趙傳喜　吳　淮　吳少鵬　劉　欣　許學(xué)猛　周厚明

摘要目的：探討討運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合骨盆牽引及墊枕療法治療穩(wěn)定性胸腰椎壓縮性骨折效果，為保守治療胸腰椎壓縮骨折提供合理的臨床治療依據(jù)。方法：運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法功能鍛煉。聯(lián)合骨盆牽引、骨折處墊枕療法治療32例單純胸腰椎壓縮性骨折患者，觀察療效及治療前后椎體高度的對(duì)比。結(jié)果：治療10周后，32例中顯效18例、有效13例、無(wú)效1例，總有效率為96.9％。治療半年后前后骨折椎體前緣高度的比較，P＜0.01，骨折椎體高度恢復(fù)非常顯著。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合骨盆牽引及墊枕療法治療穩(wěn)定性胸腰椎壓縮性骨折，效果顯著，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，易操作，可以在臨床普遍推廣。

關(guān)鍵詞胸腰椎壓縮性骨折運(yùn)動(dòng)療法骨盆牽引墊枕療法

胸腰椎壓縮性骨折是臨床常見病之一，約50％發(fā)生在胸12～腰2水平，大部分未波及后柱的胸腰椎壓縮性骨折無(wú)明顯椎管占位及神經(jīng)癥狀，此類患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療往往能取得良好的臨床效果。我院骨科在近年來(lái)運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合骨盆牽引、墊枕療法治療胸腰椎壓縮性骨折，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

32例患者來(lái)源于2006年8月份至2007年12月份廣東省第二中醫(yī)院骨科收治的住院病人。其中男19例，女13例；年齡在31～75歲之間，平均年齡51.3歲；其中高處跌落損傷12例，跌倒損傷15例，動(dòng)作不慎扭傷5例；病程最短1小時(shí)，最長(zhǎng)5.5天，平均13.8小時(shí)；其中胸11椎體壓縮性骨折5例，胸12椎體壓縮性骨折12例，腰1椎體壓縮性骨折9例，胸12、腰1椎體壓縮性骨折2例，腰3椎體壓縮性骨折2例，胸6椎體壓縮性骨折1例，胸9椎體壓縮性骨折l例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腰椎壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均攝X線片和病椎CT掃描，診斷明確，無(wú)下肢麻木及大小便失禁，椎體壓縮小于1/2，椎體后壁完整，脊柱附件無(wú)骨折，無(wú)神經(jīng)損傷者的穩(wěn)定性壓縮性骨折病人；排除病理性骨折，排除肺心病，身體虛弱等，不適合長(zhǎng)期牽引或臥床的患者。

2治療方案

2．1運(yùn)動(dòng)療法首先幫助患者完成，扶助翻身、翻身動(dòng)作，牽引2周后行運(yùn)動(dòng)療法鍛煉，鍛煉方法分4個(gè)步驟：①俯臥位，雙手置于背后，下肢伸直，收縮腰背伸肌，使頭胸離床，然后放松反復(fù)進(jìn)行；②俯臥位，雙手置于背后，頭胸不動(dòng)，下肢伸直，使下肢及臀部離床，然后放松，反復(fù)進(jìn)行；③仰臥位，頭部、雙肘、雙足跟著地，腰背部充分上挺離床，然后放松仰臥，反復(fù)進(jìn)行；④仰臥位，雙手枕于腦后，仰臥起坐，然后放松仰臥，反復(fù)進(jìn)行。4個(gè)步驟依次進(jìn)行，每次0.5h，2次／d，半年后恢復(fù)日常生理活動(dòng)。

2．2骨盆牽引行持續(xù)床邊骨盆水平牽引，重量為體重的1/5～1/3,根據(jù)患者耐受性逐漸加重，牽引治療期間避免坐起身，可左右側(cè)臥，每日牽引時(shí)間在8h以上。2周后指導(dǎo)功能鍛煉，4周解除牽引，臥床功能鍛煉。

2．3墊枕療法采用脫脂棉及棉紗布制成長(zhǎng)15em，塔形墊頂部寬為4cm大小的方枕，厚度為1cm～6cm不同規(guī)格；患者取仰臥位，平臥硬板床上，將方枕墊于骨折的椎體上，墊枕高度逐步達(dá)到4cm～6cm，每天墊枕8h以上。

2．4經(jīng)過(guò)3～4周治療，患者在床上可作左右轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)。在治療后8～10周才能下床活動(dòng)。下地前須參閱X線片，若出現(xiàn)以下情況可考慮下地：①椎體間隙變窄且相互融合；②椎前出現(xiàn)連續(xù)的骨痂連接上下健椎。下地后要保持挺胸姿勢(shì)，繼續(xù)墊枕半年以上才能保證功能的恢復(fù)，避免過(guò)早的胸腰部負(fù)重。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》(1997年第三輯)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)內(nèi)容制定的如下療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀體征基本消失，僅僅在勞累或天氣變化時(shí)有輕度癥狀，功能恢復(fù)，不影響日常生活與工作；X線片顯示壓縮椎體高度恢復(fù)或恢復(fù)大于90％；有效：相關(guān)癥狀體征有所改善，X線片顯示壓縮椎體高度恢復(fù)或恢復(fù)大于70％；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)變化或反而加重，X線片顯示壓縮椎體高度未恢復(fù)或加重。所有患者在治療后10周進(jìn)行療效評(píng)定。

