張　鴻　蔡宏剛　曾艷成

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥綜合療法治療

腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，或腰椎間盤髓核突出癥。它是指纖維環(huán)破裂后髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根造成腰腿疼痛、麻木的一種常見病。本病多見20～50歲的青壯年，男性多于女性。其發(fā)病部位以腰4～5為最多，腰5骸1次之，腰3～4較少見。

筆者在臨床中采用藥物靜脈滴注及穴位注射、腰椎牽引、推拿、中藥內(nèi)服綜合治療60例病人，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

60例患者當(dāng)中，男性39例，女性21例；年齡在29～61之間；病程最短2天，最長5周。發(fā)病部位，L_3-45例、L_4-528例、L_4-520例、L_4-5、L₅S₁同時存在7例。右側(cè)突出者30例，左側(cè)突出者21例、中央型9例。以腰痛同時伴左右下肢疼痛35例，雙下肢交替不定時疼痛5例，以腰痛為主伴腰部活動功能障礙30例。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

2．1有明顯發(fā)病原因如外傷、勞損、長期久坐、急性腰扭傷、彎腰負(fù)重、妊娠等。

2．2癥狀及體征

2．2．1反復(fù)發(fā)作的腰背痛合并根性下肢痛，腹壓增加時疼痛加劇。

2．2．2脊椎側(cè)凸，在癥狀明顯側(cè)椎體間隙有壓痛。

2．2．3腰部活動受限，直腿抬高試驗陽性。加強(qiáng)試驗陽性，屈頸試驗陽性，挺腹試驗陽性(L_3-4椎間盤突出者為股神經(jīng)牽拉試驗陽性)

2．2．4肌肉萎縮、肌力減弱，感覺障礙和反射異常。

2．3影像學(xué)檢查X線檢查：目的在于排除其它疾病，如腫瘤、結(jié)核、骨折等。同時查到本病相關(guān)的異常改變，如椎間隙變窄、生理前凸消失、脊椎側(cè)彎等。

CT或磁共振成像可確定椎間盤突出的部位、方向及神經(jīng)脊髓受壓的狀況。

本病的確診根據(jù)魯玉來提出的標(biāo)準(zhǔn)為：兩項以上典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查，并排除脊柱結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊椎滑脫等疾患即可確診。

3治療方法

均系采用分期綜合治療，急性階段(以藥物靜脈滴注、穴位注射與腰椎牽引為主)，慢性恢復(fù)階段(以按摩與中藥內(nèi)服為主)。

3．1急性階段

3．1．1藥物靜脈滴注、穴位注射：20％甘露醇注射液250ml，靜脈滴注、40min滴完，每日1次，連用3～5天。

2％利多卡因注射液5ml+地塞米松10mg+維生素B₁50mg+維生素B₁₂0.5mg，將以上藥液吸人10ml注射針管內(nèi)，以病變椎體兩側(cè)華佗夾脊穴為主穴，行局部穴位注射(嚴(yán)格按照穴位注射的操作方法進(jìn)行)，每日1次，連用3～5天。

3．1．2腰椎牽引：機(jī)器使用廣州市羊城醫(yī)療機(jī)械廠生產(chǎn)的ATA-llE型微電腦腰椎自動牽引床。牽引時間每次30min，每天1～2次。牽引重量20kg±5kg，以患者耐受力為度，根據(jù)病情及體質(zhì)狀況增減牽引重量。牽引方式采用仰臥位間歇牽引，牽引時患者應(yīng)除去身上硬物、雜物。牽引結(jié)束后患者靜臥10min左右，然后起身。

3．1．3臥硬板床休息和制動。

3．2慢性恢復(fù)期

3．2．1腰椎牽引：隨著患者病情的逐漸減輕，逐步減少牽引次數(shù)、拉長牽引周期。

3．2．2推拿：

3．2．2．1循經(jīng)按揉法：患者俯臥位，醫(yī)者用滾、按、揉手法在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)及臂部和下肢后外側(cè)施術(shù)5～10分鐘，以腰部為重點(diǎn)，然后醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓腰骶部，反復(fù)3～5遍。

3．2．2．2解痙止痛法：患者俯臥位，醫(yī)者用拇指或肘尖點(diǎn)壓腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山及阿是穴。每穴點(diǎn)壓時間為1～2分鐘。

3．2．2．3理筋整復(fù)法：患者側(cè)臥位，醫(yī)者用腰部斜扳法，左右各一次；然后再仰臥位，強(qiáng)制直腿抬高以牽引坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)，對粘連有一定松解作用。

3．2．2．4整理手法：患者俯臥位，醫(yī)者用滾、拿、揉、彈撥手法沿腰部及患側(cè)坐骨神經(jīng)分部區(qū)施術(shù)5分鐘左右，然后擦熱患處，結(jié)束操作并囑患者平臥休息數(shù)分鐘。

3．2．3中藥內(nèi)服：獨(dú)活9g，桑寄生15g，秦艽9g，當(dāng)歸12g，川芎10g，熟地黃15g，赤芍15g，杜仲12g，牛膝12g，烏梢蛇10g，土鱉蟲10g，全蝎6g，炮山甲10g，娛蛤2條，黃芪15g，海馬10g。

