基金項(xiàng)目：2021—2022年度湖北省衛(wèi)生健康委中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（ZY2021M112）

作者簡介：程友花，女，本科，主任護(hù)師。

通信作者：徐立軍

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.045

【摘要】 目的 探討無癥狀膽囊結(jié)石患者的中醫(yī)體質(zhì)分類情況，根據(jù)體質(zhì)辨識結(jié)果進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，觀察干預(yù)后的效果。方法" 選取符合條件的240例無癥狀膽囊結(jié)石患者，采用中醫(yī)體質(zhì)量表對患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識，按入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為對照組和觀察組，各120例，所有患者均給予常規(guī)健康指導(dǎo)，觀察組增加按中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果的個(gè)性化指導(dǎo)，給予中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，并運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴埋籽貼壓。定期隨訪復(fù)查，比較2組患者護(hù)理干預(yù)后結(jié)石體積和數(shù)量變化、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）的改變情況、出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥的情況。結(jié)果" 干預(yù)后，2組患者結(jié)石體積及數(shù)量均減少，觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；2組患者BMI均降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論" 按中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果對無癥狀膽囊結(jié)石患者進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，可以減少患者結(jié)石數(shù)量，減小結(jié)石體積，降低BMI，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)；無癥狀膽囊結(jié)石；體質(zhì)辨識；耳穴埋籽貼壓

文章編號：1672-1721（2024）19-0149-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R248.1

膽石癥是臨床的常見病和多發(fā)病，是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，其臨床表現(xiàn)取決于膽結(jié)石的部位、是否造成膽道梗阻和感染等因素[1]。有些患者臨床上無任何癥狀，通過影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)，或僅有輕度上腹部或右上腹部不適、隱痛，可伴有噯氣、腹脹、大便不爽或大便稀溏等癥狀。

無癥狀膽囊結(jié)石是指人體未出現(xiàn)膽囊結(jié)石的不適癥狀，但通過腹部B超、CT等檢查證實(shí)存在膽囊結(jié)石，并且肝內(nèi)外膽管均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石[2]。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的改變，而且很多人和單位都進(jìn)行健康體檢，無癥狀膽囊結(jié)石的患者也越來越多。有文獻(xiàn)報(bào)道，無癥狀膽囊結(jié)石在膽囊結(jié)石中的占比已高達(dá)50%[3]。目前醫(yī)學(xué)界對無癥狀膽囊結(jié)石的處理沒有統(tǒng)一意見，治療方法還有很多爭議[4]。有的學(xué)者建議保守治療，多推薦內(nèi)科藥物如溶石劑、利膽劑、中西醫(yī)溶石排石治療，還有碎石、針灸等治療，但治療效果不是很令人滿意，部分患者可能在若干年后出現(xiàn)膽道梗阻和感染的相關(guān)癥狀，最終手術(shù)治療。也有不少學(xué)者及臨床醫(yī)生主張針對高危人群實(shí)施預(yù)防性膽囊切除術(shù)。

當(dāng)前對于無癥狀膽囊結(jié)石患者的相關(guān)研究主要是檢查、預(yù)后影響因素分析、中醫(yī)體質(zhì)類型分析等，少有較為系統(tǒng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識及實(shí)施中醫(yī)干預(yù)的相關(guān)研究，加上膽囊結(jié)石一般分屬外科疾病，人們普遍認(rèn)為手術(shù)是治療膽囊結(jié)石的主要方法。隨著人們生活水平的提高，人們對健康有了更高的認(rèn)識和要求。

膽囊結(jié)石患者發(fā)作時(shí)可按祖國醫(yī)學(xué)的脅痛、腹痛、黃疸、膽脹等進(jìn)行辨證論治，飲食所傷、外感濕熱、情志不遂是主要病因[5]。而無癥狀膽囊結(jié)石患者則難以按上述病種進(jìn)行治療，一是疾病沒有發(fā)作，部分患者不愿接受治療，二是主證次證不明，不便于辨證論治。對于無癥狀膽囊結(jié)石患者，中醫(yī)“治未病”可以辨體論治，針對不同體質(zhì)及早采取相應(yīng)措施，糾正或改善體質(zhì)的偏頗，對無癥狀膽囊結(jié)石患者進(jìn)行治療并預(yù)防相關(guān)疾病[6]。

