[摘要]目的：研究腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣修復(fù)小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損的效果。方法：回顧性分析2019年1月-2022年12月筆者科室收治的小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損的患者共12例，應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中切取皮瓣面積為4 cm×5 cm～6 cm×11 cm，皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合或植皮修復(fù)。結(jié)果：所有皮瓣全部存活，但供瓣區(qū)植皮有部分壞死，換藥后愈合。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，所有皮瓣色澤佳、質(zhì)地柔軟、彈性良好。受區(qū)功能及外觀滿意。結(jié)論：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣設(shè)計(jì)靈活，血運(yùn)可靠，是修復(fù)小腿下段和踝周缺損的良好選擇。

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；腓動(dòng)脈穿支皮瓣；小腿下段；腳踝；軟組織缺損

[中圖分類號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）01-0066-03

Application of Sural Nerve Nutrient Vessel Peroneal Artery Perforator Combined Flap in the Repair of Lower Leg and Ankle Wounds

ZHU Siwen， CUI lei， CHEN Yong， WANG Qian， WANG Min， YUAN Siming

[ Department of Burn and Plastic Surgery， Jinling Hospital，Medical School of Nanjing University （ Eastern Theater Command General Hospital ）， Nanjing 210018， Jiangsu， China ]

Abstract： Objective" To study the clinical effect of combined application of sural neurovascular flap and peroneal artery perforator flap in the repair of perimalleolar defects. Methods" A total of 12 patients with perimalleolar skin and soft tissue defects treated in the author's hospital from January 2019 to December 2022 were retrospectively analyzed. All patients were treated with combined application of sural neurovascular flap and peroneal artery perforator flap. The flaps ranged from 4 cm×5 cm to 6 cm×11 cm. Direct suture or skin graft was used to close the donor site. Results" All flaps survived， but there was partial necrosis in the graft area of skin grafts， which healed after dressing change All flaps were followed up for 6-36 months. All flaps showed uniform color， soft texture， and good elasticity. The receipt site had protective sensation， satisfactory function and appearance. Conclusion" Combined application of sural neurovascular flap and peroneal artery perforator flap can be flexibly designed and have reliable blood supply， which is a good choice for repairing perimalleolar defects.

Key words： sural neurovascular flap; peroneal artery perforator flap; lower shank; ankle; soft tissue defects

小腿下段和踝周創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損在臨床較常見，常導(dǎo)致神經(jīng)、肌腱及骨外露，因該部位皮下組織單薄，血運(yùn)較差，容易感染，治療難度較大，臨床常采用皮瓣移植進(jìn)行治療。目前，常用的皮瓣包括腓動(dòng)脈穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、游離皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣等[1]。腓動(dòng)脈穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣由Masquelet等[2-3]分別于1988年及1992年首先報(bào)道并應(yīng)用于臨床，此后國(guó)內(nèi)應(yīng)用此類皮瓣修復(fù)小腿下段和踝周缺損也越來越多[4-6]，但兩種皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)小腿下段和踝周缺損卻很少見。近年來筆者應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣修復(fù)小腿下段和踝周缺損12例，發(fā)現(xiàn)皮瓣具有設(shè)計(jì)靈活、血運(yùn)可靠、回流好等優(yōu)點(diǎn)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2019年1月-2022年12月筆者科室收治的小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損的患者共12例。其中，男10例，女2例；年齡12～75歲，平均50歲；足跟部位缺損4例、外踝區(qū)缺損3例、脛前部位缺損5例；致傷原因外傷11例、慢性潰瘍1例；皮瓣面積4 cm×5 cm～6 cm×11 cm。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：皮瓣解剖與設(shè)計(jì)見圖1。依據(jù)踝周創(chuàng)面大小，術(shù)前應(yīng)用多普勒探測(cè)儀明確腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管及腓動(dòng)脈穿支的走行，并用美蘭標(biāo)記。對(duì)踝周創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，在外踝尖與后正中線間的中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線上，以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管及腓動(dòng)脈穿支為長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)合適大小的皮瓣，通常較缺損創(chuàng)面大1～2 cm，用美藍(lán)標(biāo)記皮瓣及其皮膚筋膜蒂的輪廓（沿腓骨在體表投影向上向下1～2 cm處），于外踝上10 cm處切開皮膚至淺筋膜層，并于淺筋膜層沿皮膚筋膜蒂輪廓向兩側(cè)剝離尋找并暴露腓腸神經(jīng)，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚至深筋膜，并將腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管帶入皮瓣中（血管蒂中不包括小隱靜脈，以免術(shù)后皮瓣瘀血），并于深筋膜層向遠(yuǎn)端剝離并掀起皮瓣及其皮膚筋膜蒂，將深筋膜層及淺筋膜層縫合固定，保護(hù)內(nèi)含神經(jīng)及血管，在腓骨投影的內(nèi)后方5～10 cm小心尋找腓動(dòng)脈穿支，確認(rèn)穿支血管位于皮瓣內(nèi)，便不再向遠(yuǎn)端繼續(xù)分離，適當(dāng)游離皮瓣蒂部筋膜蒂方便皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋踝周缺損，以穿支血管蒂部為原點(diǎn)將皮瓣旋轉(zhuǎn)翻折覆蓋踝周創(chuàng)面，探查見蒂部血管束無扭曲，皮瓣血運(yùn)好，間斷縫合固定皮瓣，皮瓣下常規(guī)放置引流皮片。皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合，無法縫合的采取皮片移植修復(fù)供瓣區(qū)創(chuàng)面。

