、SwallowIT組、病人自我指導(dǎo)組，進(jìn)行6周的吞咽治療訓(xùn)練，以吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等作為結(jié)局指標(biāo)，以功能性經(jīng)口攝食量表、吞咽造影檢查作為評(píng)價(jià)工具，在基線時(shí)、干預(yù)第6周及第3個(gè)月對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示SwallowIT組與臨床醫(yī)生指導(dǎo)的面對(duì)面治療組具有等效的臨床效果^[29]。Pang等^[30]對(duì)64例口腔、頜面部腫瘤術(shù)后病人進(jìn)行了一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由治療師開展遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，分別在訓(xùn)練開始時(shí)及訓(xùn)練1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估病人咀嚼功能和吞咽功能，結(jié)果顯示干預(yù)組的咀嚼功能和吞咽功能在訓(xùn)練3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)優(yōu)于對(duì)照組（常規(guī)面對(duì)面指導(dǎo)），說(shuō)明遠(yuǎn)程康復(fù)能夠改善長(zhǎng)期（3～6個(gè)月）的康復(fù)效果。也有研究介紹了一種無(wú)創(chuàng)的傳感器貼片，用于支持在吞咽過(guò)程中遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)下頜肌肉活動(dòng)和喉部運(yùn)動(dòng)，為吞咽治療師遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)吞咽障礙病人的治療提供了可能^[31]。雖然研究者對(duì)吞咽障礙遠(yuǎn)程康復(fù)的研究逐漸增加，然而，由于目前的證據(jù)質(zhì)量不高、樣本量較小，能夠證明遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用于吞咽障礙康復(fù)有效性的證據(jù)還不夠充分，需要開展更多的高質(zhì)量研究指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2 "遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在吞咽障礙康復(fù)中的應(yīng)用形式

主要包括智能應(yīng)用程序、可穿戴設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)等。智能應(yīng)用程序指基于人工智能的遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)使醫(yī)生或治療師和病人能夠遠(yuǎn)程建立聯(lián)系，用以吞咽功能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)^{[23，28，32?33]}。可穿戴設(shè)備指的是可穿戴式生物反饋裝置，是將傳感器貼片無(wú)創(chuàng)地貼合在下頜區(qū)域，并在吞咽任務(wù)和操作過(guò)程中對(duì)肌肉活動(dòng)和喉部運(yùn)動(dòng)進(jìn)行同步遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)^{[31，34]}?；ヂ?lián)網(wǎng)通信技術(shù)主要指通過(guò)新媒體技術(shù)或視頻會(huì)議平臺(tái)進(jìn)行溝通指導(dǎo)^[27，35]。

3 "遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于吞咽障礙康復(fù)的目標(biāo)人群及方法

3.1 目標(biāo)人群

目前研究中涉及將遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)應(yīng)用到吞咽障礙的人群主要有口腔頜面部腫瘤術(shù)后^[30]、頭頸部腫瘤^[29]、氣管切開病人^[36]、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病等^{[25?26，35]}，尚未檢索到有研究將遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用于老年吞咽障礙病人這一受試群體，未來(lái)研究可將老年吞咽障礙病人作為受試群體，以驗(yàn)證該技術(shù)應(yīng)用于老年群體中的可行性。有研究調(diào)查了40例吞咽障礙病人對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的接受程度，研究表明大多數(shù)病人愿意嘗試這種新型康復(fù)方式^[37]。同樣，Burns等^[7]針對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的實(shí)施對(duì)44例吞咽障礙病人展開了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，所有病人均表示對(duì)遠(yuǎn)程評(píng)估感到滿意，并且大多數(shù)病人愿意在未來(lái)接受吞咽功能的遠(yuǎn)程評(píng)估方式。目前還未檢索到關(guān)于吞咽障礙病人對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的接受度及滿意度的大規(guī)模調(diào)查報(bào)告。

3.2 使用方法

3.2.1 評(píng)估

目前國(guó)內(nèi)外常用的遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)主要涉及遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)。國(guó)外有研究設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)用以進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估^{[23?25，37?38]}。該系統(tǒng)通過(guò)筆記本連接醫(yī)生端與病人端，進(jìn)行實(shí)時(shí)視頻會(huì)議。首先，將病人端處于可調(diào)節(jié)的移動(dòng)平臺(tái)上，并將麥克風(fēng)夾在病人衣領(lǐng)用于捕捉和記錄病人的語(yǔ)音質(zhì)量；其次，醫(yī)生端由吞咽治療師遠(yuǎn)程控制具有變焦能力的攝像頭，用于近距離觀察病人口腔并且能夠分屏顯示病人的口腔狀況，同時(shí)在分屏顯示時(shí)，能夠讓病人在評(píng)估過(guò)程中隨時(shí)看到自己和吞咽治療師的互動(dòng)。最后，該系統(tǒng)具有自動(dòng)化存儲(chǔ)轉(zhuǎn)發(fā)功能（病人或助手無(wú)須進(jìn)行操作），能夠直接從病人的網(wǎng)絡(luò)攝像頭捕捉音頻和視頻，將其進(jìn)行存儲(chǔ)，治療師可以在計(jì)算機(jī)上重播錄像/聲音文件以進(jìn)行審查。

