關(guān)鍵詞 緊密型醫(yī)共體；藥品使用；藥學(xué)服務(wù)；國家基本藥物；抗菌藥物

為加快完善分級診療體系，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，推進網(wǎng)格化布局建設(shè)緊密型城市醫(yī)療集團，國家陸續(xù)出臺多部文件，如《關(guān)于開展緊密型城市醫(yī)療集團建設(shè)試點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政函〔2023〕27號）、《重慶市緊密型城市醫(yī)療集團建設(shè)試點工作方案》（渝衛(wèi)函〔2023〕489 號）等，要求積極建設(shè)國家緊密型城市醫(yī)療集團試點區(qū)。鼓勵集團內(nèi)建立藥品一體化管理機制，對集團內(nèi)醫(yī)療共同體（即緊密型醫(yī)共體，后文簡稱“醫(yī)共體”）內(nèi)藥品目錄、藥品采購、藥品配送、貨款支付、藥事服務(wù)進行統(tǒng)一管理，實現(xiàn)資源統(tǒng)籌調(diào)配、信息共享，提升藥品供應(yīng)保障能力。醫(yī)共體中牽頭單位應(yīng)加強對成員單位的用藥指導(dǎo)，強化藥品供應(yīng)管理和短缺藥品監(jiān)測應(yīng)對，逐步實現(xiàn)醫(yī)共體單位的藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化、標準化[1]。2020 年，重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生健康委員會開始初步探索醫(yī)共體單位內(nèi)藥品一體化管理機制。經(jīng)過3 年的建設(shè)，萬州區(qū)5 家醫(yī)共體藥品一體化管理機制是否建立，牽頭單位對成員單位藥學(xué)服務(wù)的指導(dǎo)是否發(fā)揮了該有的作用，成員單位在藥品供應(yīng)保障及藥學(xué)服務(wù)水平上是否有所提升亟須明確。因此，本研究對這5 家醫(yī)共體內(nèi)藥品使用情況進行專項調(diào)研分析，以期發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)中存在的問題，為醫(yī)共體的下一步建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 調(diào)研對象

選擇重慶市萬州區(qū)內(nèi)5 家醫(yī)共體的21 家組成單位（5 家牽頭單位和16 家成員單位）為調(diào)查對象，其中三級綜合醫(yī)院1 家、三級?？漆t(yī)院1 家、二級綜合醫(yī)院3 家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9 家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7 家。牽頭單位分別為重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院、萬州區(qū)第一人民醫(yī)院、萬州區(qū)上海醫(yī)院、重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院和重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，成員單位分別為雙河口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、甘寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、龍駒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（托管分院）、梨樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院、周家壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沙河街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、分水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、百安壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、長灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院、太白街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、龍沙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、孫家鎮(zhèn)衛(wèi)生院、牌樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、陳家壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高粱鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。將上述21 家單位命名為單位1～21。

1.2 調(diào)研表的設(shè)計

本研究團隊自行設(shè)計《緊密型醫(yī)共體內(nèi)藥品使用監(jiān)測專項分析及干預(yù)研究》調(diào)研表。調(diào)研內(nèi)容主要包括以下4 個部分：（1）國家基本藥物配備及使用情況，其中國家基本藥物配備情況以基本藥物采購品種數(shù)占比（基本藥物采購品種數(shù)占比＝醫(yī)院采購基本藥物品種數(shù)/醫(yī)院同期采購藥物品種總數(shù)×100%）表示，基本藥物使用情況以國家基本藥物配備使用金額占比（國家基本藥物配備使用金額占比＝醫(yī)院配備使用基本藥物總金額/醫(yī)院同期全部藥品配備使用總金額×100%）表示；（2）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置情況；（3）藥學(xué)服務(wù)開展情況；（4）抗菌藥物合理使用情況。其中，前3 個部分通過調(diào)查表以填表的形式獲取數(shù)據(jù)；第4 個部分的數(shù)據(jù)獲取方式為醫(yī)共體牽頭單位的臨床藥師團隊在每家醫(yī)共體組成單位隨機抽取100 張門診用藥處方和30 份住院病歷進行合理用藥點評。

