Construction and application of perioperative pain management scheme for patients undergoing radical resection of esophageal cancer based on nurse?led multidisciplinary treatment

WANG Min， ZENG Suhua^*， DU Yunyu， ZHANG Fang， WANG Qian， BAO Jialan

The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi 330006 China

*Corresponding Author "ZENG Suhua，"E?mail："401752724@qq.com

Keywords""esophageal cancer；"pain management；"multidisciplinary treatment；"perioperative nursing

摘要""目的：構建護士驅動多學科協(xié)作下食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案，并評價其應用效果。方法：將166例全身麻醉下行胸腔鏡食管癌根治術病人按入院時間分為對照組81例及觀察組85例。對照組行常規(guī)疼痛護理管理，觀察組構建并實施護士驅動多學科協(xié)作下食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案。比較兩組病人術后疼痛評分、血壓、疼痛對活動的影響及滿意度。結果：觀察組病人術后疼痛得分及收縮壓、舒張壓低于對照組（均Plt;0.05），術后疼痛對日常生活、情緒、步行能力、與他人的關系、睡眠及其他有助于康復活動的影響程度低于對照組（均Plt;0.05），病人對疼痛管理的滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結論：護士驅動多學科協(xié)作下食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案應用于食管癌手術病人，可以有效減輕病人疼痛，控制血壓，降低疼痛對術后活動的影響，提高病人滿意度。

關鍵詞""食管癌；疼痛管理；多學科協(xié)作；圍術期護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.028

食管癌是全球第八大最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第六大最常見原因^[1]?！?020全球癌癥統(tǒng)計報告》^[2]顯示，2020年食管癌新發(fā)病例為60.4萬例，死亡例數(shù)為54.4萬例。目前，手術治療仍是食管癌病人的首選治療方式^[3]。研究表明，食管癌根治術病人因手術創(chuàng)傷大、術中留置引流管或肋間神經(jīng)損傷、術后C?反應蛋白和白細胞介素?6等炎癥因子水平升高，易引起機體嚴重疼痛反應，劇烈的疼痛不僅會給病人帶來巨大痛苦，還可導致不良并發(fā)癥發(fā)生^[4]。若不及時采取適宜的疼痛護理干預措施，會造成病人慢性疼痛。相關數(shù)據(jù)顯示，即使采用電視輔助胸腔鏡手術（video?assisted thoracoscopic surgery，VATS），仍有78%的術后病人存在中重度疼痛，其中27%為中度疼痛，34%為重度疼痛，17%為極重度疼痛；58%的開胸手術病人出院后1個月仍有中重度疼痛^[5?6]。護士作為最直接、近距離、連續(xù)性的病人照護者，在參與術前疼痛宣教、術后疼痛評分、記錄疼痛評估結果、執(zhí)行具體鎮(zhèn)痛措施、監(jiān)測藥物不良反應等方面起著至關重要的作用。然而，目前臨床對于護士、外科醫(yī)生、麻醉師、臨床藥師如何深入?yún)⑴c食管癌根治術病人疼痛管理工作，尚無統(tǒng)一標準和實踐方案。因此，本研究小組成員根據(jù)相關專家共識及整合循證證據(jù)，構建護士驅動多學科協(xié)作下食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案，應用于臨床，獲得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年1月—2023年6月江西省某三級甲等醫(yī)院胸外科收治的食管癌手術病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；經(jīng)病理檢查診斷為食管惡性腫瘤；擇期于全身麻醉下行胸腔鏡食管癌根治術；手術后直接轉入胸外ICU。排除標準：術前有合并其他腫瘤病史者；有慢性疼痛病史者；對麻醉、止痛藥物過敏者；有精神疾病不能配合者。本研究經(jīng)南昌大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。按入院時間段分組，2022年1月—9月入院的81例病人列為對照組，2022年10月—2023年6月入院的85例病人列為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護理，即入院告知、健康宣教、日常護理、手術治療、病情觀察、術后護理等，術前常規(guī)使用抗生素，術后3 d內使用病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）按需止痛，疼痛評分0～3分者不作處理，≥4分時，護士報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予以止痛劑，出院后通過電話定期隨訪。