本研究應(yīng)用情志調(diào)理、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健和中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴埋籽貼壓等中醫(yī)綜合干預(yù)，對無癥狀膽囊結(jié)石患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理指導(dǎo)，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—6月于黃岡市中醫(yī)醫(yī)院門診和體檢中心就診的人群中發(fā)現(xiàn)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，采用中醫(yī)體質(zhì)量表[7]對患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識，選取符合條件的240例中醫(yī)體質(zhì)辨識為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組每種體質(zhì)各40例，共120例。對照組男性33例，女性87例；年齡19～74歲，平均年齡（53.20±5.03）歲；身高150～176 cm，平均身高（166.94±6.16）cm；體質(zhì)量58.5～85.6 kg，平均體質(zhì)量（75.78±1.42）kg。觀察組男性39例，女性81例；年齡18～75歲，平均年齡（54.61±6.19）歲；身高148～179 cm，平均身高（168.56±5.31）cm；體質(zhì)量57.8～87.9 kg，平均體質(zhì)量（76.35±1.76）kg。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超等常規(guī)影像學(xué)檢查診斷為無癥狀膽囊結(jié)石；中醫(yī)體質(zhì)辨識為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)者；年齡18～75歲；患者及其家屬嚴(yán)格遵從指導(dǎo)內(nèi)容，有詳細(xì)聯(lián)系方式和地址、能完成隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐等膽囊結(jié)石癥狀及并發(fā)膽管炎、膽源性胰腺炎等的患者；合并膽囊息肉、診斷膽囊癌或高度懷疑膽囊癌者；預(yù)防性膽囊切除患者；存在嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重貧血、精神障礙等不能配合者；未按規(guī)定實(shí)施干預(yù)、無法評價(jià)效果、隨訪中死亡、失訪或資料不全者。

1.3 方法

對照組和觀察組均給予病情監(jiān)測、常規(guī)健康指導(dǎo)，2組均每3個(gè)月電話隨訪1次，每6個(gè)月來醫(yī)院進(jìn)行

1次B超復(fù)查，共18個(gè)月。病情監(jiān)測內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，有無腹部疼痛不適、噯氣、腹脹、大便不暢或便溏等癥狀。常規(guī)健康指導(dǎo)主要包括：（1）合理膳食。三餐定時(shí)定量，均衡營養(yǎng)，少食高脂肪、高熱量、辛辣的食物，多吃水果、蔬菜和魚肉等食品。（2）戒煙限酒。按健康的生活方式要求落實(shí)。（3）適當(dāng)運(yùn)動。多參加體育鍛煉和戶外運(yùn)動，規(guī)律作息，保證充足的睡眠。（4）心理平衡。保持良好的心態(tài)和情緒，適應(yīng)自然規(guī)律和氣候變化。

觀察組增加按中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果的個(gè)性化指導(dǎo)，分別給予以下幾個(gè)方面的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。（1）情志調(diào)理。氣虛質(zhì)患者要保持開朗樂觀的心態(tài)，不要勞神過度，以免耗傷正氣。痰濕質(zhì)患者要經(jīng)常參加各種有益的活動，培養(yǎng)多樣的興趣愛好。濕熱質(zhì)患者要穩(wěn)定好自己的情緒，可以選擇多種形式的興趣愛好，避免不必要的煩惱。（2）飲食調(diào)養(yǎng)。氣虛質(zhì)患者可以選擇具有健脾益氣功效、藥性平而偏溫的食物，不吃或少吃容易耗氣的食物，盡量不吃苦寒生冷、燥熱辛辣的食物，每天晚餐吃一碗山藥粥。痰濕質(zhì)患者可以選擇具有化痰祛濕、健脾助運(yùn)功效的食物，盡量少吃肥甘、油膩的食物，每天晚餐吃一碗荷葉粥。濕熱質(zhì)患者可以選擇具有清熱利濕功效、藥性甘寒或苦寒的食物，盡量不吃或少吃動物內(nèi)臟等肥甘厚膩之品和辛溫香燥容易助熱的食物，每天晚餐吃一碗綠豆薏米粥。（3）起居調(diào)攝。氣虛質(zhì)患者主張勞逸結(jié)合，不要過度勞作，以免損傷正氣，勞動或活動后出汗要及時(shí)擦干避免吹風(fēng)；居住環(huán)境盡量采用明亮的暖色調(diào)。痰濕質(zhì)患者盡量穿比較寬松透氣的衣服，以便汗液蒸發(fā)，祛除體內(nèi)濕氣；居住環(huán)境干燥不潮濕。濕熱質(zhì)患者盡量穿寬松、透氣性好的衣服，保持大小便通暢，以免體內(nèi)濕熱積聚；居住環(huán)境要通風(fēng)良好保持干燥，減少潮而熱的狀況。（4）運(yùn)動保健。氣虛質(zhì)患者應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動，可以選擇比較柔和的傳統(tǒng)健身項(xiàng)目如八段錦，做完八段錦全套動作后，將“兩手攀足固腎腰”和“攢拳怒目增力氣”各加做2遍。痰濕質(zhì)患者要堅(jiān)持長期運(yùn)動鍛煉，可以根據(jù)個(gè)人的狀況循序漸進(jìn)增加強(qiáng)度，選擇羽毛球、武術(shù)等有一定運(yùn)動量的項(xiàng)目，避免過于安逸。濕熱質(zhì)患者可以選擇各種球類、中長跑、游泳等強(qiáng)度較大的運(yùn)動，堅(jiān)持每天做八段錦，在完成整套動作后將“雙手托天理三焦”和“調(diào)理脾胃須單舉”加做2遍。（5）所有患者另取耳穴神門、交感、肝、膽囊、十二指腸，在左右耳廓交替用王不留行籽貼壓，囑患者每日自行按壓4次，3 min/次，每隔3 d更換1次。

