［摘" 要］" 目的" 探究老年住院患者艱難梭菌感染的危險因素，為防治艱難梭菌感染提供理論依據(jù)。方法" 選取2013年11月—2022年6月西京醫(yī)院老年病科住院的121例患者進行回顧性分析，依據(jù)艱難梭菌感染檢測結(jié)果分為陰性組（51例）及陽性組（70例），對兩組患者的一般資料及臨床數(shù)據(jù)進行對比和分析。結(jié)果" 陽性組質(zhì)子泵抑制劑、抗生素及糖皮質(zhì)激素使用率均高于陰性組（P＜0.05），陽性組的血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及維生素D水平均低于陰性組（P＜0.05），陽性組血肌酐水平高于陰性組（P＜0.05）。多因素二元logistic回歸分析顯示：血紅蛋白、白蛋白、維生素D是艱難梭菌感染的保護因素（P＜0.05），抗生素使用和血肌酐是艱難梭菌感染的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論" 艱難梭菌感染發(fā)生率與血紅蛋白、白蛋白、維生素D水平呈負(fù)相關(guān)，與抗生素使用及血肌酐水平呈正相關(guān)，上述指標(biāo)需在老年住院患者中密切監(jiān)測。" ［關(guān)鍵詞］" 艱難梭菌；感染；危險因素

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2025.01.005

收稿日期：2024-06-18" 修回日期：2024-08-05" 錄用日期：2024-08-12

*空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院學(xué)科助推計劃項目（XJZT21L15）

**通信作者：鞏應(yīng)軍，電子郵箱gyjkfzls@126.com

A retrospective clinical study on the influencing factors of

Clostridium difficile infection in elderly patients

Chen Yang， Gong Yingjun**， Li Cui， Li Huan， Chen Jia， Su Hui， Wang Xiaoming， Ning Xiaoxuan

Department of Geriatric， Xijing Hospital， Air Force Military Medical University， Xian" 710032**Corresponding author：Gong Yingjun， email：gyjkfzls@126.com" ［Abstract］" Objective" To investigate the risk factors of Clostridium difficile infection in elderly inpatients and provide the theoretical basis for the prevention and treatment of Clostridium difficile infection. Methods" A total of 121 patients hospitalized in the Department of Geriatrics of Xijing Hospital from November 2013 to June 2022 were selected for regression analysis and divided into a negative group（51 cases） and positive group（70 cases） according to the detection results of Clostridium difficile infection.The general data and clinical data of the two groups were compared and analyzed. Results" The use rate of proton pump inhibitors， antibiotics and glucocorticoids in the positive group was higher than that in the negative group （Plt;0.05）， the hemoglobin， alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase， albumin， alkaline phosphatase and γ-glutamyl transferase and vitamin D levels in the positive group were lower than those in the negative group （P lt; 0.05）， and the serum creatinine level in the positive group was higher than that in the negative group（Plt;0.05）.Multivariate binary logistic regression analysis showed that hemoglobin， albumin， and vitamin D were protective factors for Clostridium difficile infection （P lt; 0.05）， and antibiotic use and serum creatinine were independent risk factors for Clostridium difficile infection（Plt;0.05）. Conclusion" The incidence of Clostridium difficile infection is negatively correlated with vitamin D， albumin and hemoglobin levels， and positively correlated with antibiotic use and serum creatinine level.The above indicators need to be closely monitored in elderly hospitalized patients." ［Key words］" Clostridium difficile; Infection; Risk factors

