DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.001

基金項(xiàng)目：吉安市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（20222-026845）

作者簡(jiǎn)介：羅 建，男，本科，主治醫(yī)師。

【摘要】 目的 研究ICU創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折（fractureof multiple ribs，F(xiàn)MR）患者肺部感染影響因素，探討預(yù)防策略。方法

選取2020年1月—2022年12月吉安縣人民醫(yī)院收治的58例ICU創(chuàng)傷性FMR合并肺部感染患者設(shè)為感染組，選取同期未發(fā)生肺部感染的58例ICU創(chuàng)傷性FMR患者為對(duì)照組。詳細(xì)采集2組臨床資料，探討ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史、骨折至入院時(shí)間、肋骨骨折數(shù)量、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間可能與ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染存在密切聯(lián)系（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙史、骨折至入院時(shí)間、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣時(shí)間為ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染危險(xiǎn)因素包括吸煙史、骨折至入院時(shí)間、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣時(shí)間，針對(duì)性制定預(yù)防策略對(duì)降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折；重癥監(jiān)護(hù)病房；肺部感染

文章編號(hào)：1672-1721（2024）19-0001-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R683.1

FMR指創(chuàng)傷導(dǎo)致肋骨骨折數(shù)量≥2根。FMR在胸部創(chuàng)傷中占比超過(guò)20%，常合并肺挫傷、連枷胸或血?dú)庑氐炔l(fā)癥，患者病死率達(dá)20%～36%[1]。FMR治療原則主要為固定胸廓、維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定及預(yù)防并發(fā)癥等。近年來(lái)隨著胸外科手術(shù)水平和材料學(xué)發(fā)展，手術(shù)治療FMR優(yōu)勢(shì)逐漸提升。手術(shù)治療不僅有利于增強(qiáng)骨折復(fù)位和固定效果，還可減輕心肺等內(nèi)臟器官損傷，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，對(duì)改善FMR患者預(yù)后具有重要意義[2]。肺部感染是FMR常見(jiàn)并發(fā)癥。既往研究表明肺部感染發(fā)生與創(chuàng)傷所致肺和胸膜組織損傷、呼吸道分泌增多且排痰困難以及ICU住院期間氣管插管等有創(chuàng)性操作存在密切聯(lián)系。糖尿病等基礎(chǔ)疾病、激素應(yīng)用和抗生素應(yīng)用等因素可對(duì)肺部感染發(fā)生造成影響[3-4]。為預(yù)防肺部感染發(fā)生并進(jìn)一步提升FMR治療效果，本研究對(duì)ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，初步探討相應(yīng)預(yù)防策略，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月吉安縣人民醫(yī)院收治的58例ICU創(chuàng)傷性FMR合并肺部感染患者設(shè)為感染組，男性37例，女性21例；年齡26～74歲，平均（49.61±10.34）歲。

感染組納入標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)病史、查體和影像學(xué)檢查結(jié)果確診為創(chuàng)傷性FMR；經(jīng)呼吸道分泌物病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)存在肺部感染；年齡≥18歲；臨床資料完整。

感染組排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾?。缓喜⒚庖呋蚰δ苋毕?；合并惡性腫瘤；入院前已存在上呼吸道或肺部感染；合并全身性感染。

選取同期未發(fā)生肺部感染的58例ICU創(chuàng)傷性FMR患者為對(duì)照組，其中男性32例，女性26例；年齡24～68歲，平均（50.29±10.73）歲。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為創(chuàng)傷性FMR并排除肺部感染；年齡≥18歲；臨床資料完整。

對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：同感染組排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

查詢2組患者電子病歷，詳細(xì)采集基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、既往病史、煙酒史以及基礎(chǔ)疾病等。記錄2組治療相關(guān)信息，包括是否機(jī)械通氣、機(jī)械通氣方式和時(shí)間、是否留置胃管或尿管、ICU住院時(shí)間及激素、鎮(zhèn)痛藥和抗生素應(yīng)用情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史、骨折至入院時(shí)間、肋骨骨折數(shù)量、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間與ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染存在密切聯(lián)系（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染影響因素的Logistic回歸分析

單因素Logistic分析顯示，吸煙史、骨折至入院時(shí)間、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣時(shí)間為ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

創(chuàng)傷性FMR常見(jiàn)于交通事故、高處墜落或擠壓傷等暴力作用引起的胸部損傷。肋骨骨折容易損傷心、肺和胸膜等組織器官，且由于氣胸或連枷胸存在，可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能異常，從而增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷性FMR肺部感染影響因素還涉及患者自身健康狀態(tài)、臨床治療及護(hù)理等方面。