1.4 隨訪檢查及評價(jià)方法

1.4.1 隨訪檢查

所有患者入組前均行B超檢查，記錄結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小，同時(shí)收集患者病史、年齡、性別、身高、體質(zhì)量等資料。每3個(gè)月隨訪1次，每6個(gè)月對患者進(jìn)行1次B超復(fù)查，共18個(gè)月。隨訪中記錄患者出現(xiàn)膽絞痛等癥狀或急性膽囊炎、膽管梗阻、胰腺炎等并發(fā)癥的情況。

1.4.2 影像學(xué)B超療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈為膽囊結(jié)石消失，形態(tài)恢復(fù)正常；顯效為結(jié)石體積（直徑）縮?。? mm，或結(jié)石數(shù)目減少＞1/3；有效為結(jié)石體積（直徑）縮小＜5 mm，或結(jié)石數(shù)目減少＜1/3；無效為結(jié)石無消融變化?？傆行?1-無效率。

收集所有患者資料，根據(jù)患者結(jié)石體積及結(jié)石數(shù)量、BMI、出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥的情況進(jìn)行干預(yù)效果評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

干預(yù)后，2組患者結(jié)石體積減小，數(shù)量減少，觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 BMI及出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥情況

干預(yù)后，2組患者BMI均降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

膽囊結(jié)石常常因膽道系統(tǒng)反復(fù)感染、膽汁阻滯瘀積、飲食結(jié)構(gòu)和飲食規(guī)律的改變而形成，無癥狀膽囊結(jié)石患者5年出現(xiàn)膽囊結(jié)石癥狀的發(fā)生率25%～39%[8]。膽囊結(jié)石自行消失的可能性不大，有些外科醫(yī)生建議對無癥狀膽囊結(jié)石患者行預(yù)防性膽囊切除，但膽囊切除有可能增加結(jié)腸癌的發(fā)生率[9-10]。多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥1 cm、糖尿病、高脂飲食、肥胖可能是影響無癥狀膽囊結(jié)石患者預(yù)后的主要因素。

祖國醫(yī)學(xué)素有“治未病”的思想體系，以中醫(yī)整體觀念為基礎(chǔ)，以中醫(yī)“治未病”理論與方法為先導(dǎo)，對無癥狀膽囊結(jié)石患者開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，進(jìn)行健康評估，以中醫(yī)“非處方行為”為主進(jìn)行中醫(yī)健康干預(yù)。按照無癥狀膽囊結(jié)石患者體質(zhì)狀態(tài)的特性，把握其健康和疾病的整體要素與個(gè)體差異，制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，從而進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)，即從情志調(diào)理、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健和中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴埋籽貼壓等多方面對無癥狀膽囊結(jié)石患者進(jìn)行中醫(yī)綜合護(hù)理指導(dǎo)。