4結(jié)果

所有患者于治療10周后進(jìn)行療效評(píng)定，半年后復(fù)查X光片，觀察治療前后骨折椎體前緣高度的變化。結(jié)果32例中顯效18例、有效13例、無(wú)效1例，總有效率為96.9％。治療前后骨折椎體前緣高度的比較：經(jīng)SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)，治療前為(16.5±2.7)mm；治療后為(26.2±2.3)mm，P＜0.01，差異非常顯著。其中無(wú)效的1例為患者依從性較差，提前坐起下床所致。

5討論

胸腰椎壓縮性骨折是臨床常見病之一，治療不當(dāng)常遺留不同程度的腰腿痛、神經(jīng)根損害及運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的日常生活及工作能力。對(duì)于單純的胸腰椎壓縮性骨折，本病大約70％～80％患者為高處墜落傷，另外可由骨質(zhì)疏松等諸多原因引起。由于腰椎生理前凸存在，對(duì)人體適應(yīng)行、坐、臥3種姿勢(shì)甚為重要，對(duì)單純胸腰段脊柱壓縮骨折的治療，應(yīng)盡量使受傷椎體前緣高度恢復(fù)正常，糾正后凸畸形，恢復(fù)負(fù)重功能，避免創(chuàng)傷性脊柱炎等并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。按照現(xiàn)代脊柱力學(xué)理論，椎體壓縮骨折后，破壞了三維的結(jié)構(gòu)，影響脊柱的整體穩(wěn)定性及負(fù)重能力，大多數(shù)I～Ⅱ度胸腰椎壓縮的患者，椎體后壁完整，脊柱附件無(wú)骨折，無(wú)神經(jīng)損傷者的穩(wěn)定性壓縮性骨折病人現(xiàn)在仍主要選擇保守治療。目前保守治療方法較多，主要有中藥內(nèi)服、外治活血健骨，手法整復(fù)，牽引復(fù)位，墊枕療法等。作者采取運(yùn)動(dòng)療法分階段進(jìn)行有效的功能鍛煉，配合骨盆牽引治療和腰部墊枕療法治療新鮮的單純胸腰段脊柱壓縮骨折，取得良好的治療效果。

骨盆牽引通過(guò)前、后縱韌帶、椎間盤的縱向拉力是壓縮的椎體復(fù)位，使錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)復(fù)位。結(jié)合合理的功能鍛煉，通過(guò)間歇性的主動(dòng)的腰背部背伸運(yùn)動(dòng)使腰背肌力和前縱韌帶張力不斷加強(qiáng)，也有效的預(yù)防了椎體骨質(zhì)疏松的發(fā)生，使復(fù)位后的椎體高度得以保持，加上病人在下床后的時(shí)間內(nèi)避免彎腰活動(dòng)，使復(fù)位的椎體高度不再丟失。從而消除后遺癥或更加減少了后遺癥的發(fā)生。

脊柱肌力增強(qiáng)訓(xùn)練是運(yùn)動(dòng)療法的重要內(nèi)容之一，它主要包括腰背肌訓(xùn)練與腹肌訓(xùn)練兩部分。但對(duì)于肌力訓(xùn)練的方法，既往的傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)脊柱伸肌的練習(xí)，后又有人強(qiáng)調(diào)脊柱屈肌的練習(xí)。臨床傳統(tǒng)上多采用背伸肌的肌力訓(xùn)練來(lái)治療胸腰椎壓縮骨折，但有少數(shù)學(xué)者卻認(rèn)為：疼痛使椎旁肌緊張，持續(xù)緊張則加劇疼痛，主張對(duì)脊柱旁的肌肉應(yīng)進(jìn)行松弛訓(xùn)練而非肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。對(duì)于I～Ⅱ度胸腰椎壓縮的患者，設(shè)計(jì)鍛煉方案。通過(guò)腰背肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，增加脊柱周圍力量，起到穩(wěn)定脊柱的作用，又能增加前縱韌帶及椎間盤前部纖維環(huán)的張力，促使壓縮的椎體前緣逐漸張開，復(fù)位正常高度。通過(guò)腰背肌收縮鍛煉的肌肉夾