注：①腘動(dòng)脈；②脛后動(dòng)脈；③小隱靜脈；④腓動(dòng)脈；⑤腓腸神經(jīng)；⑥腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)；⑦設(shè)計(jì)皮瓣區(qū)域使之包含腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管及腓動(dòng)脈穿支；⑧腓動(dòng)脈終末穿支；⑨脛后動(dòng)脈-腓動(dòng)脈交通支

圖1" 皮瓣解剖與設(shè)計(jì)

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，避免皮瓣蒂部受壓，皮瓣開窗便于觀察血運(yùn)，烤燈照射保暖，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，罌粟堿預(yù)防血管痙攣、改善微循環(huán)等治療。術(shù)后7 d查看皮瓣存活情況，術(shù)后14 d拆線，并指導(dǎo)患者進(jìn)行部分功能訓(xùn)練。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo)：觀察術(shù)后皮瓣有無出現(xiàn)缺血、瘀血、感染、壞死等并發(fā)癥，術(shù)后對(duì)患者定期隨訪，評(píng)估患者足部外觀與行走功能。

2" 結(jié)果

本組12例患者，術(shù)中切取皮瓣面積為4 cm×5 cm～6 cm×11 cm，所有皮瓣一期愈合良好，未出現(xiàn)皮瓣缺血、瘀血、感染、壞死等并發(fā)癥，但供瓣區(qū)植皮有部分壞死，換藥后愈合。12例患者術(shù)后手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)感覺麻木腫脹，3～6個(gè)月后均自行恢復(fù)。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均11.3個(gè)月，所有皮瓣色澤佳、質(zhì)地柔軟、彈性良好，受區(qū)功能及外形恢復(fù)良好，患者穿鞋及行走不受影響。

3" 典型病例：見圖2～4。

4" 討論

小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損常伴感染、骨和肌腱外露等，且功能要求高，其修復(fù)對(duì)于燒傷整形科醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)，常需要血供豐富的皮瓣覆蓋，以填充組織內(nèi)部腔隙、充當(dāng)緩沖層、加速愈合過程，而且在保證外形的同時(shí)，皮瓣要有一定的耐磨性，從而在遠(yuǎn)期恢復(fù)部分肢體功能。

Masquelet AC等[3]在1992年首次提出“基于淺感覺神經(jīng)周圍血管軸皮支的神經(jīng)皮島狀皮瓣”的概念，并使用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行皮膚缺損的修復(fù)，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣為多源性血供，1988年Masquelet AC[2]首先報(bào)道腓動(dòng)脈穿支皮瓣，該皮瓣以腓動(dòng)脈終末穿支為主要血供。有研究表明[7-11]，單一應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下段和踝周缺損，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死、靜脈瘀血等并發(fā)癥，原因主要考慮為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離外踝上過高、皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)角度過大、血管蒂的旋轉(zhuǎn)力和牽拉力導(dǎo)致靜脈管腔凹陷、靜脈回流不暢等，雖經(jīng)術(shù)后換藥、針刺放血等對(duì)癥處理后愈合，但此皮瓣依然有局限性。傳統(tǒng)的腓動(dòng)脈穿支皮瓣是以外踝上5 cm左右為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)高，血管蒂短，可修復(fù)距離有限，創(chuàng)傷較大[12]，且腓動(dòng)脈穿支血管走行方向存在變異情況，分支血管管徑較細(xì)，對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，術(shù)中需仔細(xì)分離，操作不當(dāng)容易導(dǎo)致皮瓣壞死。范昭均等[13]研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用腓動(dòng)脈穿支皮瓣雖可切取較大面積的皮瓣來修復(fù)小腿中下段皮膚軟組織缺損，但皮瓣血運(yùn)單一，術(shù)中分離皮瓣時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致穿支血管損傷，從而造成皮瓣血運(yùn)障礙。