對(duì)于音頻或視頻質(zhì)量不高會(huì)使喉部運(yùn)動(dòng)和發(fā)音后聲音質(zhì)量等參數(shù)的評(píng)估變得復(fù)雜的問題，"Ward等^[25]制定了策略，即在病人甲狀腺切跡上貼上白色手術(shù)膠帶，以增強(qiáng)吞咽過(guò)程中喉部運(yùn)動(dòng)的可視性；使用透明器皿和帶有彩色食物染料的藥丸，以便觀察藥丸尺寸和口腔準(zhǔn)備時(shí)間。在這項(xiàng)研究中，為了驗(yàn)證遠(yuǎn)程康復(fù)的可行性，在病人端安排了具有醫(yī)療背景但不了解吞咽評(píng)估過(guò)程的助手以完成試驗(yàn)前的準(zhǔn)備以及試驗(yàn)進(jìn)行時(shí)協(xié)助治療師完成吞咽評(píng)估或治療的輔助工作^[25]。在未來(lái)的研究中，值得探討病人家屬是否可勝任助手角色。

3.2.2 吞咽功能訓(xùn)練

國(guó)內(nèi)外研究設(shè)計(jì)遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練^[28，32?33]。國(guó)外研究者設(shè)計(jì)的在線電子應(yīng)用系統(tǒng)，病人需使用智能平板或電腦通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)使其登錄連接服務(wù)器，病人訓(xùn)練數(shù)據(jù)可通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)同步上傳至服務(wù)器，在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練前需對(duì)病人培訓(xùn)該系統(tǒng)的使用方法以及訓(xùn)練計(jì)劃^[28?29，39]。系統(tǒng)提供了教學(xué)視頻、圖像和文字，指導(dǎo)病人完成練習(xí)，并可記錄每次訓(xùn)練的重復(fù)次數(shù)和能夠完成每次訓(xùn)練的努力程度，病人可在每次訓(xùn)練結(jié)束時(shí)提供反饋。臨床醫(yī)生或治療師可以通過(guò)該系統(tǒng)遠(yuǎn)程監(jiān)控病人吞咽訓(xùn)練的堅(jiān)持情況，并能及時(shí)接收來(lái)自病人的溝通信息。國(guó)內(nèi)研究者通過(guò)使用微信小程序?qū)崿F(xiàn)吞咽障礙病人吞咽功能遠(yuǎn)程訓(xùn)練^[32]，使用小程序中自帶功能，建立“教員端”和“學(xué)端”，通過(guò)“教員端”將吞咽障礙病人分為經(jīng)口進(jìn)食組和鼻飼組，并將事先錄制好的吞咽功能訓(xùn)練視頻上傳至小程序，研究者每天發(fā)布訓(xùn)練內(nèi)容，病人可通過(guò)小程序查看相關(guān)訓(xùn)練視頻，以小程序中“打卡”的形式進(jìn)行監(jiān)督。通過(guò)提供教學(xué)視頻指導(dǎo)吞咽障礙病人進(jìn)行遠(yuǎn)程訓(xùn)練存在一定弊端，即治療師無(wú)法實(shí)時(shí)了解病人的吞咽功能訓(xùn)練狀態(tài)。在未來(lái)的研究中，將可穿戴式生物反饋裝置運(yùn)用到吞咽功能遠(yuǎn)程訓(xùn)練中，實(shí)現(xiàn)在吞咽過(guò)程中對(duì)肌肉活動(dòng)和喉部運(yùn)動(dòng)進(jìn)行同步遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，使治療師能更準(zhǔn)確地掌握吞咽障礙病人遠(yuǎn)程功能訓(xùn)練狀態(tài)，以便調(diào)整后續(xù)訓(xùn)練方案。

3.3 可持續(xù)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)

目前，吞咽障礙康復(fù)過(guò)程中遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)可以對(duì)病人吞咽功能、口腔運(yùn)動(dòng)、喉部功能等進(jìn)行全程監(jiān)控^[31，34]，其中病人診斷、肺炎病史、變換體位的能力、咳嗽能力、呼吸狀況、病人意愿、警覺性和分泌物管理都可以通過(guò)遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)輕松傳達(dá)或評(píng)估^[25]。此外，在病人進(jìn)食時(shí)能夠?qū)崟r(shí)觀察病人進(jìn)食的狀態(tài)，并就體位、食物攝入和安全注意事項(xiàng)提供建議和指導(dǎo)^[27]。遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)可以幫助治療師將這些評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲(chǔ)，方便治療師后續(xù)進(jìn)行審查^{[23，25]}。然而，誤吸的量、頻率以及隱性誤吸即使是通過(guò)面對(duì)面評(píng)估也無(wú)法準(zhǔn)確判斷^{[36，40]}，這對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的不斷優(yōu)化提出更大的挑戰(zhàn)。