ICU是危重患者搶救主要場(chǎng)所，常需應(yīng)用氣管插管等侵入性操作以改善患者呼吸循環(huán)功能，導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。ICU中通常存在大量致病能力和耐藥性較強(qiáng)的致病菌定植，而患者自身抵抗力較差，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[5]。黃利民等[6]對(duì)660例創(chuàng)傷患者肺部感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者收入ICU可導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)升高；對(duì)ICU患者肺部感染危險(xiǎn)因素加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和預(yù)防有利于降低28 d病死率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究對(duì)ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，吸煙史、骨折至入院時(shí)間、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣時(shí)間為ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與茅怡銘等[7]研究結(jié)果存在一定差異，可能與兩者樣本差異有關(guān)。本研究樣本平均年齡（49.61±10.34）歲，老年人群占比較少，年齡和糖尿病等基礎(chǔ)疾病對(duì)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的影響相對(duì)較小。吸煙可對(duì)呼吸系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，不僅可引起氣管上皮纖毛受損，使呼吸道分泌物清除能力下降，還可破壞肺組織并導(dǎo)致肺密閉容量增加[8]。ICU創(chuàng)傷性FMR由于連枷胸或氣胸等因素導(dǎo)致呼吸功能障礙，骨折引起的疼痛又可抑制咳嗽，導(dǎo)致呼吸道痰液潴留。合并吸煙史者支氣管和肺組織功能較差，痰液潴留的情況更為嚴(yán)重，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。就診時(shí)間也是影響肺部感染的重要因素。本研究結(jié)果顯示，隨著ICU創(chuàng)傷性FMR患者骨折至入院時(shí)間延長(zhǎng)，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)呈明顯上升趨勢(shì)。及時(shí)就診患者通過(guò)骨折固定、鎮(zhèn)痛治療和呼吸道管理等措施干預(yù)，有利于呼吸功能改善和氣管痰液排除，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于開(kāi)放性骨折患者，及早對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行干預(yù)，可有效預(yù)防病原菌經(jīng)創(chuàng)面侵入呼吸系統(tǒng)。可見(jiàn)創(chuàng)傷性FMR患者及時(shí)就診對(duì)預(yù)防肺部感染具有重要意義。氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣是搶救患者生命的重要措施，也導(dǎo)致病原菌侵入呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸道分泌累積增多，容易導(dǎo)致病原菌繁殖和肺部感染。本研究顯示，氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣時(shí)間均為ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與李艷華等[9]研究結(jié)果相近。加強(qiáng)機(jī)械通氣患者護(hù)理管理，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行無(wú)菌操作，對(duì)預(yù)防肺部感染具有積極作用。

ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染危險(xiǎn)因素大致可分為患者自身因素和治療因素2個(gè)方面。年齡、基礎(chǔ)疾病及病情嚴(yán)重程度等患者自身因素干預(yù)空間有限，但仍需及時(shí)識(shí)別高危因素并制定合理預(yù)防策略。治療因素包括鎮(zhèn)痛藥物、激素和抗生素等藥物應(yīng)用以及氣管插管、胃管和導(dǎo)尿管等侵入性操作，是預(yù)防肺部感染的工作重點(diǎn)。

針對(duì)本研究結(jié)果得到的ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染危險(xiǎn)因素，可從以下方面進(jìn)一步改善預(yù)防策略。（1）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院衛(wèi)生管理制度，限制ICU人員出入，創(chuàng)造無(wú)菌環(huán)境。增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平和無(wú)菌意識(shí)，嚴(yán)格要求無(wú)菌操作，最大限度降低治療措施尤其是侵入性操作引起的醫(yī)源性感染。（2）針對(duì)救治時(shí)間對(duì)肺部感染的影響，積極完善院前急救制度。對(duì)不同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度患者進(jìn)行分級(jí)診療，重癥患者盡量單獨(dú)救治，從搶救時(shí)即將預(yù)防肺部感染作為工作重點(diǎn)。對(duì)周圍社區(qū)人群加強(qiáng)健康宣教，鼓勵(lì)患者及早就診。（3）最大限度減少侵入性操作，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣和氣管切開(kāi)適應(yīng)證。需要機(jī)械通氣者應(yīng)早拔管，加強(qiáng)呼吸道管理并充分吸痰。

綜上所述，ICU創(chuàng)傷性FMR患者肺部感染危險(xiǎn)因素包括吸煙史、骨折至入院時(shí)間、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)治療因素進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)呼吸道管理并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)預(yù)防肺部感染和提升創(chuàng)傷性FMR治療水平具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 王伯珉，楊永良，賈宏磊，等.多發(fā)肋骨骨折的治療進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2021，23（12）：948-951.

[2] 任清泉，郭建峰，楊揚(yáng)，等.不同手術(shù)時(shí)間對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（6）：451-453.

[3] SAWYER E，WULLSCHLEGER M，MULLER N，et al.Surgical rib fixation of multiple rib fractures and flail chest：a systematic review and Meta-analysis[J].J Surg Res，2022（276）：221-234.

[4] CHORATH K，HOANG A，RAJASEKARAN K，et al.Association of early vs late tracheostomy placement with pneumonia and ventilator days in critically ill patients：a meta-analysis[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2021，147（5）：450-459.

[5] SRIBNICK E A，HENSLEY J，MOORE-CLINGENPEEL M，et al.Nosocomial infection following severe traumatic injury in children[J].Pediatr Crit Care Med，2020，21（5）：443-450.

[6] 黃利民，馮志書(shū)，陳慧敏，等.660例創(chuàng)傷患者肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床急診雜志，2021，22（1）：11-14，20.

[7] 茅怡銘，吳長(zhǎng)江.老年多發(fā)肋骨骨折患者肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，39（1）：69-72.

[8] PAREEK S，TRABOULSI H，ALLARD B，et al.Pulmonary neutrophilia caused by absence of the NF-κB member RelB is dampened by exposure to cigarette smoke[J].Mol Immunol，2019（114）：395-409.

[9] 李艷華，李鳳英，孫靜，等.急診ICU肺部感染患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)防分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（10）：2206-2209.

（編輯：許 琪）