1.3 調(diào)研方法

本研究團隊將制作好的調(diào)研表發(fā)放至上述21 家醫(yī)共體組成單位，由各單位藥學(xué)部及醫(yī)務(wù)部負責(zé)人聯(lián)合作答。為保證研究結(jié)果的可靠性，要求作答人應(yīng)符合以下標準：（1）中級及以上職稱；（2）熟知本醫(yī)共體的藥事管理工作，能提出專業(yè)意見與建議；（3）同意參加本次調(diào)研。本次問卷調(diào)查的開展時間為2023 年7 月10－21 日，調(diào)研數(shù)據(jù)的時間范圍為2023 年1－6月。

1.4 數(shù)據(jù)處理

將回收的有效調(diào)研表（有效回收率100%）數(shù)據(jù)錄入Excel 2021軟件，采用描述性統(tǒng)計方法進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 國家基本藥物配備及使用情況調(diào)查結(jié)果

根據(jù)《重慶市衛(wèi)生健康委員會辦公室關(guān)于2022 年度公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用比例的通知》對不同級別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采購品種數(shù)占比及國家基本藥物配備使用金額占比的要求，重慶市萬州區(qū)21 家醫(yī)共體組成單位中有4 家牽頭單位、14 家成員單位基本藥物采購品種數(shù)占比達標，總達標率為85.71%；其中基本藥物采購品種數(shù)占比較高的前3 家單位是陳家壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、周家壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，分別為76.05%、73.64%、68.13%。醫(yī)共體內(nèi)有4家牽頭單位、13 家成員單位國家基本藥物配備使用金額占比達標，總達標率為80.95%；其中國家基本藥物配備使用金額占比較高的前3 家單位是甘寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、陳家壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，分別為71.33%、69.54%、66.09%。結(jié)果見圖1。

2.2 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置情況調(diào)查結(jié)果

21 家醫(yī)共體組成單位的衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)為6 895人，其中藥學(xué)人員353 人，占比為5.12%。相比于成員單位，牽頭單位在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量和臨床藥師數(shù)量上占有巨大優(yōu)勢。在學(xué)歷方面，5 家牽頭單位和16 家成員單位中具有博士學(xué)位的人員占比分別為1.71%、0，具有碩士學(xué)位的人員占比分別為9.58%、0，具有本科學(xué)歷的人員占比分別為52.05%、44.26%，具有?？萍耙韵聦W(xué)歷的人員占比分別為36.64%、55.74%。在職稱方面，5家牽頭單位和16 個成員單位的高級職稱人員占比分別為8.56%、1.63%，中級職稱人員占比分別為34.93%、22.95%，初級職稱人員占比分別為44.52%、59.02%，未取得職稱的人員占比分別為11.98%、16.93%。成員單位藥學(xué)人員學(xué)歷普遍不高、專業(yè)化程度較差，這導(dǎo)致成員單位提供藥學(xué)相關(guān)服務(wù)的能力偏弱。

2.3 藥學(xué)服務(wù)開展情況調(diào)查結(jié)果

21 家醫(yī)共體組成單位共開設(shè)5 個藥學(xué)門診或醫(yī)藥聯(lián)合門診，均由5 家牽頭醫(yī)院開設(shè)。藥學(xué)門診用藥咨詢量為日均3 人次，可見患者對藥師的工作缺乏認識，用藥咨詢意識較弱。共建立5 個臨床藥學(xué)信息化服務(wù)平臺（由5 家醫(yī)共體各自建立），其中僅2 家牽頭醫(yī)院（重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院和重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院）具備臨床藥學(xué)工作平臺，醫(yī)共體內(nèi)單位尚未開展區(qū)域內(nèi)處方前置審核。3 家醫(yī)共體牽頭單位開展了臨床藥師駐科工作，共有45 名臨床藥師駐科，所駐臨床科室數(shù)為36 個。目前僅重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院建立了藥學(xué)實驗室和智慧藥房。