4 "遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在吞咽障礙康復(fù)中的應(yīng)用效果

4.1 吞咽障礙干預(yù)的及時(shí)性與便利性

多項(xiàng)研究證明，遠(yuǎn)程康復(fù)在吞咽障礙評(píng)估中的有效性及安全性^{[7，25，41?43]}，遠(yuǎn)程康復(fù)模式意味著能夠及時(shí)對(duì)病人需求做出回應(yīng)。指南推薦對(duì)吞咽障礙病人早期實(shí)施臨床評(píng)估^[6]，其目的主要是盡快識(shí)別病人的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，幫助病人識(shí)別合適的食物及液體。因此，因交通不便、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足或病人自身行動(dòng)不便而無(wú)法到醫(yī)院進(jìn)行吞咽評(píng)估的情況下，可以使用遠(yuǎn)程康復(fù)作為其替代工具，縮短這類病人的就診等待時(shí)間，可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)居家康復(fù)病人的康復(fù)效果，從而提高醫(yī)療服務(wù)的可及性^{[8，44]}。除此之外，遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用可以通過(guò)全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動(dòng)，為偏遠(yuǎn)地區(qū)的臨床醫(yī)生提供了專業(yè)成長(zhǎng)和技能發(fā)展的機(jī)會(huì)^[42]，促進(jìn)偏遠(yuǎn)地區(qū)吞咽障礙領(lǐng)域的發(fā)展。

4.2 實(shí)現(xiàn)吞咽障礙的全程管理

目前臨床吞咽治療師無(wú)法遠(yuǎn)程監(jiān)控病人的治療進(jìn)展、調(diào)整病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并跟蹤病人康復(fù)的堅(jiān)持情況。遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)可作為克服這些問題的另一種康復(fù)服務(wù)模式，支持以病人為中心的持續(xù)性吞咽障礙管理，包括整個(gè)病程的監(jiān)測(cè)^[45]。如有必要，可在干預(yù)的不同階段同時(shí)使用不同的服務(wù)模式。遠(yuǎn)程康復(fù)不僅能夠帶給吞咽障礙病人更好的康復(fù)體驗(yàn)，使病人在康復(fù)過(guò)程中感受到醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和關(guān)懷，還可以貫穿吞咽障礙整個(gè)康復(fù)周期，為病人需要咨詢時(shí)提供便利路徑，通過(guò)數(shù)據(jù)傳輸功能監(jiān)控病人居家康復(fù)效果并給出反饋，指導(dǎo)臨床決策。

4.3 逐步實(shí)現(xiàn)病人自我管理

吞咽障礙的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并給老年病人帶來(lái)巨大影響，包括營(yíng)養(yǎng)問題、增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)以及降低生活質(zhì)量。在家中或當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)接受?？品?wù)的便利性對(duì)于那些因復(fù)雜的健康問題、交通問題或行動(dòng)不便而面臨就醫(yī)挑戰(zhàn)的老年人群尤為重要^[44]。社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和科技的進(jìn)步推動(dòng)了吞咽障礙康復(fù)服務(wù)模式的變革，并轉(zhuǎn)向以病人為中心的綜合管理，包括就近護(hù)理、病人賦權(quán)和自我管理^[45]。遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)能在非醫(yī)療環(huán)境中提供醫(yī)療服務(wù)，增加家庭成員在臨床過(guò)程中的參與，并提高康復(fù)服務(wù)的效率。促使病人在家里或是社區(qū)能夠及時(shí)得到吞咽治療師的建議，自身參與疾病的管理中。

5 "不足與展望

5.1 病人數(shù)據(jù)隱私

安全和隱私問題被認(rèn)為是遠(yuǎn)程診療服務(wù)提供的關(guān)鍵問題^[46]。較少有研究特別提到吞咽障礙遠(yuǎn)程康復(fù)過(guò)程中病人數(shù)據(jù)隱私問題的保護(hù)。如果沒有足夠的安全和隱私保護(hù)措施，醫(yī)療服務(wù)提供者和病人將繼續(xù)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)缺乏信任^[9]。未來(lái)的研究應(yīng)說(shuō)明病人數(shù)據(jù)隱私安全問題。

