齊　鴻　王　鉦

摘要自的：觀察比較不同扳法與單一腰椎斜扳法治療腰椎間盤突出癥的療效，探討不同扳法的適應癥及作用機理。方法：治療組在基礎手法后，選擇不同的扳法。對照組在施基礎手法后均采用腰部斜扳法。結果：治療組：優(yōu)33例，良好12例，一般3例，差0例，優(yōu)良率93.8％。對照組：優(yōu)20例。良好17例子，一般8例，差3例，優(yōu)良率77.1％。兩組優(yōu)良率經卡方檢驗，X²=5.352，P＜0.05，說明兩組療效具有顯著性差異。結論：由于本病的病理及臨床表現較為復雜，故在運用手法治療時，應有針對性的選用不同扳法進行治療。

關鍵詞腰椎間盤突出癥按摩治療扳法選擇

按摩療法是治療腰椎間盤突出癥一種行之有效的方法，而在手法操作中，運用扳動法往往能起到決定性作用。如何更加科學的使用扳動法，是按摩醫(yī)生一直在探討的問題之一。筆者自2006年至今，根據患者臨床類型的不同進行了有針對性的手法尤其是扳動法的治療，取得了較為滿意的療效，現總結如下。

1臨床資料

1．1診斷標準(1)腰痛合并“坐骨神經痛”，放射至小腿或足，直腿抬高試驗(+)，或放射至大腿前外側或小腿前內側，股神經牽拉試驗(+)；(2)患病腰椎棘突間旁側有明顯壓痛點，同時有放射性痛至小腿或足或大腿前外側或小腿前內側；(3)伸跑(趾)或股四頭肌肌力減弱，小腿前外或后外側或前內側皮膚感覺減退，跟腱或膝腱反射減弱或消失；(4)X線照片排除腰椎其他骨陸病變。經腰椎CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出。

1．2一般資料按隨機數字表將門診腰椎間盤突出癥患者隨機分為兩組，共觀察96例患者。治療組48例，其中男30例，女18例；年齡最小20歲，最大60歲；急性病程最短2天，最長21天；單側患病者42例，雙側患病者6例；腰3～4椎間盤突出者4例，腰4～5椎間盤突出者18例，腰5～骶1椎間盤突出者15例，兩處以上突出者11例；發(fā)病節(jié)段腰椎棘突偏歪者31例；因外傷發(fā)病者26例，有慢性腰痛史者29例，因感受風寒發(fā)病者15例。對照組48例，其中男28例，女20例；年齡最小21歲，最大60歲；急性病程最短1天，最長16天；單側患病者40例，雙側患病者8例；腰3～4椎間盤突出者2例，腰4～5椎間盤突出者16例，腰5～骶1椎間盤突出者18例，兩處以上突出者12例；發(fā)病節(jié)段腰椎棘突偏歪者33例；因外傷發(fā)病者28例，有慢性腰痛史者30例，因感受風寒發(fā)病者10例。兩組病例在年齡、性別、病程長短、突出節(jié)段、棘突偏歪、病因等方面經卡方檢驗及t檢驗無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1．3納入標準(1)符合上述診斷標準的腰椎間盤突出癥急性期患者；(2)年齡在20～60歲之間；(3)本次急性發(fā)病在3周之內；(4)經腰椎CT或MRI證實為腰椎間盤突出；(5)知情并自愿參加本課題臨床觀察。

1．4排除標準(1)不符合診斷標準和納入標準者；(2)雖符合診斷標準，但有下列情況之一者：a中央型突出且伴有嚴重馬尾神經損傷表現者；b腰椎間盤突出癥術后；c合并嚴重骨贅、椎管狹窄、腰椎滑脫、骨質疏松、脊柱隱裂、骨折、腫瘤、腰椎結核、有出血性傾向者；d同時患有嚴重糖尿病、高血壓病、冠心病等其他疾病及其合并癥及妊娠者；e對治療手法恐懼、不愿意接受觀察或因患有精神病不能合作者。

2治療方法

2．1基礎手法(1)令患者俯臥，在腰部、髖部及下肢部做揉、拿法3～5遍以放松肌肉。(2)在腰1～5棘突兩側連續(xù)按壓(以痛點為主)2～3遍。臀部重點以梨狀肌走行部位做撥揉法3～5遍。下肢后側、小腿后外側以坐骨神經走行做拿揉法3～5遍。(3)按壓腎俞、大腸俞、關元俞、椎旁痛點、居髎、環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、委中、陽陵泉、承山、昆侖、涌泉各20秒。(4)令患者側臥位，點按臀部酸痛點，前臂滾揉大腿外側足少陽膽經路線，雙拇指撥揉小腿足陽明經線，以患者感覺酸脹為度。(5)令患者仰臥位，拿揉大腿前側，點按足三里、解溪、足臨泣各20秒，適當活動髖關節(jié)。

2．2扳動手法(1)腰部端提法：患者取坐位，醫(yī)生站立其后方，雙手自患者腋下穿過，環(huán)抱胸部，稍加活動腰部，使其放松，猛然將其上身提起，此時病人腰部有牽引感，并出現響聲。(2)坐姿側扳法(以右側為例)：操作患者取坐位，醫(yī)生站立其右側后方，左手拇指抵于偏歪的棘突右側，另一手經其胸前伸向對側，扳住肩部，囑其向右前方扭轉腰部至最大限度，醫(yī)生兩手同時做對抗推扳法，以腰部發(fā)出響聲為好。(3)拔伸按壓法：患者俯臥位，雙手握抓床頭，一助手雙手分別握住患者踝關節(jié)，緩緩用力拔伸牽引腰部，醫(yī)生用肘尖頂推或疊掌按壓患處，兩人協調配合，同時發(fā)力，可聽到關節(jié)復位的響聲。(4)腰部斜扳法：患者側臥位，患側在上，健側在下，患側下肢屈膝屈髖，健側下肢伸直，術者面對患者而立，一手掌按住其肩前部，另一手以肘部抵住其臀部，雙手協同用力作相反方向的緩緩推動，使其腰部被動扭轉，當旋轉到最大限度時再發(fā)力扳動，一般此時可聽到清脆的彈響聲，左、右各扳1次。