5 家牽頭單位均能常規(guī)開展臨床藥學(xué)項目，如處方/醫(yī)囑審核與點評、查房、會診、用藥教育、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、抗菌藥物監(jiān)測、用藥咨詢等，其中僅重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院開展了治療藥物監(jiān)測及藥物基因檢測工作。16 家成員單位中僅4 家開展了處方/醫(yī)囑審核與點評。16 家成員單位由于沒有開設(shè)專門的藥學(xué)門診，僅在發(fā)藥時開展用藥教育、用藥咨詢服務(wù)，但發(fā)藥窗口的環(huán)境并不適宜開展優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。16 家成員單位均未開設(shè)藥學(xué)門診、駐科藥學(xué)服務(wù)，也未開展治療藥物監(jiān)測及藥物基因檢測工作。

2.4 抗菌藥物合理使用情況調(diào)查結(jié)果

16 家成員單位門診處方中抗菌藥物使用不合理的有77 份，總不合理率為4.81%，明顯高于5 家牽頭單位（2.80%），主要不合理情形為未首選國家基本藥物、適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜；16 家成員單位住院病歷中抗菌藥物使用不合理的有25 份，總不合理率為5.21%，高于5 家牽頭單位（4.00%），主要不合理情形為未首選國家基本藥物、適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜。結(jié)果見表1。

3 討論及建議

3.1 醫(yī)共體內(nèi)各單位國家基本藥物配備和使用可進一步提高

萬州區(qū)醫(yī)共體的5 家牽頭單位中有1 家三級綜合醫(yī)院的國家基本藥物配備使用金額占比未達標，1 家二級綜合醫(yī)院的基本藥物采購品種數(shù)占比未達標；16 家成員單位中有1 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的國家基本藥物配備使用金額占比未達標，2 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物采購品種數(shù)占比未達標。分析原因可能有以下幾個：一是醫(yī)共體內(nèi)部分單位對于基本藥物政策理解和政策實施的激勵機制不夠完善，未形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”用藥模式。二是部分單位對醫(yī)務(wù)人員國家基本藥物政策要點和國家基本藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)欠缺，或流于形式；且患者對國家基本藥物的認知度不高，更偏好某些藥物品牌或劑型的藥物。三是現(xiàn)行國家基本藥物目錄為2018 版，只有685 個品種，品種少且不全面。四是部分單位電子病歷系統(tǒng)未對國家基本藥物進行標識，無法提醒臨床醫(yī)生開醫(yī)囑時優(yōu)選基本藥物。

根據(jù)以上原因分析，建議采取以下措施進行干預(yù)：（1）制定或修訂醫(yī)療機構(gòu)基本藥物管理小組管理制度和基本藥物管理制度，促進臨床優(yōu)先使用基本藥物。制定臨床科室基本藥物使用金額達標值，每月統(tǒng)計并全院通報；設(shè)置基本藥物獎罰機制，對全年基本藥物使用金額不達標的科室進行扣罰，對超過達標值一定比例的科室給予獎勵。（2）加強對醫(yī)務(wù)人員基本藥物制度和基本藥物臨床應(yīng)用指南、處方集培訓(xùn)。（3）加強基本藥物政策宣傳。（4）對非基本藥物中使用量較大的輔助用藥進行限量使用，以進一步增大國家基本藥物配備使用金額占比。（5）定期開展基本藥物專項處方點評并建立結(jié)果通報制度，對嚴重不合理情況由醫(yī)務(wù)、紀檢、藥學(xué)等部門聯(lián)合開展過度醫(yī)療專項點評。

3.2 醫(yī)共體內(nèi)各單位藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化水平需進一步提高