因此，為了解決上述問題，筆者將腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合應(yīng)用。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣不僅包括傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管鏈，還承載腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端肌間隔穿支，同時(shí)利用腓動(dòng)脈穿支之間的縱向血管鏈網(wǎng)絡(luò)來供血，這形成了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣的雙重血供系統(tǒng)，大大提高了皮瓣的血供和術(shù)后愈合能力[14]。該聯(lián)合皮瓣血供可靠，降低了皮瓣壞死、靜脈淤血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，取得了良好療效。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣的解剖如圖1所示。目前認(rèn)為，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管由腓腸淺動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈的肌皮穿支和腓動(dòng)脈的肌間隔穿支共同組成，同時(shí)，這些動(dòng)脈有許多分支滋養(yǎng)皮下組織和皮膚，在神經(jīng)和靜脈周圍形成縱向血管鏈，并與淺筋膜和深筋膜的血管叢相聯(lián)系[15]。腓動(dòng)脈一般于外踝上5～10 cm發(fā)出分支，在肌間隔穿出后，發(fā)出多個(gè)皮支供應(yīng)外踝上皮膚，降支沿腓骨短肌的前緣向外踝前后方下行，與脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈形成交通支，腓動(dòng)脈穿支皮瓣血供充足可靠[16]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的縱向血管鏈與腓動(dòng)脈穿支皮瓣的軸型血管蒂相互融合，為皮瓣的切取設(shè)計(jì)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

聯(lián)合皮瓣存在以下優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣具有雙重血供來源，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的縱向血管鏈與腓動(dòng)脈穿支皮瓣的軸型血管蒂相互融合，血供可靠，抗感染能力強(qiáng)，傷口愈合迅速；②可切取范圍更大的皮瓣，覆蓋面廣泛；③皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置不固定，以分離到穿支血管為基準(zhǔn)，具有靈活、血運(yùn)可靠、回流好等優(yōu)點(diǎn)；④皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度大，避免蒂部臃腫及降低血管卡壓的風(fēng)險(xiǎn)，無需解剖主干血管，損傷較??；⑤皮瓣供區(qū)位于小腿后側(cè)，較為隱蔽，此處皮下脂肪層厚度適中，皮瓣色澤、質(zhì)地與缺損區(qū)基本一致，修復(fù)后外形滿意，同時(shí)具有良好的耐磨性。缺點(diǎn)：①術(shù)中需切斷近端腓腸神經(jīng)，術(shù)后可能會(huì)影響足背外側(cè)感覺；②解剖分離范圍廣，供區(qū)損傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。因該皮瓣血運(yùn)可靠，旋轉(zhuǎn)角度大，可供臨床修復(fù)以下缺損創(chuàng)面：①小腿下段內(nèi)外側(cè)缺損創(chuàng)面；②脛前缺損創(chuàng)面；③內(nèi)外踝及跟腱缺損創(chuàng)面。

應(yīng)用聯(lián)合皮瓣有以下注意事項(xiàng)：①術(shù)前使用多普勒超聲等確認(rèn)血管條件，防止穿支血管變異，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案；②皮瓣切取應(yīng)按創(chuàng)面大小和形狀適當(dāng)擴(kuò)大1～2 cm，預(yù)留皮瓣回縮空間，避免縫合時(shí)張力過大導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙；③盡量保留多的筋膜組織于皮瓣內(nèi)，盡可能多地承載鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)絡(luò)，保證充足血運(yùn)；④尋找穿支血管時(shí)，可將暴露出的筋膜蒂與皮下組織縫合固定，保護(hù)其內(nèi)走行的血管及神經(jīng)；⑤皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)時(shí)注意防止側(cè)方受壓導(dǎo)致穿支血管封閉。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣移植無需顯微血管吻合，不需要犧牲足部的主要血管和神經(jīng)，成功率高，效果好，是修復(fù)小腿下段和踝周缺損的良好選擇。本研究樣本量少，評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏大樣本客觀評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，今后將進(jìn)一步進(jìn)行研究證實(shí)。

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[收稿日期]2023-08-30

本文引用格式：朱思文，崔磊，陳勇，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管-腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合皮瓣在小腿下段和踝周創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2025，34（1）：66-69.