中醫(yī)認(rèn)為，飲食所傷、外感濕熱、情志不遂是膽囊結(jié)石形成的主要原因，濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)患者易患肝膽結(jié)石[11]。肝主情志、主疏泄，膽的主要功能為貯存和排泄膽汁。肝膽的氣機(jī)不暢，肝氣失于條達(dá)，疏泄失職，致使膽汁化生異常、排泄受阻，瘀阻日久，結(jié)而成石[12]。若患者平素喜怒不節(jié)，情志不遂，易致肝氣郁結(jié)于內(nèi)，疏泄失常，從而使膽汁化生、輸送、排泄失常形成膽囊結(jié)石；若患者飲食不節(jié)，饑飽無常，過食辛辣肥甘厚味等，致使脾胃的運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，濕熱相互蘊(yùn)結(jié)，肝膽功能失于疏泄形成膽囊結(jié)石；久居潮濕或濕熱之地，易致濕邪內(nèi)生或濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱熏蒸肝膽易形成膽囊結(jié)石；勞作過度，損傷正氣，或久坐久臥少動，或久病正氣虧虛，可致脾虛氣弱、肝膽疏泄無力，也可導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)生。結(jié)合無癥狀膽囊結(jié)石患者的病因病機(jī)，從情志調(diào)理、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健4個(gè)方面進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。

耳穴治療疾病的歷史悠久，“耳為宗脈之所聚”，耳與五臟六腑的關(guān)系相當(dāng)密切。有研究表明，耳穴治療具有補(bǔ)瀉臟腑、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)神經(jīng)、平衡內(nèi)分泌等作用。耳穴中神門、交感、肝、膽囊、十二指腸都是膽囊結(jié)石患者的敏感點(diǎn)，通過耳穴埋籽貼壓刺激，可以排出膽囊結(jié)石[13]。

本研究選取無癥狀膽囊結(jié)石常見的濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)3種體質(zhì)患者，給予情志調(diào)理、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健和中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴埋籽貼壓等中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；2組患者BMI均降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥的情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明，可以對無癥狀膽囊結(jié)石患者進(jìn)行體質(zhì)辨識，然后根據(jù)不同的體質(zhì)，在情志、飲食、起居、運(yùn)動等方面予以個(gè)性化指導(dǎo)，結(jié)合耳穴埋籽貼壓，對無癥狀膽囊結(jié)石患者有明確的療效，同時(shí)可以降低患者BMI，但不會增加臨床癥狀或并發(fā)癥的發(fā)生。

有關(guān)研究結(jié)果表明，濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)是超重和肥胖患者的主要體質(zhì)類型，高脂飲食、超重、不良飲食習(xí)慣等與無癥狀膽囊結(jié)石患者的預(yù)后密切相關(guān)[14-15]。世界衛(wèi)生組織推薦的生活方式是合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動，同樣也說明了飲食習(xí)慣和運(yùn)動對健康的重要性。無癥狀膽囊結(jié)石患者通過健康生活方式的干預(yù)（對照組），以及在情志、飲食、起居、運(yùn)動等方面予以個(gè)性化指導(dǎo)（觀察組），都能降低BMI。而個(gè)性化護(hù)理干預(yù)加上耳穴埋籽貼壓，能暢通肝膽經(jīng)氣，使膽囊結(jié)石縮小、減少或排出，從而取得一定的療效。

綜上所述，通過對無癥狀膽囊結(jié)石患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)體質(zhì)辨識結(jié)果給予相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，可以減小結(jié)石體積，減少數(shù)量，降低BMI，患者出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥的情況不受影響，對無癥狀膽囊結(jié)石的預(yù)防及治療具有重要的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

患者體質(zhì)具有可變性、多樣性、可調(diào)性，生活條件、飲食構(gòu)成、地理環(huán)境等都可對體質(zhì)產(chǎn)生一定的影響，所以臨床可以對患者體質(zhì)進(jìn)行干預(yù)。但同時(shí)體質(zhì)又有遺傳性、穩(wěn)定性，對體質(zhì)的干預(yù)需要一定的時(shí)間，有時(shí)要結(jié)合辨證論治。此外，由于本研究樣本量不夠大，其他體質(zhì)沒有納入其中，在以后的研究中仍需進(jìn)一步探討完善。

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（編輯：徐亞麗）