艱難梭菌是一種產(chǎn)毒素的革蘭氏陽性厭氧菌，其在腸道定植，是造成醫(yī)療保健相關(guān)感染性腹瀉的主要原因之一［1-2］。有調(diào)查顯示，艱難梭菌造成2011年美國近50萬人感染，約8萬人復(fù)發(fā)，約3萬人死亡，其中50%以上的患者為大于65歲人群，每年近26萬例，而由此產(chǎn)生的住院費用每年高達近60億美元，造成沉重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［3-4］。隨著我國人口老齡化程度加劇，艱難梭菌感染亦呈現(xiàn)增長趨勢。本研究通過統(tǒng)計老年艱難梭菌感染患者的臨床數(shù)據(jù)，回顧性調(diào)查老年艱難梭菌感染的危險因素，以期對該疾病的診療提供新思路。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2013年11月—2022年6月西京醫(yī)院老年病科住院患者進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②伴隨腹瀉、腹脹、腹痛等臨床癥狀；③同意檢測艱難梭菌毒素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床數(shù)據(jù)不全；②消化道腫瘤患者；③急性胃腸炎患者。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入121例老年患者，分為艱難梭菌陽性組（70例）和陰性組（51例）。本研究方案經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（XJLL-KY-20222315）。

1.2" 方法

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取患者資料。（1）基本信息，包括年齡、性別、臨床癥狀及藥物（抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素）使用情況等。（2）臨床化驗數(shù)據(jù)：①血常規(guī)，包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞分布寬度、血小板；②肝功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、球蛋白、白蛋白、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；③腎功能，包括血肌酐、血尿素氮、胱抑素C、血尿酸；④維生素D及艱難梭菌毒素檢測結(jié)果。

1.3" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；服從正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P1，P3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；采用多因素二元logistic回歸模型分析影響艱難梭菌感染的相關(guān)因素；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組基本資料比較

兩組性別、年齡、消化道癥狀等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；陽性組的質(zhì)子泵抑制劑、抗生素及糖皮質(zhì)激素使用率均高于陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2" 兩組血常規(guī)比較

陽性組血紅蛋白水平低于陰性組（P＜0.05），其他血常規(guī)指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3" 兩組肝功能、腎功能比較

陽性組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平均低于陰性組（P＜0.05），陽性組血肌酐水平高于陰性組（P＜0.05），見表3。

2.4" 兩組維生素D水平比較

陽性組維生素D水平［（17.7±2.5）ng/mL］低于陰性組［（20.3±2.4）ng/mL］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.584，P＜0.05）。

2.5" 艱難梭菌感染影響因素分析

將艱難梭菌感染作為因變量（陰性=0，陽性=1），將年齡（因眾多研究及臨床實踐中均表明，年齡是艱難梭菌感染的獨立危險因素，故分析時納入回歸模型，連續(xù)型變量原值代入方程）、質(zhì)子泵抑制劑使用（無=0，有=1）、抗生素使用（無=0，有=1）、糖皮質(zhì)激素使用（無=0，有=1）和血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、維生素D（連續(xù)型變量原值代入方程）作為自變量，進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示：血紅蛋白、白蛋白、維生素D是艱難梭菌感染的保護因素（P＜0.05），抗生素使用和血肌酐是艱難梭菌感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

3" 討論

艱難梭菌感染是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一，也是導(dǎo)致醫(yī)療相關(guān)感染性腹瀉的主要原因，占抗生素相關(guān)腹瀉的15%～25%，該疾病已成為全球公共健康問題［4］。據(jù)2015年美國疾病預(yù)防與控制中心數(shù)據(jù)顯示，艱難梭菌感染患者數(shù)量呈逐年增長趨勢［5］。我國的艱難梭菌感染率與國際趨勢相同，2008年中國住院患者艱難梭菌感染率為17.1（78/45 743）［6］。而據(jù)2017年的一項薈萃分析顯示，國內(nèi)住院腹瀉患者艱難梭菌感染發(fā)生率已高達19%［7］。老年人是艱難梭菌感染的高危人群，高齡、共病、長期住院、腎功能不全、有創(chuàng)機械通氣，以及質(zhì)子泵抑制劑或抗生素使用史等已被證實為艱難梭菌感染的獨立危險因素［8-9］。本研究中，住院患者艱難梭菌感染發(fā)生率達57.9%（70/121），高于國內(nèi)外平均水平，可能與入組患者高齡且伴有多種危險因素有關(guān)。