萬州區(qū)21 家醫(yī)共體組成單位藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配備普遍不足，僅有7 家單位藥學(xué)人員占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的比例達到國家相關(guān)標準（≥8%）。高學(xué)歷和高職稱藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例均存在牽頭單位高于成員單位、城市單位高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位的趨勢，成員單位藥學(xué)人員學(xué)歷和職稱等普遍較低，這一現(xiàn)象在我國大部分地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)都普遍存在[2]。同時，21 家醫(yī)共體組成單位臨床藥師配備不足，且牽頭單位與成員單位臨床藥師配備呈兩極分化，差異巨大。牽頭單位與成員單位藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配備懸殊導(dǎo)致醫(yī)共體單位之間提供的藥學(xué)服務(wù)水平良莠不齊[3―4]。醫(yī)共體牽頭單位與成員單位藥學(xué)人才配備和藥學(xué)服務(wù)差異的原因可能有以下幾點：一是基層醫(yī)療機構(gòu)自身引進人才困難；二是醫(yī)共體內(nèi)各單位的人、財、物統(tǒng)一調(diào)配未能順利實施；三是醫(yī)共體內(nèi)各單位的藥品供應(yīng)目錄不一致，管理考核體系不統(tǒng)一，教育培訓(xùn)和資源共享機制不完善。對于如何提高醫(yī)共體內(nèi)各單位的藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化水平，本研究提出以下幾點建議。

（1）加強醫(yī)共體內(nèi)各單位藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員隊伍建設(shè)：建議大、中、專醫(yī)學(xué)院校從數(shù)量和質(zhì)量上加大?？茖哟嗡帉W(xué)人才培養(yǎng)力度，并與基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂“衛(wèi)生人才輸送”相關(guān)協(xié)議；同時，基層醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改善藥學(xué)人員的薪資待遇[5]、工作環(huán)境與晉升渠道等，從而培養(yǎng)“下得去，留得住”的高質(zhì)量藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。各基層醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)加強在職藥學(xué)人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)，為培養(yǎng)藥學(xué)人才創(chuàng)造良好的環(huán)境[6]。

（2）建立醫(yī)共體內(nèi)各單位統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)模式：①建立醫(yī)共體單位藥學(xué)服務(wù)標準——根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的不同類型制定相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)項目，并作出具體說明，如服務(wù)的構(gòu)成要素、服務(wù)承諾、服務(wù)質(zhì)量要求等[7]。根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的不同崗位和平臺制定不同的服務(wù)質(zhì)量標準，并對不同崗位的工作內(nèi)容和標準進行具體說明。②建設(shè)數(shù)據(jù)共享的信息化平臺——引進臨床藥學(xué)信息化工作平臺、建設(shè)區(qū)域?qū)彿街行?、建設(shè)慢病一體化管理平臺等，提高成員單位臨床藥學(xué)工作開展的數(shù)量和質(zhì)量。③建立線下與線上相結(jié)合的藥物治療全程管理模式——依托藥學(xué)門診對患者進行現(xiàn)場專題宣教、合理用藥宣傳資料派發(fā)、現(xiàn)場答疑、一對一指導(dǎo)、精準藥學(xué)服務(wù)等線下藥學(xué)服務(wù)，與患者建立良好的互動溝通關(guān)系；利用信息化平臺給患者提供專業(yè)的線上藥學(xué)服務(wù)及重點患者的全程管理服務(wù)，最終形成線下與線上相結(jié)合的藥物治療全程管理模式。④行政協(xié)調(diào)，成立幫扶聯(lián)盟——由萬州區(qū)衛(wèi)生健康委員會牽頭，組織醫(yī)共體牽頭單位藥學(xué)專家與成員單位簽訂“藥學(xué)服務(wù)聯(lián)動幫扶協(xié)議”，成立藥學(xué)幫扶聯(lián)盟。⑤構(gòu)建更為緊密的醫(yī)共體格局——落實相關(guān)政策要求，形成管理共同體、服務(wù)共同體、責(zé)任共同體和利益共同體，加強醫(yī)共體一體化管理，并在醫(yī)共體內(nèi)部建立覆蓋各成員單位的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，使各醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息互聯(lián)互通和深度合作，為藥事管理與藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化建設(shè)提供有效保障。