2．3具體治法治療組患者在基礎手法的基礎上，根據其病癥的不同選擇相應的扳法。如左右旋轉均致疼痛加重或腰椎間盤膨出者可選用腰部端提法，脊柱側彎明顯者可選用坐姿側扳法，若突出物較大或側隱窩狹窄者可選用拔伸按壓法。在治療過程中可依據病情靈活調整扳動方法。對照組患者在施基礎手法后均采用腰部斜扳法。兩組均每日治療1次，隔日施扳法1次，10次為l療程，扳動法在癥狀減輕后即停止使用。2個療程后對治療結果進行統(tǒng)計，3個月后對患者進行隨訪。

3療效評定方法

采用LBOS(下腰痛療效結果評分表)進行評分。分別在治療前、后由專門醫(yī)生負責對患者疼痛程度、日常功能等方面進行評定，并計算分值。最高為75分，最低為0分，分數越低表明功能障礙越明顯。66～75分為優(yōu)，55～64分為良好；30～49分為一般；0～29分為差。

3．1統(tǒng)計方法計數資料用四格表卡方檢驗。

4結果

治療組：優(yōu)33例(68.8％)，良好12例(25.0％)，一般3例(6.2％)，差0例，優(yōu)良率93.8％。對照組：優(yōu)20例(41.7％)，良好17例(35.4％)，一般8例(16.7％)，差3例(6.2％)，優(yōu)良率771％。兩組患者的優(yōu)良率經卡方檢驗，X²=5.352，P＜0.05，說明兩組療效具有顯著性差異，治療組優(yōu)良率高于對照組。治療組3個月后隨訪，優(yōu)30例(62.5％)，良好13例(27.1％)，一般5例(10.4％)，差0例，優(yōu)良率89.6％。

其優(yōu)良率仍優(yōu)于對照組，說明治療組復發(fā)率低。

4討論

扳動法的治療目的主要是糾正脊柱側彎棘突偏歪，使錯位小關節(jié)得以恢復，改變突出物與神經根之間的關系，給神經的恢復提供一個寬松的環(huán)境。需要注意的是，扳動法的使用，不能以糾正棘突偏歪為目的，而應以減輕對神經根的卡壓為原則。改變突出物與神經根的相對關系以解除對神經根的壓迫是治療本病的關鍵。從病理上來看，雖然都是突出的髓核組織對神經根造成卡壓，但因突出物與神經根所處的位置不同，導致所產生的臨床癥狀各不相同。有的側彎凸向患側，有的凸向健側；有的生理曲度變直或反弓，有的曲度增大；有的站立時癥狀加重，有的坐下后疼痛明顯。所以僅靠單一扳法很難取得滿意的效果，這就需要醫(yī)者在治療中要根據病人的不同情況揣摩其發(fā)病機理、致痛原因及突出物與神經根的位置關系等，然后才能靈活施術，運用各種手法促使突出物與神經根的相對位置發(fā)生改變，讓失衡的脊椎在不平衡中求得新的平衡，從而取得滿意效果。文中治療組所用到的三種扳法，因其操作方法各不相同，故適用于腰椎間盤突出癥不同的情況，其療效亦優(yōu)于單一腰部斜扳法。不同病癥的患者所用的扳法不同，同一患者的不同病程階段也可用到同一扳法，總之是辨證施扳，因癥而異。

扳動法能否發(fā)揮較好的作用，主要取決于三個方面：一是角度，以坐位旋轉復位法來說，需要扳動的腰椎越靠下，病人腰前屈的角度也就越大，這樣可使所扳動的腰椎后關節(jié)處于最大的牽張狀態(tài)，旋轉扳動可有效調整椎間關節(jié)的位置，擴大椎間孔；二是力量，力量的使用要根據施術對象的年齡、體質、局部肌肉的緊張狀況而定，過小的力量起不到作用，過大的力量又會造成新的損傷；三是協調性，協調性是手法成功的關鍵，強調醫(yī)生雙手用力要協調，與助手及病人的配合要協調，在實施牽引按壓法時需要的。就是王方配合，使所發(fā)之力集中到所要扳動的部位。實施扳動手法需要注意以下幾個問題：(1)扳動前須拍攝X線片排除禁忌癥；(2)棘突偏歪與癥狀一致者可實施扳動手法。棘突偏歪與癥狀不一致者不宜扳動；(3)有癥狀而無棘突偏歪時可扳相應腰椎，而無癥狀的棘突偏歪宜不扳動；(4)要試探病人左右轉腰時癥狀減輕的方向，而后才能進行有針對性的扳動，有時扳動的方向可能與棘突偏歪的方向相同。若扳動后癥狀得到緩解，則應以穩(wěn)定脊柱為原則，不宜再施扳法，以免病情發(fā)生反復；(5)病人恐懼不配合者不宜實施扳動手法；(6)扳動后應及時臥床休息，減少活動。

綜上所述，由于腰椎間盤突出癥的病理及臨床表現較為復雜，故在運用手法治療時，切不可簡單機械，而應選用不同的扳法有針對性地進行治療，才能取得滿意的療效。