本研究單因素分析顯示，艱難梭菌陽性組與陰性組間年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與目前主流研究結(jié)果不符，這可能是因為入組患者年齡為72～98歲導(dǎo)致。單因素分析中，陽性組質(zhì)子泵抑制劑及糖皮質(zhì)激素使用率高于陰性組，而在進一步行多因素二元logistic回歸中這兩個指標(biāo)并未進入方程，可能與混雜因素較多有關(guān)?？股氐氖褂靡殉蔀楣J(rèn)的艱難梭菌感染獨立危險因素，本研究中陽性組抗生素使用率高于陰性組。白蛋白水平作為評估艱難梭菌感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，在臨床應(yīng)用愈加廣泛，本研究中陽性組白蛋白水平低于陰性組?？股厥褂寐始鞍椎鞍姿皆诙嘁蛩胤治龅慕Y(jié)果與目前主流報道及本研究組之前的研究結(jié)論相一致［10］。

血肌酐是反映腎臟功能的敏感指標(biāo)。本研究顯示，陽性組血肌酐水平高于陰性組。美國感染協(xié)會制定的2017年艱難梭菌感染診療指南中，將血肌酐值作為區(qū)分重度及非重度艱難梭菌感染的評判標(biāo)準(zhǔn)［11］。Miller等［12］利用臨床常見資料構(gòu)建了簡易評估工具，對艱難梭菌感染嚴(yán)重程度進行了量化評分，評估內(nèi)容中同樣包含了血肌酐。有研究顯示，隨著腎臟功能減退，包括血肌酐在內(nèi)的毒素在腸腔中蓄積，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、通透性增加及腸黏膜屏障受損［13］。而腸道菌群失調(diào)會使艱難梭菌過度繁殖，這可能是腎功能不全成為艱難梭菌感染危險因素的機制之一。近年來，有學(xué)者提出艱難梭菌的腎毒性學(xué)說，并進行多項研究加以說明，但截至目前，仍缺乏強有力數(shù)據(jù)證實該學(xué)說［14-16］。

貧血在一定程度上反映患者的一般營養(yǎng)狀況。有研究顯示，小鼠急性結(jié)腸炎模型中貧血與結(jié)腸炎之間存在關(guān)聯(lián)［17］。Morceau等［18］研究顯示，促炎細(xì)胞因子介導(dǎo)的紅細(xì)胞生成抑制也會影響貧血。Lee等［19］在針對社區(qū)艱難梭菌感染預(yù)后不良的危險因素研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)局不良組的平均血紅蛋白水平低于結(jié)局良好組，進而推測貧血可能是社區(qū)艱難梭菌感染預(yù)后不良的一個重要因素，可以作為潛在艱難梭菌感染及嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，艱難梭菌陽性組患者維生素D水平低于陰性組。已有報道顯示，低維生素D水平與艱難梭菌感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且更易使艱難梭菌感染進展至膿毒癥，導(dǎo)致死亡率及醫(yī)療費用的增加［20-21］。維生素D是一種重要的膳食營養(yǎng)素，不僅促進鈣質(zhì)吸收、維持骨密度，同時也在免疫系統(tǒng)中起到重要調(diào)控作用，缺乏可導(dǎo)致腸道屏障及微生物組成的改變［22-23］。而微生物多樣性對于降低腸道感染的易感性至關(guān)重要［24］。有研究發(fā)現(xiàn)，補充維生素D可增加腸道微生物多樣性，尤其是雙歧桿菌的豐度，而該菌的豐度與艱難梭菌感染的發(fā)生發(fā)展呈負(fù)相關(guān)［25-26］。維生素D缺乏還與感染期間的固有和適應(yīng)性免疫應(yīng)答受損密切相關(guān)，原因在于其可刺激內(nèi)源性抗菌肽的產(chǎn)生［27-28］?？咕氖遣溉閯游矬w內(nèi)的一種關(guān)鍵抗菌肽，常存在于炎癥部位，參與對細(xì)菌及病原體的防御［29］。而維生素D的缺乏導(dǎo)致抗菌肽生成減少，宿主抵御細(xì)菌及病原體能力下降，免疫功能受損。我國60歲以上人群的維生素D水平隨著年齡增長而逐漸下降，故導(dǎo)致艱難梭菌感染的風(fēng)險進一步增加［30］。因此，臨床中需對老年患者檢測維生素D水平，必要時予以補充。