3.3 醫(yī)共體內(nèi)各單位抗菌藥物合理使用水平需進一步提高

通過處方、病歷點評發(fā)現(xiàn)各醫(yī)共體內(nèi)各單位抗菌藥物使用存在共性問題：（1）常見感染性疾病抗菌藥物選擇及使用的合理性欠佳；（2）未實施取消頭孢菌素類常規(guī)皮試相關(guān)政策；（3）抗菌藥物管理指標及考核辦法有待統(tǒng)一及規(guī)范；（4）醫(yī)共體組成單位未開展抗菌藥物合理用藥監(jiān)管；（5）缺少抗菌藥物管理信息系統(tǒng)、檢驗檢查相關(guān)支撐技術(shù)。主要原因有以下幾個：（1）部分醫(yī)生用藥安全意識淡薄，知識更新不及時，仍憑自身經(jīng)驗用藥或沿用上級醫(yī)生的錯誤聯(lián)合治療方案；（2）臨床合理使用抗菌藥物內(nèi)驅(qū)力低，線上培訓(xùn)、專項培訓(xùn)參與度不高，部分成員單位地處偏遠，參加培訓(xùn)耗時耗力；（3）缺乏關(guān)于抗菌藥物使用及管理的系統(tǒng)培訓(xùn)，上傳下達中間鏈條斷裂，欠缺有豐富經(jīng)驗的抗菌藥物使用及管理專家進行授課；（4）醫(yī)共體組成單位人員配備不足，欠缺專項點評人員，基本為調(diào)劑藥士、藥師，未配備臨床藥師。

針對上述問題，筆者認為可采取以下措施進行干預(yù)：（1）加強培訓(xùn)宣傳——通過多種形式加強抗菌藥物的科普知識宣傳，促進醫(yī)務(wù)人員、患者樹立科學(xué)使用抗菌藥物的觀念；強化抗菌藥物培訓(xùn)，提升臨床醫(yī)生的合理用藥水平。（2）定期優(yōu)化院內(nèi)抗菌藥物目錄，確?？咕幬锝M成結(jié)構(gòu)合理——原則上每2 年調(diào)整1 次，最短不少于1 年。（3）醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動，定期專項整治——對臨床實際用量大的抗菌藥物和聯(lián)合用藥情況較多的抗菌藥物采取用前審批、用中干預(yù)、用后點評的閉環(huán)管理，對不合理用藥情形及時干預(yù)、反饋。加強抗菌藥物的預(yù)警監(jiān)測，每月對全院抗菌藥物使用金額進行排名，將排名前10 的抗菌藥物納入常規(guī)點評；每季度預(yù)警監(jiān)測，對用量增長異常的抗菌藥物進行專項點評。（4）制定區(qū)域質(zhì)量控制考核標準——設(shè)置區(qū)域抗菌藥物質(zhì)量控制中心，制定區(qū)域基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理考核標準及質(zhì)量控制指標。（5）牽頭單位發(fā)揮技術(shù)引領(lǐng)作用——牽頭單位充分發(fā)揮技術(shù)引導(dǎo)作用，帶動并指導(dǎo)成員單位建立和實踐抗菌藥物合理用藥監(jiān)測與管理工作模式，形成“監(jiān)測-點評-分析-反饋-培訓(xùn)”的系統(tǒng)化技術(shù)干預(yù)體系，發(fā)現(xiàn)并分析不合理用藥問題，有針對性地開展培訓(xùn)指導(dǎo)、合理用藥干預(yù)管理并持續(xù)改進。

4 結(jié)語

本次調(diào)研較好地反映了重慶市萬州區(qū)醫(yī)共體建設(shè)情況。調(diào)研結(jié)果顯示，重慶市萬州區(qū)21 家醫(yī)共體組成單位基本藥物配備及使用達標情況總體較好，但醫(yī)共體組成單位藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配備較少，學(xué)歷和職稱均普遍偏低，臨床藥師數(shù)量明顯不足，且開展的藥學(xué)服務(wù)項目及服務(wù)質(zhì)量均有待提升。本次調(diào)研也存在不足之處，如調(diào)研的醫(yī)共體組成單位樣本量較小，調(diào)查維度仍有欠缺，無法全面反映重慶市萬州區(qū)醫(yī)共體組成單位的藥品使用及藥學(xué)服務(wù)工作現(xiàn)狀。因此，有關(guān)重慶市萬州區(qū)醫(yī)共體藥事管理工作的現(xiàn)狀仍需后續(xù)開展更加全面、深入的調(diào)研與分析。