5.2 人群普及性

遠(yuǎn)程康復(fù)治療依賴于病人有足夠的認(rèn)知功能遵循指令，以及有良好的聽覺和視覺能力輔助康復(fù)^[45]。某些疾病不是只有吞咽障礙這個(gè)癥狀，可能同時(shí)伴有認(rèn)知障礙、行為障礙或言語(yǔ)障礙等，它們的復(fù)雜性在一定程度上阻礙了遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用。有認(rèn)知障礙的病人對(duì)評(píng)估任務(wù)并不配合，導(dǎo)致流程中斷，延長(zhǎng)遠(yuǎn)程康復(fù)評(píng)估時(shí)間。目前的研究中對(duì)有認(rèn)知?交流障礙的吞咽障礙病人，病人端需要1名助手確保程序的安全性，監(jiān)測(cè)吞咽情況并向在線吞咽治療師提供反饋。同時(shí)，Theodoros^[45]也建議在正式實(shí)施吞咽障礙遠(yuǎn)程康復(fù)之前，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行1次遠(yuǎn)程康復(fù)預(yù)試驗(yàn)，以確定遠(yuǎn)程康復(fù)是否適用。目前吞咽障礙遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)納入人群有一定要求，未來(lái)的研究方向應(yīng)根據(jù)吞咽障礙、認(rèn)知障礙、行為障礙的嚴(yán)重程度對(duì)病人進(jìn)行分層，以研究這些因素對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)治療的有效性和安全性的影響，探索遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的潛力。

5.3 遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備可用性

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的可用性（設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)連接）可能成為一些吞咽障礙病人實(shí)施遠(yuǎn)程康復(fù)的障礙。其一，治療師通過(guò)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，較多依賴于設(shè)備，因?yàn)榱己玫脑O(shè)備提供的聽覺及視覺信息有利于做出準(zhǔn)確的判斷。其二，網(wǎng)速受限可能會(huì)出現(xiàn)延遲反應(yīng)，甚至降低音頻或視頻的清晰度。在遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)中存儲(chǔ)和轉(zhuǎn)發(fā)音頻和視頻的功能對(duì)于網(wǎng)絡(luò)連接受限、網(wǎng)絡(luò)連接不暢或網(wǎng)速不穩(wěn)定的地區(qū)尤其重要^[25]。所以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，不建議采用遠(yuǎn)程康復(fù)，提供康復(fù)服務(wù)的方式需要吞咽治療師慎重考慮^[45]。

5.4 病人安全

無(wú)論應(yīng)用遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)或是常規(guī)面對(duì)面康復(fù)的形式進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)，病人安全是最重要的。雖然多年研究表明，遠(yuǎn)程康復(fù)運(yùn)用于吞咽障礙管理是安全且有效的，但是經(jīng)專業(yè)人士建議采取相關(guān)防范措施是必要的^[47]。誤吸或窒息是吞咽障礙的并發(fā)癥之一。有研究提到運(yùn)用遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)進(jìn)行吞咽障礙的臨床評(píng)估可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)隱性誤吸的存在^[36]。也有研究證實(shí)，進(jìn)行遠(yuǎn)程吞咽造影檢查是有效和可靠的，并有可能識(shí)別出吞咽障礙病人的隱性誤吸^[43]，但是該研究實(shí)施地點(diǎn)在醫(yī)院，無(wú)法對(duì)居家康復(fù)病人識(shí)別隱性誤吸提供依據(jù)。有研究提示，病人在家中進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練，需要制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案，明確告知病人或家屬，并簽署知情同意書^[48]。在開始遠(yuǎn)程吞咽治療前，治療師應(yīng)該和病人一起審視應(yīng)急預(yù)案。此外，吞咽障礙遠(yuǎn)程康復(fù)需要協(xié)助者的原因除了在治療過(guò)程中協(xié)助治療師之外，更是為了病人安全。

6 "小結(jié)

綜上所述，遠(yuǎn)程康復(fù)為臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)提供了新的康復(fù)路徑，為病人增加了獲得康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)的機(jī)會(huì)。雖然吞咽障礙遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)取得了一定進(jìn)展，但是有關(guān)遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用于吞咽障礙的研究缺乏具體的指導(dǎo)原則，目前的研究也只是為吞咽障礙病人進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)提出實(shí)用性的建議^[18]。這些建議主要來(lái)自系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及定量研究的分析結(jié)果，還需要進(jìn)一步評(píng)估數(shù)據(jù)制定循證指南和最低技術(shù)要求，以支持臨床決策。因此，需要進(jìn)行更多的研究，以推進(jìn)吞咽障礙的遠(yuǎn)程管理。此外，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已廣泛運(yùn)用于肢體障礙病人的遠(yuǎn)程康復(fù)^[14]，未來(lái)可以探討虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)用于吞咽障礙病人遠(yuǎn)程康復(fù)的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2023-09-20；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯"蘇琳）