1.2.2 觀察組

實施護士驅動多學科協(xié)作下食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案。

1.2.2.1 組建疼痛多學科協(xié)作管理小組

由胸外科護理團隊作為項目驅動者，聯(lián)合胸外科醫(yī)生、麻醉師、臨床藥師等組建多學科協(xié)作綜合診治團隊，發(fā)揮不同專業(yè)的最大優(yōu)勢與作用，共同構建食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案。其中胸外科總協(xié)調護士長負責疼痛管理方案的整體把控與技術指導，1名疼痛?？谱o士負責小組人員知識培訓與質量控制，其余人員負責協(xié)助疼痛管理方案的執(zhí)行與落實。主管病人的胸外科醫(yī)生需做好病人疼痛狀態(tài)的評估，制定和執(zhí)行圍術期鎮(zhèn)痛方案，并提供影響疼痛診斷和治療的相關病史信息，調整鎮(zhèn)痛醫(yī)囑等。麻醉師負責具體實施術中鎮(zhèn)痛措施及制定術后鎮(zhèn)痛泵用藥方案。臨床藥師參與制訂鎮(zhèn)痛方案及進行藥學監(jiān)護，并適時參與疼痛會診。

1.2.2.2 構建疼痛管理方案

根據(jù)中國胸外科圍術期疼痛管理專家共識^[7]、圍術期目標導向全程鎮(zhèn)痛管理中國專家共識^[8]及臨床藥師術后疼痛管理指引^[9]，再結合相關循證證據(jù)，通過資料整合、經(jīng)驗總結及3輪小組討論構建護士驅動多學科協(xié)作下食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案，見表2。

1.2.2.3 實施方法

在方案實施前，項目組所有成員均接受2周線上與線下相結合的疼痛理論知識與技能培訓，包括疼痛評估的原則、方法、不同疼痛量表的使用、疼痛健康宣教內容、疼痛的分類及性質、圍術期常見疼痛原因、疼痛管理目標、術后鎮(zhèn)痛原則、常用鎮(zhèn)痛藥物及不良反應等，并通過問卷星及工作坊形式完成小組成員理論與技能考核。最終確立的食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案由胸外科重癥監(jiān)護室護士和病區(qū)護士負責具體實施，胸外科醫(yī)生、麻醉師及臨床藥師協(xié)助完成疼痛多學科診療。同時，護理、醫(yī)療、麻醉、藥學組每日各派1名小組成員負責方案實施進度的上報，要求各組從不同專業(yè)角度收集與反饋方案實施過程中遇到的問題，并在微信群內共同探討、查檢、分析原因，及時提出整改措施，確保方案順利有序落實。

1.3 評價指標

1.3.1 術后疼痛程度

采用視覺模擬評分法（VAS）^[10]進行疼痛評分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。以14：00為評定時間點，評定病人術后1、2、3 d及出院后7 d疼痛情況，數(shù)值從疼痛綜合評定報告單中和電話隨訪獲取。

1.3.2 術后血壓情況

統(tǒng)計病人手術當天及術后1、2 d收縮壓與舒張壓情況，數(shù)值從心電監(jiān)護儀或電子血壓計上直接獲取。

1.3.3 疼痛對活動的影響

于術后2 d采用美國疼痛協(xié)會病人結局問卷修訂量表（APS?POQ?Modified）^[11]進行評價，量表共16個條目、4個結局指標，其中疼痛對活動的影響包含6個條目，分別為日常生活、情緒、步行能力、與他人的關系、睡眠、其他有助于康復的活動，按影響嚴重程度采用0～10分計分，分值越高表示影響越大。

1.3.4 病人滿意度

病人滿意度包括對疼痛處理結果的滿意度、對護士處理方法的滿意度、對醫(yī)生處理方法的滿意度3個條目和2個開放性題目，按滿意程度采用1～5分計分，分值越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)由雙人錄入SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析與處理，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及雙因素重復測量方差分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 "結果