本研究也存在不足之處，可能對結(jié)果造成一定偏倚。首先研究為單中心分析，代表性較為局限；其次，納入樣本相對不足，一些臨床數(shù)據(jù)因數(shù)據(jù)缺失等條件限制未納入分析。后續(xù)研究可從多中心、大樣本上加以改進，使證據(jù)更加充分。

綜上所述，艱難梭菌感染是危害老年健康的一大疾病，尤其是老年住院患者?？股厥褂眉把◆瞧D難梭菌感染的獨立危險因素，而血紅蛋白、白蛋白、維生素D水平是艱難梭菌感染的保護因素。對于老年患者，上述指標(biāo)需要進行嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測，必要時予以積極干預(yù)。

參考文獻

［1］" Principi N， Gnocchi M， Gagliardi M， et al. Prevention of clostridium difficile infection and associated diarrhea： an unsolved problem［J］. Microorganisms， 2020，8（11）：1640.

［2］" Bartlett J G. Clostridium difficile infection［J］. Infect Dis Clin North Am， 2017，31（3）：489-495.

［3］" Lessa F C， Mu Y， Bamberg W M， et al. Burden of clostridium difficile infection in the United States［J］. N Engl J Med， 2015，372（9）：825-834.

［4］" Shorr A F， Zilberberg M D， Wang L， et al. Mortality and costs in clostridium difficile infection among the elderly in the United States［J］. Infect Control Hosp Epidemiol， 2016，37（11）：1331-1336.

［5］" Kwon J H， Olsen M A， Dubberke E R. The morbidity， mortality， and costs associated with clostridium difficile infection［J］. Infect Dis Clin North Am， 2015，29（1）：123-134.

［6］Huang H， Weintraub A， et al. Distinct ribotypes and rates of antimicrobial drug resistance in Clostridium difficile from Shanghai and Stockholm［J］. Clin Microbiol Infect， 2009 Dec;15（12）：1170-1173.

［7］" 謝和賓， 曾鴻， 尹柯， 等. 我國住院腹瀉患者艱難梭菌感染率的薈萃分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（5）：961-964.

Xie H B， Zeng H， Yin K， et al. Prevalence rate of Clostridium difficile infection in hospitalized patients with diarrhea in China ：a meta-analysis［J］.Chin J Nosocomiol， 2017，27（5）：961-964.

［8］" Asempa T E， Nicolau D P. Clostridium difficile infection in the elderly： an update on management［J］. Clin Interv Aging， 2017，12：1799-1809.

［9］Antonelli M， Martin-Loeches I， Dimopoulos G， et al. Clostridioides difficile （formerly Clostridium difficile） infection in the critically ill： an expert statement［J］. Intensive Care Med， 2020，46（2）：215-224.

［10］陳陽， 鞏應(yīng)軍， 黃柏勇， 等. 老年住院患者艱難梭菌感染的危險因素分析［J］.中華老年多器官疾病雜志，2023，22（2）：114-118.Chen Y， Gong Y J， Huang B Y， et al.Risk factors for Clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients［J］.Chin J Mult Organ Dis Elderly，2023，22（2）：114-118.

［11］McDonald L C， Gerding D N， Johnson S， et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children： 2017 update by the Infectious Diseases Society of America （IDSA） and Society for Healthcare Epidemiology of America （SHEA）［J］. Clin Infect Dis， 2018，66（7）：987-994.

［12］Miller M A， Louie T， Mullane K， et al. Derivation and validation of a simple clinical bedside score （ATLAS） for Clostridium difficile infection which predicts response to therapy［J］. BMC Infect Dis， 2013，13：148.