以上藥物焙干研末(藥量加倍)，4-5g/次，每日2～3次，溫開水沖服。根據(jù)中醫(yī)辨證隨證加減，標(biāo)本兼顧。

3．3預(yù)防與調(diào)護(hù)①改正不良勞動姿勢。②患病期間應(yīng)佩戴腰圍，急性發(fā)作期應(yīng)臥硬板床休息。③加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，忌患病期間或病后重體力活動，忌長期彎腰工作。④注意保暖，預(yù)防風(fēng)寒濕邪侵襲。

4治療結(jié)果

4．1療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：腰腿痛消失、直腿抬高70度以上，能恢復(fù)工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；末愈：癥狀、體征無明顯改善。

4．2治療結(jié)果經(jīng)以下綜合療法治療后，治愈42例(半年以上隨訪能正常生活、工作無明顯不適)占70％；好轉(zhuǎn)15例，占25％；無效1例，占1.6％；中途患者自主中斷治療2例，占3.4％，總有效率915％。

5典型病例

王某某，男60歲。2006年3月10日來門診部就診。主訴：腰部疼痛2天。2天前因搬抬重物后出現(xiàn)腰痛。自己擦拭活絡(luò)油，貼狗皮膏未效，前來就診?，F(xiàn)癥見腰部疼痛，前屈、后伸運(yùn)動受限，未伴有明顯下肢癥狀。檢查：腰椎兩側(cè)肌肉觸之緊張、僵硬，脊柱腰段未見明顯側(cè)彎。右側(cè)4、5腰椎旁及第5腰椎棘突下存在明顯壓痛。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(±)，給予一般輕揉按摩手法治療，并囑患者行X線或CT檢查。3月12日復(fù)診，患者自述癥狀未見明顯改善，并伴有明顯下肢放射性疼痛?？人詴r腰痛加劇，發(fā)病以來未解大便、小便次數(shù)減少，并感覺小便困難，不思飲食。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(+)、屈頸試驗(+)、挺腹試驗(+)，CT檢查示：L_4-5，L₅～S₁椎間盤突出(中央型)。診斷：L₄～L₅、L₅～S_．椎間盤突出。治療：①給予20％甘露醇注射250ml靜脈滴注；2％利多卡因注射液5ml地塞米松10mg+維生素B₁50mg+維生素B₁0.5mg,取雙側(cè)大腸俞、L_4-5華佗夾脊為主穴，行局部穴位注射，連用3天；并囑患者口服20％甘露醇

注射液，頻服。解大便后停服。②配合腰椎牽引，并囑患者臥床休息，佩戴腰圍。3月15日復(fù)診，腰痛減輕。腰部可稍適活動，咳嗽時未見腰痛加劇，大小便正常。停用藥物靜脈滴注及穴位注射，改為腰椎牽引配合推拿、中藥內(nèi)服的治療方法。治療20天后。腰腿未見明顯疼痛。腰部活動正常，已恢復(fù)正常工作，直腿抬高等試驗陰性，調(diào)整中藥方劑，囑患者繼續(xù)服用，并作功能鍛煉，以期鞏固療效。6個月后隨訪，1年后隨訪，自訴未有任何不適，工作、生活正常，完全治愈。

6體會

6．1其發(fā)病病因主要是腰椎椎間盤的退行性改變和外傷、勞損。由于退行性變化使腰椎椎間盤的正常生理功能低下，脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)、穩(wěn)定性下降，在此基礎(chǔ)上因外傷、勞損(尤其是積累性損傷)的影響，使椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核從其破裂口突出，壓迫到脊神經(jīng)根，受壓部位充血水腫，從而發(fā)病。6．2藥物靜脈滴注及穴位注射甘露醇的脫水作用可使局部組織充血水腫減輕，清除氧自由基，從而使神經(jīng)根微循環(huán)得以改善?？诜事洞伎汕鍧嵞c道，從而使腹壓減低，減輕對椎間盤的壓迫；地塞米松、維生素B₁、維生素B₁₂可以抗炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)，使神經(jīng)根炎癥反應(yīng)消除，促進(jìn)致痛物質(zhì)的吸收。

6．3腰椎牽引可使椎間隙增大，椎間盤內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，有利于髎核回納；擴(kuò)大椎間孔及消除小關(guān)節(jié)半脫位，從而減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫和刺激。同時可改善局部微循環(huán)，消除組織水腫。調(diào)整脊柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常的脊柱力學(xué)平衡。

6．4施用手法要因人而異，手法要輕重適宜，做到“剛?cè)岵?jì)，柔中有剛，剛中有柔”。推拿可使患部肌肉痙攣得到解除，可糾正小關(guān)節(jié)紊亂，改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，松解粘連，促進(jìn)神經(jīng)周圍水腫的消散吸收，消除局部無菌性炎癥，改善椎間盤內(nèi)外壓力，改善血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉的功能恢復(fù)，達(dá)到“通則不痛”的目的。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“氣血瘀滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！?/p>

6．5中藥治療此病，方中獨(dú)活、秦艽、烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)，散寒化結(jié)，通利腰腿；海馬、桑寄生、杜仲、牛膝為主藥，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；牛膝兼有引血下行之效，土鱉蟲、炮山甲、全蝎、蜈蚣能通經(jīng)脈之痹阻，搜絡(luò)中之風(fēng)濕；當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地、黃芪具有益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之效：諸藥成方共奏補(bǔ)腎壯腰、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)腎藥物具有調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用，能很好的改善骨關(guān)節(jié)退化；活血化瘀、通經(jīng)破血之藥物具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)障礙，減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，消除周圍組織充血腫脹，促進(jìn)軟組織病變的修復(fù)，從而對腰椎間盤突出癥有一定療效。