板作用，通過(guò)肌肉爆發(fā)力、耐力等方面的提高，增加脊椎穩(wěn)定，又可改善局部血運(yùn)，減少組織纖維化或粘連，防止骨質(zhì)疏松、腰背肌廢用性萎縮和后遺慢性腰背疼痛。在腹部因?yàn)楦辜∨c橫膈及盆底肌一起在脊柱前方形成一個(gè)密閉的腹腔，腹肌的張力維持一定的腹腔內(nèi)壓，腹肌收縮使腹腔內(nèi)壓升高，腹腔可與脊柱共同承受對(duì)脊柱的壓力，從而明顯減輕脊柱伸肌負(fù)荷，對(duì)脊柱起到保護(hù)作用。腹肌無(wú)力可使生理前凸增加，骨盆傾斜造成下腰椎不穩(wěn)，腹肌在保持脊柱的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)方面起著特殊的作用，所以增強(qiáng)腹肌不可忽視。同時(shí)進(jìn)行腹背肌肌力訓(xùn)練和腹部肌肉訓(xùn)練。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，為了避免腹背肌鍛煉增加脊柱負(fù)荷引起疼痛，可以注意以下動(dòng)作：腹肌鍛煉時(shí)仰臥屈膝、屈髖姿勢(shì)下抬起頭及肩部或仰臥位腰下墊高的姿勢(shì)時(shí)抬起頭及肩部至水平位；背肌鍛煉時(shí)在俯臥位腹下墊高姿勢(shì)時(shí)抬起頭及肩部至水平位，因?yàn)榕c傳統(tǒng)的以仰臥起坐鍛煉腹部肌肉和“搭橋”鍛煉背肌相比對(duì)脊柱的負(fù)荷明顯減小，脊柱上的應(yīng)力分布也比較均勻。

墊枕法早在元代的《回回藥方》中就有敘述，該書除介紹了“攀門拽伸”的過(guò)伸牽拉復(fù)位法外，還主張復(fù)位“令病人仰臥，以一硬枕放脊梁下”治療。清代名著《醫(yī)宗金鑒》對(duì)墊枕的用法做了進(jìn)步的論述“但宜仰睡不可俯臥側(cè)眠腰下一墊枕之，勿令左右移動(dòng)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到墊枕是通過(guò)人體保持穩(wěn)定的幾何形態(tài)，使前縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)產(chǎn)生被動(dòng)的牽張應(yīng)力，使壓縮椎體有一個(gè)持續(xù)的復(fù)位狀態(tài)。墊枕治療胸腰椎壓縮性骨折的有效方法，但是在臨床實(shí)踐中時(shí)?？梢钥吹綄?duì)于墊枕的應(yīng)用大多還是憑借經(jīng)驗(yàn)或盲目的采取應(yīng)對(duì)措施。在不同墊枕高度、寬度、放置位置以及墊枕的軟硬程度等因素下，脊柱的受力程度以及墊枕對(duì)恢復(fù)胸腰椎的正常高度和曲度均有一定影響。有人認(rèn)為脊拄粉碎性骨折和壓縮性骨折大于1/2以上的骨折，僅將脊柱抬高4cm即可達(dá)到滿意復(fù)位，若壓縮性有1/3或1/4脊柱上升必須達(dá)到4cm以上，但不宜高過(guò)6cm。實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為(4I當(dāng)墊枕寬度為一個(gè)椎體寬度(約3～4cm)并施加水平牽引力時(shí)，病椎及其他各椎體前緣應(yīng)力最大，這為胸腰椎壓縮性骨折的過(guò)伸復(fù)位及水平牽引提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。當(dāng)病椎椎體上下小關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，治療時(shí)墊枕當(dāng)以個(gè)椎體為宜；若病椎椎體上下小關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，不宜施加水平牽引力；若機(jī)體合并兩個(gè)以上穩(wěn)定性胸腰椎壓縮性骨折時(shí)，宜選擇其中一個(gè)病椎墊一個(gè)椎體寬度的墊枕而同時(shí)施加水平牽引力。胸腰椎壓縮性骨折患者多伴有腹膜后血腫，刺激出現(xiàn)腸麻痹，在應(yīng)用止血藥的同時(shí)應(yīng)注意觀察患者的病情變化，不可一味的盲目應(yīng)用墊枕，要防止局部再出血，待病情穩(wěn)定后再行墊枕為好。再者，墊枕的應(yīng)用應(yīng)遵循由低到高的原則，有些腹膜后血腫嚴(yán)重的患者不能開始即用高墊枕，避免局部再出血或患者不能耐受；當(dāng)然，脊柱骨折壓縮較輕，腹膜后腫不明顯者開始即可用高墊枕，以期得到滿意的骨折復(fù)位效果。

運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合骨盆牽引及墊枕療法治療胸腰椎壓縮性骨折，方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、療效確切。全身支持療法及并發(fā)癥的防治也是綜合康復(fù)療法治療胸腰椎壓縮性骨折的重要措施。該療法僅適用于屈曲型單純性胸腰椎壓縮性骨折。對(duì)于脊椎的暴烈性骨折，脊髓神經(jīng)受壓合并下肢癱瘓的患者應(yīng)盡快手術(shù)及其它方法治療。