［13］Caggiano G， Cosola C， Di Leo V， et al. Microbiome mo-dulation to correct uremic toxins and to preserve kidney functions［J］. Curr Opin Nephrol Hypertens， 2020，29（1）：49-56.

［14］Kochhar G， Edge P， Blomme C， et al. Clostridium diffi-cle enteropathy is associated with a higher risk for acute kidney injury in patients with an ileostomy-a case-control study［J］. Inflamm Bowel Dis， 2018，24（2）：402-409.

［15］Charilaou P， Devani K， John F， et al. Acute kidney injury impact on inpatient mortality in Clostridium difficile infection： a national propensity-matched study［J］. J Gastroenterol Hepatol， 2018，33（6）：1227-1233.

［16］Cimolai N. Are clostridium difficile toxins nephrotoxic？［J］. Med Hypotheses， 2019，126：4-8.

［17］Carter P R， Watts M N， Kosloski-Davidson M， et al. Iron status， anemia， and plasma erythropoietin levels in acute and chronic mouse models of colitis［J］. Inflamm Bowel Dis， 2013，19（6）：1260-1265.

［18］Morceau F， Dicato M， Diederich M. Pro-inflammatory cytokine-mediated anemia： regarding molecular mechanisms of erythropoiesis［J］. Mediators Inflamm， 2009，2009：405016.

［19］Lee E， Song K H， Bae J Y， et al. Risk factors for poor outcome in community-onset Clostridium difficile infection［J］. Antimicrob Resist Infect Control， 2018，7：75.

［20］van der Wilden G M， Fagenholz P J， Velmahos G C， et al. Vitamin D status and severity of Clostridium difficile infections： a prospective cohort study in hospitalized adults［J］. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2015，39（4）：465-470.

［21］Gayam V， Mandal A K， Ditah C M， et al. Outcomes of Clostridioides difficile in patients with vitamin D deficiency： a propensity-matched national inpatient sample anal-ysis［J］. South Med J， 2020，113（11）：593-599.

［22］Chang S W， Lee H C. Vitamin D and health-the missing vitamin in humans［J］. Pediatr Neonatol， 2019，60（3）：237-244.

［23］Yamamoto E A， Jrgensen T N. Relationships between vitamin D， gut microbiome， and systemic autoimmunity［J］. Front Immunol， 2019，10：3141.

［24］Mosca A， Leclerc M， Hugot J P. Gut microbiota diversity and human diseases： should we reintroduce key predators in our ecosystem？［J］. Front Microbiol， 2016，7：455.

［25］Singh P， Rawat A， Alwakeel M， et al. The potential role of vitamin D supplementation as a gut microbiota modifier in healthy individuals［J］. Sci Rep， 2020，10（1）：21641.

［26］Wei Y， Yang F， Wu Q， et al. Protective effects of bi-fidobacterial strains against toxigenic Clostridium difficile［J］. Front Microbiol， 2018，9：888.

［27］Loureiro A V， Barbosa M， Morais M， et al. Host and Clostridioides difficile-response modulated by micronutrients and glutamine： an overview［J］. Front Nutr， 2022，9：849301.

［28］Hing T C， Ho S， Shih D Q， et al. The antimicrobial peptide cathelicidin modulates Clostridium difficile-associated colitis and toxin A-mediated enteritis in mice［J］. Gut， 2013，62（9）：1295-1305.

［29］Peng L， Scheenstra M R， Van Harten R M， et al. The immunomodulatory effect of cathelicidin-B1 on chicken macrophages［J］.Vet Res， 2020， 51（1）：122.

［30］李海俠， 龔美亮， 鄧新立， 等. 中國老年人維生素D水平多中心調(diào)查分析［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2021，44（1）：39-44.

Li H X， Gong M L， Deng X L， et al. Multicenter survey and analysis of vitamin D level in elderly people in China［J］. Chin J Laborat Med， 2021，44（1）：39-44.