2.1 兩組病人術后疼痛程度比較（見表3）

2.2 兩組病人術后血壓情況比較（見表4）

2.3 兩組術后疼痛對活動的影響程度比較（見表5）

2.4 兩組病人滿意度比較（見表6）

3 "討論

3.1 食管癌病人圍術期疼痛管理的重要性

疼痛是最常見的癌癥相關癥狀之一，對生活質量有顯著的負面影響。幾乎每個食管癌病人在病程的某個階段都會經(jīng)歷疼痛，尤其是在終末期^[12]。食管癌的疼痛可由不同病因引起，如腫瘤的直接壓迫或侵襲以及治療的效果等^[13]。食管癌根治術是一項復雜的外科手術，受手術創(chuàng)傷、肋間神經(jīng)損傷或壓迫、留置引流管、胸膜破損、術后體位不適及緊張、焦慮負性情緒等因素影響，病人常伴有嚴重的術后疼痛^[14]。術后早期疼痛可導致病人恐懼、焦慮、行動不便和呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生^[15]，嚴重影響了病人的快速康復外科進程。研究表明，食管癌術后有效的疼痛管理對病人舒適、早期恢復、降低手術發(fā)病率和縮短住院時間等至關重要^[16]?！吨袊赝饪茋g期疼痛管理專家共識（2018版）》^[7]指出，胸外科病人術后疼痛較嚴重且情況復雜，涉及軀體痛、內臟痛、炎癥性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛等多種急慢性疼痛，應采取多學科綜合診治等方式對病人開展有效、規(guī)范化的疼痛管理，以改善病人圍術期疼痛管理結局，減少醫(yī)療費用，提升住院滿意度。

3.2 護士驅動的多學科協(xié)作模式可以減輕食管癌病人術后疼痛，控制血壓

疼痛被稱為人體的第五生命體征，受到廣泛重視，疼痛評估是護士的基本職責，是疼痛治療的基礎，也是保證疼痛管理質量的前提^[17]。加拿大安大略注冊護士協(xié)會發(fā)布的《最佳護理實踐指南：疼痛評估與管理（2013版）》^[18]指出，護士應與其他跨專業(yè)、跨學科者合作，共同制定病人疼痛評估、管理和預防的安全有效策略。而多學科協(xié)作護理是一種以循證護理理念為引導、多中心隨機臨床護理研究為基礎、針對特定疾病的新型護理模式^[19]，目前已在臨床逐漸應用。護士作為近距離和最長時間接觸病人的醫(yī)務工作者，在病人疼痛治療的不同階段分別扮演著評估者、制定者、記錄者和執(zhí)行者等重要角色。食管癌因手術創(chuàng)傷大、術中時間長，交感神經(jīng)受刺激后異常興奮易導致血流動力學改變，刺激心率與血壓上升^[20]。而以護士為主導聯(lián)合外科醫(yī)生、麻醉師及臨床藥師組成的多學科協(xié)作團隊不僅規(guī)范了食管癌病人圍術期全程疼痛管理，且促進了疼痛管理措施的科學、有效落實，同時減少了病人術后因創(chuàng)傷疼痛引起的應激炎癥反應及兒茶酚胺、皮質醇等激素的釋放，進而減輕了病人圍術期的疼痛不適感，合理控制了病人血壓。

3.3 圍術期疼痛管理方案的實施有利于降低疼痛對術后活動的影響，提高病人滿意度

疼痛是一種與組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗^[21]，食管癌術后因各類管道的留置及傷口的劇烈疼痛會讓病人不敢或不愿意行床上翻身及早期下床活動^[22]。術后疼痛程度不僅影響病人預后及睡眠質量，也會加重焦慮、抑郁等負性情緒發(fā)生^[23]。研究顯示，我國住院病人對疼痛處理結果的滿意度以一般為主，部分病人認為醫(yī)護人員的止痛措施實施不及時^[24]。本研究采取的圍術期疼痛管理方案從術前評估與宣教、預防性鎮(zhèn)痛，術中麻醉優(yōu)化、傷害控制及蘇醒期早期鎮(zhèn)痛，術后評估與記錄、多模式鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛、盡早拔除管道、疼痛人文關懷、出院疼痛宣教等，多方面、多角度地完善了食管癌病人的圍術期全程疼痛路徑管理，降低了疼痛對術后活動的影響，提高了病人滿意度。同時，多部門、多學科協(xié)作可以發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，通過制定最精準的診療方案、提供最及時的護理措施、實施最優(yōu)化的麻醉方式、選取最合適的鎮(zhèn)痛藥物，讓食管癌病人達到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應，滿足了病人多層次、動態(tài)化的疼痛護理需求^[25]。

4 "小結

本研究構建的護士驅動多學科協(xié)作下食管癌根治術病人圍術期疼痛管理方案內容詳盡具體、貼合臨床實際、可操作性強，可有效減輕病人疼痛，控制血壓，降低疼痛對術后活動的影響，提高病人滿意度。但本方案僅應用于1所醫(yī)院的病人，樣本量有限，是否可推廣應用于其他醫(yī)院的食管癌病人，仍有待證實。今后需開展多中心、大樣本隨機對照研究，進一步完善本方案，提高其適用性。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）